傅 潔,沈鳴雁,魯建芳,韓琳秋,蔣夢怡
浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭(杭州)醫院,浙江杭州 310006
隨著移植外科的快速發展,肝移植已成為終末期肝病的標準治療方法。部分肝移植受者由于發生嚴重并發癥、原發病復發等原因導致移植物丟失,行再次肝移植術是有效的治療方法之一[1]。肝移植術后由于免疫抑制劑的使用,機會性病原體感染引起的相關疾病明顯增多,其中,微小病毒B19(human parvovirus B19,HPV-B19)是一種無包膜單鏈小DNA病毒,與人類多種疾病相關,免疫力正常者感染后一般不會表現臨床癥狀,而肝移植受者感染HPV-B19會導致純紅細胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)[2-3],增加治療和護理難度。2022年1月,樹蘭(杭州)醫院肝移植中心收治1例移植肝功能衰竭患者,入院時病情危重、心功能不全,再次肝移植術中行連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),移植后并發高鈉血癥、PRCA、門靜脈狹窄等并發癥,經醫護團隊的救治和護理,患者最終康復出院,現將護理體會報告如下。
患者,女,32歲,因“肝移植后3年移植肝功能衰竭”于2022年1月12日急診入院。查體結果:體溫37℃,脈搏80次/min,呼吸16次/min,血壓100/49 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者意識清楚,精神疲軟,皮膚、鞏膜黃染,肺部聽診雙下肺呼吸音低,未及干濕啰音,心臟聽診未及病理性雜音,腹壁柔軟,無壓痛、反跳痛,肋下肝脾未觸及,雙下肢無明顯凹陷性水腫,神經系統檢查陰性。實驗室檢查:白細胞2.1×109/L,紅細胞1.68×109/L,血紅蛋白50 g/L,血小板9×109/L,總膽紅素361 μmol/L,直接膽紅素260 μmol/L,間接膽紅素101 μmol/L,白蛋白37.2 g/L,凝血酶原時間19.4 s,國際標準化比值1.68,N-端腦利鈉肽前體8 181 pg/mL。肺部CT檢查示:兩肺下葉炎癥,兩側胸腔積液伴兩肺下葉膨脹不全;B超檢查示:肝內膽管擴張,腹水;超聲心動圖示:三尖瓣中度反流、二尖瓣輕度反流、肺動脈高壓(輕度)。入院當日在全身麻醉下行再次肝移植術(改良背馱式)。術中行CRRT改善內環境。術后轉入ICU,繼續行CRRT 6 d,予重組抗CD25人源化單克隆抗體、麥考酚酯、甲潑尼龍、他克莫司抗排異治療,予抗感染、強心利尿、護肝、營養支持治療。術后第10天,患者血清鈉167 mmol/L,再次行CRRT治療后血清鈉逐漸降至正常水平。術后第26天,微小病毒檢測5.6×109cps/mL,血紅蛋白43 g/L、白細胞1.3×109/L、紅細胞1.37×1012/L、血小板54×109/L、網織紅細胞百分比4.3%,予輸注紅細胞懸液、重組人粒細胞刺激因子。術后第29天,B超檢查示:門靜脈吻合口狹窄,予行門靜脈支架置入術+門靜脈球囊擴張成形術,術后門靜脈主干壓力降至16 mmHg。術后第35天,骨髓細胞學檢查示PRCA,予人免疫球蛋白、重組人促紅細胞生成素、重組人粒細胞治療后好轉。患者術后第111天步行出院。隨訪6個月,患者恢復良好。
2.1 肝移植圍手術期分階段做好CRRT護理
2.1.1肝移植術中CRRT護理要點
患者術前超聲心動圖示全心擴大、三尖瓣中度反流、肺動脈高壓(輕度),N-端腦利鈉肽前體8 181 pg/mL,提示患者容量過多。研究[4-5]表明,肝移植圍手術期液體過多會造成預后不良,術中實施CRRT對維持血流動力學穩定、液體和電解質平衡具有顯著作用。協助醫生選擇13.5 mm管徑的血液透析導管置入中心靜脈,上機前與醫生共同確認導管的通暢性;護士積極配合手術醫生、麻醉醫生,根據患者的中心靜脈壓實時調整脫水量,維持患者內環境穩定;密切監測跨膜壓、靜脈壓與動脈壓等參數,合理設置報警范圍,及時處理高壓報警,避免影響肝移植手術進程;術后轉運患有至ICU途中妥善保護好導管,防止牽拉導致滑脫,并與ICU護士做好交接班。該例患者術中CRRT過程順利,術后即刻復查N-端腦利鈉肽前體3 625 pg/mL,中心靜脈壓維持在7～14 cmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)。
2.1.2肝移植術后CRRT護理要點
肝移植術后患者持續行CRRT治療,及時清除體內多余的容量負荷。ICU護士精準管理容量:通過輸注泵和微量泵控制液體輸注速度,每小時統計出入量,和醫生通過患者中心靜脈壓變化曲線和B超監測下腔靜脈寬度等方法綜合評估患者容量狀態,維持每日出量>入量500 mL。因患者術前血小板低至10×109/L,出血風險大,CRRT期間未使用抗凝劑。下機后,嚴格按照導管標記的管腔容量精準推注封管溶液。防范低體溫:將室溫保持在22～24℃,做好保暖措施,動態監測患者體溫變化。移植后患者免疫力低下,做好導管相關血流感染的預防。基于最佳證據[6]預防導管相關性血流感染:CRRT治療前后、連接和斷開導管時,使用氯己定反復規范消毒導管接頭和螺紋銜接口處;采用0.5%葡萄糖酸氯己定醇制劑進行穿刺處皮膚的消毒和維護;避免中心靜脈導管用于非血液凈化用途。患者CRRT期間未發生出血、感染、低體溫、非計劃下機等不良事件;術后第6天,N-端腦利鈉肽前體176 pg/mL,予停CRRT;術后第15天,超聲心動圖示左室舒張減退、二尖瓣和三尖瓣輕度反流、心包少量積液。
2.1.3高鈉血癥期間CRRT護理要點
肝移植術后第7天,患者血清鈉149 mmol/L,術后第10天升至167 mmol/L。遵醫囑行CRRT降鈉治療,通過有計劃地改變置換液中離子濃度,達到糾正電解質紊亂和避免發生腦水腫的目的。設置參數時,采用前稀釋法使血鈉下降率受置換液流量與血流量比值調控。治療期間每2 h監測血鈉濃度,計算血鈉糾正速率,避免血鈉糾正過快或過慢,引起顱腦脫髓鞘[7]。本例患者血鈉糾正速率不超過每小時0.5 mmol/L,每天血鈉濃度降低不超過10 mmol/L。CRRT治療后12 h,患者血鈉逐漸下降,術后第14天降至146 mmol/L。
2.2 術后早期停止機械通氣并做好肺部護理
患者再次肝移植術前真菌涂片檢查示煙曲霉菌感染,術后第2天痰培養示肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種。遵醫囑予抗感染治療,護士落實肺部護理措施:密切觀察患者血氧飽和度、心率、血壓變化;配合醫生在床邊行右側胸腔穿刺置管術,首次放液600 mL后予夾管,防止放液過多、過快使胸腔內壓驟然下降;遵醫囑使用西維來司他鈉10 mg/h,24 h持續靜脈給藥改善肺泡滲出。術后第2天拔除氣管插管后予行經鼻高流量濕化氧療,通過吸入高流量氣體產生一定水平的呼氣末正壓,減少死腔量,促進肺泡開放,使氧濃度恒定,有較好舒適性和耐受性[8]。設置溫度為35℃,FiO250%,流量40 L/min。每2 h協助患者翻身拍背、指導呼吸訓練。落實上述措施,患者成功脫離呼吸機,氧飽和度指標正常,術后第10天復查真菌涂片未找到真菌孢子及菌絲,痰培養(-)、C反應蛋白<5.0 mg/L,肺部感染得到控制。
2.3 微小病毒感染后繼發PRCA的護理
肝移植術后第35天,患者血紅蛋白43 g/L、紅細胞計數1.37×1012/L、網織紅細胞百分比4.3%,骨髓細胞學檢查提示PRCA。器官移植后受者感染微小病毒B19后繼發PRCA情況較少,易延誤診斷[9]。肝移植術后免疫功能低下受者感染HPV-B19的臨床表現為PRCA,特征是嚴重的紅細胞貧血并伴有網織紅細胞減少[10]。研究[2,11]顯示,免疫抑制劑如他克莫司和嗎替麥考酚酯,是移植術后導致PRCA的原因之一,停用抗細胞增殖類藥物,將嗎替麥考酚酯改用為環孢素,有助于HPV-B19的清除和改善貧血。動態監測患者血紅蛋白、紅細胞計數和網織紅細胞百分比的變化。血紅蛋白過低時,遵醫囑輸注紅細胞混懸液,觀察有無輸血反應。靜脈注射免疫球蛋白易出現一過性頭痛、心慌、惡心等癥狀。首次輸注速率為15 gtt/min,若無不良反應調節至50 gtt/min;向患者解釋調整免疫抑制劑的目的,指導環孢素的正確服用方法。使用環孢素初期密切防范急性排斥反應[12]。由于藥物動力學個體差異較大,血藥濃度受合并用藥、用藥劑量、飲食等多種因素影響的特點[13],兩次服藥間隔12 h,指導患者空腹服用,整粒吞服,協助用溫牛奶送服環孢素,既有利于藥物的吸收,還能緩解消化道癥狀,及時觀察轉氨酶、膽紅素、體溫、血藥濃度的動態變化。貧血會導致頭暈,指導患者起床做到“三部曲”,下床活動時予以協助,防范跌倒。落實以上護理措施后,術后第50天患者血紅蛋白75 g/L、紅細胞計數2.25×1012/L、網織紅細胞百分比4.3%,機會性感染病毒熒光測定提示無微小病毒感染,環孢素藥物濃度63.4 μg/L。
2.4 門靜脈狹窄行介入治療的護理
肝移植術后門靜脈狹窄發生率約4%～13%[14]。術后第29天,患者移植肝檢查示門靜脈吻合口狹窄,予行球囊擴張及支架植入術。術后體表穿刺點局部敷貼粘貼后用兩條寬膠布十字交叉法加壓固定,使用沙袋壓迫止血6 h,臥床休息24 h期間,每小時評估患者有無腹部不適,穿刺部位有無出血、血腫,觀察足背動脈搏動情況。排除出血風險后,遵醫囑予低分子肝素鈉抗凝治療,用藥期間觀察皮膚、黏膜、手術切口、消化道情況,未發生出血傾向。
該例再次肝移植患者入院時病情危重,術后相繼出現多種并發癥,護理難度大。在血液透析專科護士、重癥專科護士、器官移植專科護士團隊通力合作下,制定并實施針對性護理方案,獲得了理想的效果。總結經驗:分階段做好CRRT護理,改善患者的容量和血鈉水平;術后早期停止機械勇氣并落實肺部感染的護理;并發PRCA期間遵醫囑輸血和更換抗排異藥物,嚴密防范排異反應;門靜脈球囊擴張及支架植入術后做好出血和血栓防范護理。
猜你喜歡肝移植門靜脈紅細胞紅細胞的奇妙旅行家教世界(2022年34期)2023-01-083.0T MR NATIVE True-FISP與VIBE序列在肝臟門靜脈成像中的對比研究中國臨床醫學影像雜志(2019年6期)2019-08-27基于W-Net的肝靜脈和肝門靜脈全自動分割中國生物醫學工程學報(2019年5期)2019-07-16豬附紅細胞體病的發生及防治獸醫導刊(2016年6期)2016-05-17肝臟門靜脈積氣1例西南軍醫(2015年3期)2015-04-23肝移植術后膽道并發癥的研究現狀肝膽胰外科雜志(2015年5期)2015-02-27肝移植術后患者的健康之路肝博士(2015年2期)2015-02-27羊附紅細胞體病的診療當代畜禽養殖業(2014年12期)2014-02-27一例與附紅細胞體相關的犬脾臟腫大的診治當代畜禽養殖業(2014年11期)2014-02-27肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的DSA 表現及介入方法的探討中華介入放射學電子雜志(2014年1期)2014-02-02