【摘要】目的通過探討食管癌術后并發癥的發生機制，以指導圍手術期處理、減少術后并發癥的發生。方法通過對我科2005——2012年間317例食管癌手術的回顧性分析，統計各類術后并發癥的發生率。結果317例患者死亡率0.95%（3/371），并發癥發生74例/次，其中較常見的并發癥為：肺部感染或肺不張、心律失常、吻合口瘺以及吻合口狹窄、返酸、乳糜胸等。
【關鍵詞】食管癌；術后并發癥；外科治療
隨著近年來食管癌早期檢出率的增加及手術方式的改進，食管癌的治療效果已有明顯提高，術后并發癥的發生率及致死率有所下降，但因食管手術復雜、手術耗時較長且胸部手術對呼吸、循環系統存在不同程度的影響，致使食管癌術后并發癥的發生率仍居高不下，嚴重制約了食管外科的發展。通過對我科2005——2012年間317例食管癌手術的回顧性分析顯示：心律失常、肺不張及肺部感染、術后吻合口瘺等仍是食管癌術后最常見的嚴重并發癥。
1資料與方法
1.1臨床資料全組共317例，男203例，女114例；年齡38-74歲。術前皆經食管鏡及病理學檢查確診，其中鱗癌303例，腺癌13例，腺鱗癌1例，上段食管癌40例，中下段食管癌277例；臨床TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ-Ⅲ期241例，ⅣA20例。術前合并心臟病31例，高血壓病49例，糖尿病38例，慢性阻塞性肺病22例，合并兩種及以上重要器官基礎疾病26例。
1.2手術方法根據病變具體位置而定，如上段食管癌采用經右胸食管癌切除頸部吻合，中下段食管癌采用左開胸食管癌切除頸部吻合或胸內吻合，食管下段癌侵及賁門的行胸腹聯合食管癌切除胸內吻合，部分Ⅲ-Ⅳ期病人加行改良式頸淋巴結清掃術。
2結果
2.1術后并發癥發生情況317例患者死亡3例（3/371），術后發生并發癥74例/次，較嚴重的并發癥依次為肺部感染或肺不張、心律失常、吻合口瘺、術后胸腔出血、乳糜胸等。
2.2術后并發癥危險因素分析通過對本組資料的分析發現：高齡、合并重要器官疾病特別是心肺功能不全、吸煙與食管癌術后并發癥密切相關。
3討論
食管癌多見于中老年患者，且多合并冠心病、慢性阻塞性肺病及糖尿病等基礎疾病，準確篩選食管癌手術的高危人群及高危因素對減少術后并發癥及死亡率非常重要，而對于術后出現的嚴重并發癥如何處理尤為重要。
3.1吻合口瘺吻合口瘺是食管癌術后常見且嚴重的并發癥，多因營養不良、局部感染及吻合不佳引起。頸部吻合口瘺多不至對患者的生命造成威脅，一旦確定頸部吻合口瘺，應及時拆除縫線充分引流、加強營養特別是腸內營養，一般可在兩周左右愈合；而胸內吻合口瘺則極為兇險，有報道其死亡率可高達50%以上。胸內吻合口瘺再次手術治療可行瘺修補術或吻合口切除術，但只局限于患者全身情況良好、能耐受再次開胸的早期吻合口瘺，即便如此，行手術治療的成功機會仍較小，往往于手術后吻合口瘺再次出現。處理胸內吻合口瘺的關鍵在于控制膿胸及營養支持。①控制膿胸：消化道的細菌是膿胸的主要感染源，可經鼻胃管或胃造口持續引流消化液；并與膿腔的高位放置引流管持續沖洗膿腔，保持引流管通暢，促進肺膨脹以期封閉瘺口及膿腔；根據膿液培養合理選用抗生素。②一旦確定吻合口瘺應立即禁食，盡可能早期給予腸內營養，因腸內營養更符合生理，且可減輕腸粘膜的損傷，防止腸道菌群移位而加重感染，適當給予新鮮全血及血漿制品。總之，處理吻合口瘺的重點在于預防，如術前糾正營養不良及貧血狀態，術中保證無張力吻合，保護術野避免感染，保持吻合口旁的引流通暢；術后如發現持續高熱、吻合口旁有膿性分泌物時應及時行消化道造影以排除吻合口瘺。
3.2心律失常術后心律失常是胸外科手術后常見的并發癥，常見的誘發因素：①部分患者術前即存在心律失常；②手術創傷本身可造成病人的應激狀態、腎素-血管緊張素系統亢進，術后心動過速常見；術中常引起電解質、酸堿平衡失調；術中麻醉劑、血管活性藥物的使用所致的心律失常可能延伸至手術后；③術后各種常見的因素導致的低心排，致使冠脈供血不足；術后酸堿平衡紊亂；術后常用的利尿劑、血管活性藥物皆可導致心律失常。術后心律失常的處理取決于心律失常對血流動力學的影響，可根據心律失常的類型給予西地蘭、利多卡因及胺碘酮等處理。如發現心律失常應及時找出誘因，必要時查血氣分析、電解質檢測、心肌酶及超聲心動圖、血流動力學等。
3.3呼吸功能不全呼吸功能不全包括肺通氣、換氣障礙及肺實質損傷。①通氣功能障礙：除部分患者術前即有慢阻肺外，術后的創傷、疼痛可造成通氣不良；肥胖的患者呼吸肌較薄弱且呼吸阻力相對較大，呼吸道分泌物及誤吸可造成呼吸道梗阻；②肺換氣障礙：系統性淋巴結清掃后可部分的影響肺淋巴回流；術中、術后大量補液可導致肺微循環靜水壓增高、肺毛細血管通透性增加而導致肺間質水腫；心功能不全可導致肺水腫；③肺損傷：多由肺部感染、呼吸機使用不當造成。上述因素互相作用，可引起肺小葉不張、肺滲出性實變，造成低氧血癥、二氧化碳蓄積。因此，術前應注意對患者呼吸道的準備，特別是吸煙者，術前最好戒煙兩周以上，并根據情況給予呼吸功能鍛煉、霧化吸入、吸氧及適當強心利尿，必要時術前可給予抗生素；術中給予良好的麻醉，及時清理呼吸道分泌物，避免誤吸；術后嚴格控制補液量及補液速度，量入為出，對有心功能不全的患者補液速度不宜超過200ml/小時；合理應用呼吸機，避免高潮氣量造成的氣壓傷；術后鼓勵患者主動咳嗽，避免痰液聚集、預防肺不張，必要時可行纖維支氣管鏡吸痰。
3.4乳糜胸除腫瘤侵犯胸導管外，乳糜胸一般較少見，但乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質及淋巴液，乳糜液的大量丟失可迅速引起患者脫水、營養障礙及水電解質紊亂。術后如發現胸腔引流液中有大量乳糜樣引流物時，應警惕乳糜胸的發生，可查胸液乳糜定性實驗，最簡便的鑒別方法是讓患者進食奶油制品，如胸液明顯增加則支持乳糜胸。一旦確診為乳糜胸，應立即禁食，給予補液及營養支持，應用生長抑素及口服中鏈甘油三酯可減少乳糜液量。如乳糜液每日在1500ml以上或每日400ml以上持續兩周者，應手術治療。乳糜胸的重點仍是預防，術畢應仔細檢查食管床，必要時可于下胸段預防性結扎胸導管，清掃淋巴結時對于較粗大的淋巴管應予結扎。另外術前晚進食高脂流食可使術中胸導管充盈，利于辨認。
綜上所述，吻合口瘺、心律失常、呼吸功能不全及乳糜瘺等仍是食管癌術后常見且嚴重的并發癥，治療的重點在于術前、術中預防及術后早期發現；其他如術后出血、胸胃綜合征、術后返流雖較常見，但臨床處理并不復雜。因此，通過對食管癌術后并發癥的評估與分析，可為食管癌的圍手術期處理提供臨床指導。
參考文獻
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