【摘 要】腎移植作為終末期腎病的常規治療手段已得到公認，全世界每年完成數量達上萬例，隨著手術技巧的日益成熟，手術并發癥發生率已大大下降，特別與其它器官移植如肝移植、胰腺移植相比。但是，對管理腎移植術后患者的醫務人員來說，盡早發現、準確診斷和及時治療手術并發癥是一個十分重要的任務。對并發癥診斷和治療的耽擱可能導致移植腎丟失甚至患者死亡。大多數手術并發癥涉及到切口和三個吻合口，如切口感染、腎動脈或腎靜脈血栓形成、尿漏、輸尿管狹窄等。這些并發癥需通過手術或放射介入方式合理解決。
【關鍵詞】腎移植；腎動脈血栓形成；腎靜脈血栓形成；輸尿管梗阻
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）07-0281-02
1 引言
隨著手術技巧的日益完善，腎移植術后手術并發癥的發生率已顯著下降。與肝移植和胰腺移植相比，因技術問題而導致并發癥的比例相當低。近年來，手術并發癥發生率下降的同時，隨著新型免疫抑制劑的出現，排異的發生率也在減少。多中心的數據顯示，移植后1年內發生急性排異的比例低于20%,因急性排異而導致移植腎失功的比例低于1％[1]，因慢性排異導致移植腎失功的比例也在下降[2]。因此，某種意義上講，手術并發癥仍然是一個導致移植腎失功的重要原因。
外科手術并發癥的首發癥狀可能與非外科問題如排異或藥物毒性十分相似，但我們必須加以鑒別。盡管手術并發癥有時不影響腎功能，但它們仍然可能造成移植受者患病，甚至導致死亡。鑒于上述原因，讓所有與腎移植術后受者相關人員意識到移植后可能發生潛在的手術并發癥是十分重要的，可以迅速加以診斷和治療。
2 手術并發癥
與其它器官移植如胰腺移植、肝移植相比，腎移植術后手術并發癥的發生率較低,很多中心報道其發生率為5%～10%[3]。對術后并發癥的監測是十分關鍵的，早期診斷和及時干預手術并發癥可以顯著減少對移植腎功能和受者的不利影響。下文將就腎移植術后的常見手術并發癥進行詳細討論。
2.1 出血
腎移植術后出血不常見，出血往往來至移植腎腎門處未結扎的小血管或斷裂的腹膜后小血管，危險因素包括肥胖、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物。紅細胞比容的下降、低血壓、心動過速和下腹部疼痛提示可能發生出血，引流管引流量也是判斷有無出血的有力依據。出血量少不需要手術探查，因為很多出血往往會自行停止。然而，需持續輸血、血液動力學不穩定、血腫壓迫移植腎都是再次手術探查的指針。出血的診斷往往基于臨床表現和血紅蛋白變化，當懷疑血腫壓迫移植腎時，超聲和CT等影響學檢查有一定價值。再次手術探查時，往往很難能找到出血的血管，只是清除血腫。
2.2 血管并發癥
血管并發癥可涉及供腎血管（腎動脈血栓形成，腎靜脈血栓形成），受體血管（髂動脈血栓形成，假性動脈瘤形成，深靜脈血栓形成）或兩者[4]。血管并發癥輕重取決于涉及的血管，嚴重時能導致移植腎的丟失甚至下肢癱瘓。
2.2.1 腎動脈血栓形成
腎動脈血栓形成往往發生于移植后不久，罕見，發生率小于1%，然而，這是一個致命的并發癥，往往導致移植腎丟失。通常情況下，它由技術問題導致，如血管內膜剝離，血管彎折和扭曲。危險因素包括低血壓、多支腎動脈和不明的血管瓣、超急性排斥發應、無應答急性排斥反應和高凝狀態。腎動脈血栓形成后表現為尿量迅速減少，結合超聲檢查很容易診斷。一旦發現必須馬上取栓，移植腎沒有側支血管，而且熱缺血耐受性很差，因此，大多數情況下移植腎不能被挽救需手術切除。
有時，節段性腎動脈血栓形成或多支腎動脈吻合后其中某支血栓形成，導致節段性腎梗死，可能無癥狀而未發現，可能導致腎功能不全、血壓升高，也可能導致輸尿管缺血而致輸尿管并發癥。
遲發性腎動脈血栓形成也有發生，但比較少見，最常見的危險因素是程度較重的腎動脈狹窄。腎動脈進行血管造影或血管成形術等操作也會導致腎動脈血栓形成。
2.2.2 腎動脈狹窄
腎動脈狹窄，作為一個較遲的并發癥，發生率遠遠高于腎動脈血栓形成。狹窄往往位于吻合口，危險因素包括受體動脈粥樣硬化、不恰當的吻合技術和供體血管創傷。據報道，腎動脈狹窄的發生率為1%～10％[5]，大多數發生于移植后前幾年，患者可表現為難以控制的高血壓、移植腎功能不全和周圍水腫。超聲檢查對其有較高的敏感性（87.5%）和特異性(100%)，磁共振血管造影或CT血管造影可確診。如果臨床醫生根據影像學檢查高度懷疑腎動脈狹窄，可行血管成形術，分別測量狹窄兩側血壓，如兩側脈壓差大于20mmHg則認為有顯著差異。
目前的一線治療是應用介入技術行血管成形術，視具體情況決定是否放置支架。文獻報道其成功率在80%左右[6]，如吻合口狹窄和較長的狹窄，則血管成形術治療效果不佳，而且容易發生并發癥。血管成形術潛在的并發癥有血管破裂和血管內血栓形成，能導致移植腎丟失。
介入手術不成功可考慮行手術治療，具體手術方式包括血管重建、修補血管成形術、外科旁路等。手術治療的成功率較高，但由于移植腎周圍廣泛粘連使手術難度較大。手術導致移植腎丟失的潛在風險大約在5%～10%。
2.2.3受體血管并發癥
涉及到受體血管的并發癥顯然發生較少，一旦發生，后果也是嚴重的。術后早期發生的髂動脈血栓形成可能對移植腎和肢體造成損害。術后晚期發生的假性動脈瘤和動靜脈瘺可能導致大出血。常見發病誘因包括周圍血管疾病、深部感染和胰島素依賴的糖尿病。髂動脈血栓形成會導致下肢缺血，一般發生于術后早期，有時甚至在術中就發生。最直接的原因是血管夾損傷了動脈。在手術結束時，應常規對下肢進行檢查，如有發現下肢缺血，應立即進行手術取栓，挽救下肢，防止產生后遺癥。
2.2.4 腎靜脈血栓形成
并發腎靜脈血栓形成，與腎動脈血栓形成一樣，往往導致移植腎丟失。病因包括靜脈成角或扭曲、血腫或淋巴囊腫壓迫、吻合口狹窄、潛在的深靜脈血栓的延長和高凝狀態。大多數發生于術后早期，一般發生于術后10天之內。病人表現為移植腎腫脹和血尿，尿量減少、蛋白尿和血肌酐升高也較常見。最好的診斷方法也是超聲檢查。一旦診斷，必須馬上取栓，但是挽救移植腎的希望不大，1小時以內取栓有可能成功挽救移植腎，很多患者因此而切除了移植腎。盡管挽救移植腎的可能性較小，但發現血栓形成后應立即行探查手術，否則移植腎會越來越腫脹，最后破裂。
2.2.5 靜脈栓塞
術后受體深靜脈血栓和肺栓塞的發生率并不低，深靜脈血栓的發生率接近5%，肺栓塞的發生率為1%。據報道發生靜脈栓塞有兩個高峰，第一個高峰在術后早期（可能與手術相關），第二個高峰在術后4周左右（可能與血細胞比容升高相關）[7]。危險因素包括受體年齡大于40歲、糖尿病、纖溶障礙和深靜脈血栓病史。對于存在這些危險因素的患者，建議使用小劑量肝素。
2.2.6 動脈瘤和動靜脈瘺
其它的血管并發癥還有動脈瘤和動靜脈瘺。術后動脈瘤的發生率低于1%[8],大多是假性動脈瘤，往往由吻合口處動脈部分破裂所造成，常見病因包括動脈粥樣硬化、動脈炎、Marfan綜合癥和創傷。有些動脈瘤與局部感染相關，胰腺移植后比較常見。患者可能無癥狀，在行常規超聲檢查時發現。動脈瘤破裂時，患者表現為低血壓和腹痛。超聲對診斷動脈瘤很有價值，但最終需行血管造影確診。動脈瘤大于2cm和存在破裂可能是主要手術指針。患者動脈瘤發生破裂時需行手術修補，手術方式取決于是否存在感染和出血程度。如有存在感染或發生大出血，挽救移植腎的希望不大，最佳選擇就是切除移植腎，同時用自體靜脈修補破裂的血管。如未發生感染和大出血，修補動脈瘤后有可能挽救移植腎。
動靜脈瘺可能發生于腎穿刺活檢后，能容易被超聲檢查發現。無癥狀的動靜脈瘺可簡單的觀察，因為大多數動靜脈瘺會自愈。造成顯著出血的動靜脈瘺可行選擇性動脈插管栓塞。
2.3泌尿系并發癥
通常泌尿系并發癥如尿漏和梗阻發生的概率為2%～10%[9]，往往由移植腎輸尿管缺血所造成。很少發生威脅生命的泌尿系并發癥造成移植腎功能喪失。
2.3.1 尿漏
尿漏多數發生于術后早期，文獻報道其發生率為1.1%～5.6%[10],尿漏處往往位于輸尿管膀胱吻合口。除了輸尿管缺血，其它病因包括輸尿管太短造成張力太大和輸尿管直接損害（一般在取腎過程中）。一般發生于移植后前五周內，患者可表現為發熱、疼痛、移植腎區腫脹、血肌酐升高、尿量減少和皮膚泌尿。術后較早發生的尿漏、大量尿漏或經保守治療后無效需再次手術行輸尿管再植術。大多數尿漏可通過引流管或支架引流滲漏的尿液解決[11]。
2.3.2 輸尿管梗阻
梗阻發生可早可晚，早期梗阻可能由水腫、血凝塊、血腫和輸尿管扭曲造成。晚期梗阻主要由輸尿管缺血導致纖維化所造成。臨床可表現為血肌酐升高，但必須除外其它手術或非手術原因導致的血肌酐升高。超聲檢查和磁共振水成像都是診斷輸尿管梗阻的較好方法。利尿腎圖在不明顯的梗阻中較有用，經皮腎造瘺是比較專業的檢查。最初的經皮穿刺擴張后置入內支架或外支架被證明是治療梗阻的有效方法[12]。如果上述治療失敗，須進行手術干預。遠端的梗阻可行移植腎輸尿管膀胱再植術，如果狹窄的位置較高或狹窄段較長，可行移植腎輸尿管自體輸尿管再植術。
2.4淋巴囊腫
淋巴囊腫的發生率在0.6%～18%[13]，在分離髂血管時仔細結扎血管周圍淋巴管有助于減少淋巴囊腫的發生。淋巴囊腫往往在術后2周之后發生，患者癥狀與囊腫大小和壓迫周圍組織（輸尿管、髂血管）相關。超聲檢查發現移植腎周積液，但要與其它并發癥如尿漏、血腫和膿腫等鑒別，須穿刺抽液化驗。從外觀可立即區分出血腫和膿腫，測定積液中肌酐濃度可以與尿漏相鑒別。
很多淋巴囊腫患者無主觀癥狀，它們往往小于3cm，且經長時間積聚而成，不須加以干預。患者有癥狀的淋巴囊腫須引流，可通過手術或經皮穿刺來進行。標準的手術治療可通過腹腔鏡或開放手術在腹膜上開窗把積液引流到腹膜腔通過腹膜吸收[14]。另一種方法就是經皮穿刺置入一根引流管引流積液，可注入硬化劑[15]，但這一方法囊腫容易復發，且可能造成感染。綜上所述，可先經皮穿刺置入引流管引流積液，再通過引流管注入硬化劑，如果淋巴囊腫持續存在或復發，再考慮行腹腔鏡或開放手術腹膜開窗引流。
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