【摘要】 消化道腫瘤病人在術后往往會出現嚴重的消化道瘺，而治愈此病的關鍵就是進行腸內營養支持，特別是針對晚期胃腸道腫瘤病人，腸內營養支持是治療營養不良的重要途徑。伴有不同程度的營養不良，是胃腸道腫瘤病人的顯著特征。提倡對術后胃腸道腫瘤病人提供營養支持，對于病人的術后康復起到了積極的促進作用。其關鍵環節是分析晚期胃腸道腫瘤病人的具體情況，采用各種內窺鏡，建立腸內營養的支持通道。
【關鍵詞】 腸內營養；腫瘤；胃腸道；療效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.060 文章編號：1004-7484（2013）-09-4843-01
胃腸道腫瘤病人營養不良狀態的發生，主要是由于腫瘤對機體的影響造成，和出現消化及吸收的障礙有直接的關系。主要表現在腫瘤會使機體組織的造血功能出現感染、出血甚至是惡液質，腫瘤會將毒素釋放出來，導致機體代謝出現異常，同時腫瘤還會消耗和奪取營養物質。營養不良會對消化道腫瘤病人產生多方面的影響，延長了患者術進食和恢復的時間，對胃腸功能的恢復也造成了一定的影響。對低蛋白患者，也會延遲胃排空時間和腸麻痹時間。在對胃腸道病人實施姑息性治療、化療、放療的過程中，要系統化的實施營養支持，對胃腸道腫瘤病人采取腸營養支持的首選途徑就是腸內營養支持。
1 腸內營養和腸外營養的性能比較
在近代科學的發展中，全胃腸營養在臨床上得到普遍的應用。作為一種有效、安全、簡便的營養支持方法，腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）相比，具有并發癥少、費用低、可維持腸道功能和結構穩定性的優點，與生理癥狀相符合。在20世紀80年代后，通過相應的實驗研究得到證實，利用腸內營養，可促進腸粘膜功能的完整性，保持腸粘膜結構的整體性，將腸粘膜的屏障功能發揮好。目前對于胃腸功能的重要性，已經得到人們的高度重視。若腸道存在功能時，可采用腸內營養的方式。通過相關實驗證據顯示，針對胃腸手術，為了降低感染性并發癥的發生率及改善術后的轉歸，和腸外營養相比，腸內營養的效果更為顯著。
2 術后營養支持對于胃腸道腫瘤病人的康復意義
隨著目前臨床上技術方法的改進和人們對胃腸道腫瘤的認識程度的提高，對于胃腸道腫瘤病人的術后康復，營養支持所起到的促進作用，已經被普遍認可和接受。腸外營養支持，是過去術后早期治療時采用的方法，認為可以使胃腸道消化液、膽汁及胰液的分泌減少，使術后消化道瘺的發生率降低。但目前隨著對疾病認識程度的提高及各種吻合技術和手術技巧的提升，針對胃腸道腫瘤患者符合術后營養支持指征的，提倡在手術后進行早期腸內營養支持的措施。
3 胃腸道患者術后營養支持實施
3.1 實施術后早期營養支持的方法 術后和術前的營養方案相比，二者基本上是類似的，針對胃腸道腫瘤病人，腸內營養支持是手術后的首選方法，主要是利用留置的鼻空腸營養管及空腸造口管來實施。目前被普遍應用和廣泛采納的腸內營養支持途徑就是鼻空腸管，既經濟、便利又可靠、安全。還有一些醫院是采用空腸穿刺造口管來實施，具體選擇要根據患者實施腸內營養的時間及術者的習慣來進行。盡管通過多種研究和對照，結果證明，針對全胃切除術，往往是在術后6小時開始進行早期腸內營養的，但多數醫師普遍認為在術后1天進行。一些醫院往往在術后第一天，對患者給予250-500ml的5%的葡萄糖。而術后第二天，對腸內營養制劑進行應用，在逐漸將用量增加，直到5-6天時，已經全部達到全量的腸內營養。
3.2 術后營養支持的輸注原則 腸內營養輸注的原則是循序漸進、由慢到快、由少到多，這樣可使腸內營養不良反應的發生率降低，術后早期腸內營養，往往要和腸外營養緊密協作，腸外營養所起到的作用是對腸內營養的缺失部分給予補足，以促進患者正常的新陳代謝。術后早期腸內營養的功能是對細菌移位起到了預防作用，同時對腸內粘膜屏障起到了保護作用，并對胃腸道功能的恢復，起到了一定的促進作用。不僅規避了腸外營養并發癥的發生，還促進了腸道激素的分泌，使醫療費用降低。通過相關研究證實，早期腸內營養可以使術后胃癱的發生率降低，促進膽囊收縮素及胃動素的分泌。
3.3 腸內營養的投給方式 為了能夠安全輸入腸內營養制劑，對腸道營養的濃度和用量，可根據輸入途徑、配方種類及病情輕重來選擇。腸道營養遵循的原則是從等滲濃度20ML/h起步，若機體有一定的耐受力，則可逐漸增加速度。用量的增加是從每8-12h遞增20m1/h的速度，之后在逐漸增加濃度，不可同時變動二者的量。針對不耐受者，先將濃度和速度降低到耐受值后，在機體耐受的狀態下，在逐步增加，通常采取間歇重力滴注和連續輸注兩種方式。
4 討論
惡性腫瘤嚴重威脅人類健康，其中消化道腫瘤占60%左右，以胃癌和直腸癌最為常見。胃腸道惡性腫瘤的患者由于病灶直接侵犯消化道，以及腫瘤本身造成的蛋白質代謝負氮平衡，術前多已存在不同程度的營養不良和免疫功能減退傾向，術前腸道準備的禁食更嚴重干擾了胃腸道功能，加重了胃腸粘膜損傷和營養不良。傳統營養支持治療采用的腸外營養，主要通過靜脈通路對患者補充葡萄糖、氨基酸、維生素等營養物質，維持患者體內的代謝平衡和各器官組織的代謝，減少蛋白質分解，增強機體免疫力。雖然靜脈輸入的營養液具有使用安全、吸收快、利用率高等優點，但是除價格昂貴外，腸外營養還存在血管栓塞性靜脈炎等潛在并發癥。雖然本次實驗中并未出現明顯不良反應，但長期使用可能引起腸功能紊亂、腸粘膜萎縮、腸粘膜通透性增加和細菌易位、腸道免疫功能障礙等并發癥。腸內營養和腸外營養一樣，可以補充機體所需的各種營養物質，維持機體正常的代謝，促進器官組織功能恢復。而且腸內營養的形式更接近于生理方式，可以改善腸黏膜屏障功能、促進胃腸功能恢復，防止細菌易位，提高對手術和化療的耐受性，降低術后并發癥的發生率，促進組織修復和傷口愈合。以往在胃腸道腫瘤患者中由于考慮到消化道受累，所以常采用腸外營養，而近年來有研究表明，小腸受手術影響微弱，功能恢復快，可以接受腸內營養治療。從本研究的結果也可以看出實驗組恢復情況顯著優于對照組（P<0.05），與晉林等的研究結果相似。短肽營養制劑百普力的使用，使得腸道消化吸收更高效徹底，產生糞渣少，減少排便對手術切口的影響。腸內營養具有營養素直接經腸吸收利用，更接近生理，給藥方便、安全，費用低廉，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的優點，使用腸內營養支持可以有效改善胃腸道腫瘤患者術后身體狀況，促進機體恢復，起到術后治療作用。
5 結束語
針對胃腸道病人實施姑息性治療、化療、放療的過程中，要系統化的實施營養支持，對胃腸道腫瘤病人采取腸營養支持的首選途徑就是腸內營養支持。今后亟待解決的臨床課題是，如何針對每一個具體的胃腸道腫瘤患者，采取合適的腸內營養途徑，而腸內營養制劑的選擇，也是臨床上的實用問題。
參考文獻
[1] 中華外科學會臨床營養支持學組.臨床腸內及腸外營養操作指南[J]臨床營養通訊，2008，12（5）：272-275.
[2] 唐云，李榮，陳凜，等.全胃切除術后腸內營養支持[J]中華胃腸外科雜志，2009，6（2）：128-131.
[3] 童強，王國斌，盧曉明.胃腸癌術后早期應用腸內營養的作用[J].中國康復，2010，19（6）：342.
[4] 唐云，李榮，陳凜，等.全胃切除術后腸內營養支持[J].中華胃腸外科雜志，2009，6（2）：128-131.