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[摘要] 目的 探討間置空腸術與兩種常見消化道重建方式[全胃切除+食管空腸魯氏Y形吻合（Roux-en-Y）術式、近端胃大部切除+食管殘胃吻合術式]對近端胃癌患者術后生活質量的影響。 方法 選取2011年3月～2014年9月間內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院胃腸外科收治的近端胃癌患者109例為研究對象，根據術式不同分為三組：實驗組（近端胃大部切除+間置空腸組，A組）、對照組1（全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y組，B組）、對照組2（近端胃大部切除+食管殘胃端側吻合組，C組）。分別比較實驗組與對照組1、2患者手術前后血清胃腸激素[胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、生長抑素（SS）]含量變化、術前及術后6個月營養學指標（血紅蛋白、白蛋白、總蛋白）和預后營養指數（PNI）、術后生活質量[Visick評分、胃腸道癥狀評分（GSRS）]等方面的差別。 結果 術后6個月，A組患者較B組、C組的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而MTL水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；B組患者與C組患者比較，GAS與CCK水平降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而SS、MTL水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。A組的血紅蛋白、PNI指數較B組、C組患者升高，接近正常水平，差異有統計學意義（P < 0.05）。A組及B組患者的Visick 評分為Ⅰ級的人數較C組患者顯著增多，而Ⅱ～Ⅲ級人數減少，差異有統計學意義（P < 0.05）；A組患者的胃腸道癥狀（GSRS）評分較B組、C組患者降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而B組、C組患者GSRS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 對于近端胃癌患者采用近端胃大部切除+空腸間置術，術后患者恢復較快，預后營養狀態較好，生活質量較高。
[關鍵詞] 近端胃癌；間置空腸術；胃腸激素；營養指標
[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）04（b）-0112-05
[Abstract] Objective To investigate the effect of jejunal interposition surgery and two common digestive tract reconstruction methods on the postoperative quality of life in patients with proximal gastric cancer. Methods Total 109 proximal stomach cancer patients hospitalized in Inner Mongolia Bayannur City Hospital from March 2011 to September 2014 were collected. The patients were divided into three groups： experimental group （proximal subtotal gastrectomy plus the jejunal interposition surgery， group A）， the control group 1 （total gastrectomy plus esophagus jejunum Roux-en-Y anastomosis， group B）， and the control group 2 （proximal subtotal gastrectomy plus the esophageal gastric remnant anastomosis， group C）. The changes of serum gastrointestinal hormone [gastrin （GAS）， motilin （MTL）， cholecystokinin （CCK）， somatostatin （SS）]， Prognostic Nutritional Index （PNI） and quality of life were compared between three groups. Results Compared with group B and C， the levels of GAS， SS increased and CCK decreased in group A （P < 0.05）， but there was no statistical significance in the MTL level （P > 0.05） in postoperative 6 months. Compared with group C， the levels of GAS， CCK decreased in group B （P < 0.05）， but there was no statistical significance in the SS， MTL levels （P > 0.05）. Compared with group B and C， the level of hemoglobin （HB） and PNI index increased in group A （P < 0.05） in postoperative 6 months. The quality of life in postoperative 6 month showed that compared with group C， there were more patients with Visick Score 1 and less patients with Visick Score 2 or 3 in group A and B （P < 0.05）. Group A had less GSRS Score than that in group B and C （P < 0.05）， but there was no statistical significance of GSRS Score between group B and C （P > 0.05）. Conclusion The patients with proximal stomach cancer who received proximal subtotal gastrectomy plus jejunal interposition surgery show quicker recovery， better nutritional status and quality of life.
[Key words] Proximal stomach cancer； Jejunal interposition surgery； Gastrointestinal hormones； Nutritive index
胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤。世界范圍內，胃癌占目前腫瘤死亡率的第二位[1-2]。近年來，近端胃癌在胃癌中的比例明顯增加[3-5]。近端胃大部切除、食管殘胃吻合術后反流性食管炎等并發癥高，因此學者們支持行全胃全切除、Roux-en-Y吻合[6-7]。但經過長期觀察發現Roux-en Y吻合術后仍可能有營養不良、Roux-en Y滯留綜合征等并發癥[8-9]。近年來不少學者支持近端胃大部切除、間置空腸術以及食管殘胃間間置空腸術操作比較簡便，較好地解決了胃食管反流、術后體重及營養恢復較快，是近端胃癌根治術后較理想的消化道重建方法[10-12]。
本研究將分別對近端胃癌患者行近端胃大部切除+間置空腸術式、全胃切除+食管-空腸 Roux-en-Y 吻合術式、近端胃大部切除+食管殘胃端側吻合術式，對比分析三組不同術式的血清胃腸激素含量變化及營養指標、生活質量等方面之間差異，以期揭示近端胃大部切除+間置空腸術式在近端胃癌根治性手術的優勢。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2011年3月～2014年9月間巴彥淖爾市中心醫院胃腸外科收治的經電子胃鏡及組織咬檢病理學檢查確診的近端胃癌患者109例為研究對象，根據術式不同分為三組：實驗組（近端胃大部切除+間置空腸組，A組）37例，男29例，女 8例，年齡38～81歲，平均（57.81±9.37）歲；對照組1（全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y組，B組）39例，男31例，女8例，年齡39～80歲，平均（59.85±9.32）歲；對照組2（近端胃大部切除+食管殘胃端側吻合組，C組）33例，男26例，女7例，年齡 41～82歲，平均（60.13±10.41）歲。3組患者在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方式及消化道重建術式的主要吻合方式
取上腹正中切口，行常規根治性近側胃大部或全胃切除術。消化道重建術式的主要吻合方式有間置空腸術、食管殘胃端側吻合術、食管-空腸 Roux-en-Y 吻合術。
1.3 臨床觀察指標及檢測方法
1.3.1 血清胃腸激素水平、營養學指標的測定 采用酶聯免疫吸附（ELISA）方法對血清胃腸激素[胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、生長抑素（SS）]水平進行測定；全自動生化分析儀測定肝功能、血常規、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）水平。
1.3.2 預后營養指標 測量患者術前3 d及術后6個月體重，并分別于術前3 d、術后1周及術后6個月計算預后營養指數（PNI）。計算公式：PNI=10×血清白蛋白+0.005×總淋巴細胞計數[13]。
1.3.3 術后生活質量 采用術后Visick評分、胃腸道癥狀評分（GSRS）對患者術后生活質量進行評分[14-15]。評分標準：①VisickⅠ級：無癥狀；VisickⅡ級：偶有癥狀；VisickⅢ級：癥狀明顯尚可耐受；VisickⅣ級：癥狀明顯無法耐受；②GSRS評分：0分：無癥狀；1分：輕微癥狀；2分：中度癥狀；3分：嚴重癥狀。
1.4 統計學方法
實驗數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非參數檢驗。以α=0.05為檢驗水準，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組患者一般臨床資料比較
三組患者在年齡、性別、Borrmann類型、腫瘤直徑、分期及分化程度等臨床參數方面比較差異無統計學意義（P > 0.05）。具有可比性。見表1。
2.2 三組患者術前、術后不同時間的血清胃腸激素水平比較
2.2.1 三組患者術前血清胃腸激素水平比較 術前分別對三組患者的胃腸激素水平進行測定，結果顯示，術前三組患者的胃腸激素水平間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
2.2.2 三組患者術后1周血清胃腸激素水平比較 術后1周分別對三組患者的胃腸激素水平進行測定，結果顯示，A組、C組患者較B組的GAS水平升高，差異有統計學意義（P < 0.05），而A組與C組患者間差異無統計學意義（P > 0.05），其余指標CCK、SS、MTL水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
2.2.3 三組患者術后6個月血清胃腸激素水平比較 術后6個月分別對三組患者的胃腸激素水平進行測定，結果顯示，A組患者較B組、C組患者的GAS、SS水平升高，CCK水平降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而MTL水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；B組患者與C組患者比較，GAS與CCK水平降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而SS、MTL水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表4。
2.3 三組患者術前、術后不同時間的血液營養學指標、PNI的比較
2.3.1 三組患者術前血液營養學指標、PNI的比較 術前分別對三組患者的血液營養學指標[HB、ALB、總蛋白（TP）]、PNI進行測定，結果顯示，三組患者各項指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表5。
2.3.2 三組患者術后1周血液營養學指標、PNI的比較 術后1周分別對三組患者的血液營養學指標、PNI進行測定，結果顯示，三組患者各項指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表6。
2.3.3 三組患者術后6個月血液營養學指標、PNI的比較 術后6個月分別對三組患者的血液營養學指標、PNI進行測定，結果顯示，A組的HB、PNI較B組、C組患者升高，接近正常水平，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表7。
2.4 三組患者術后6個月生活質量評價
術后6個月分別對三組患者進行生活質量評價，結果顯示，A組及B組患者的Visick 評分為Ⅰ級的人數較C組患者顯著增多，而Ⅱ～Ⅲ級人數減少，差異有統計學意義（P < 0.05）；A組患者的GSRS評分較B組、C組患者降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而B組、C組患者GSRS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表8。
3 討論
胃癌是一種常見的，近年來在我國發病率、死亡率呈逐年上升趨勢的消化道腫瘤[16]。目前外科手術治療仍然是主要的治療手段。但胃癌術后出現如重建消化道的吸收及排空障礙等會嚴重影響患者的生活質量。研究表明，這些不良癥狀的發生率及嚴重程度與胃切除的范圍和消化道重建的術式有關。尤其是常見的食管殘胃吻合術后重建方法，術后普遍存在食管反流、營養不良等癥狀[17-18]。為此，重建一種術后不良癥狀少的術式尤為重要。本研究中采用的近端胃大部切除+間置空腸術式使得食管與殘胃間間置的距離產生壓力差，抵消胸腔內的部分負壓，減弱胃潴留的刺激，減少胃酸的分泌，起到了緩沖作用，顯著提高了患者的術后生活質量[19]。
術后監測血清胃腸激素水平能夠很好地反映患者腫瘤復發和轉移的情況。本研究中，測定的血清胃腸激素有GAS、CCK、SS、MTL。GAS具有促進胃腸道的分泌功能。王冬梅等[20]研究表明，經10、100 nmol/L的GAS處理后，SGC-7901和AGS的細胞增殖率和克隆形成率高于對照組，細胞的環形、半環形VM形成數也高于對照組。這提示GAS促進胃癌細胞的體外增殖及VM的形成。CCK是一種存在于小腸粘膜的Ⅰ型分泌細胞，其水平能夠間接反映胰腺外分泌功能。SS為一種負性激素，常用于評估患者術后腫瘤的復發和轉移情況。MTL是一種廣泛存在于小腸，促進胃動力且與腫瘤分化程度及進展密切相關的物質。沈艷麗等[21]的研究表明，胃癌患者血清胃腸激素（GAS、MTL）較正常對照組升高。周龍翔等[22]的研究表明，遠端胃切除組、近端胃切除組及全胃切除組術后1個月SS、CCK及MTL的餐前水平較對照者均明顯升高。本研究結果與其研究結論一致。這提示近端胃大部切除+間置空腸術式較其他兩種術式在術后維持血清胃腸激素恢復至正常水平具有優勢。
此外，研究中營養狀況評估結果表明，采用近端胃大部切除+間置空腸術式的胃癌患者患者術后6個月時的營養狀況指標均已恢復至術前水平。而接受全胃切除+食管空腸Roux-en-Y術式的患者術后6個月HB水平以及接受近端胃大部切除+食管殘胃吻合術式的患者術后6個月HB、ALB值低于近端胃大部切除+間置空腸術式的患者水平。這提示近端胃大部切除+間置空腸術式能加快患者術后營養狀況恢復進程。Visick評分指數和GSRS評分的結果顯示，近端胃大部切除+間置空腸術式患者的Visick評分為1級的人數較近端胃大部切除+食管殘胃吻合術式的患者增多，且GSRS評分較降低，提示實施接受空腸間置術式，具有顯著的抗反流作用及改善患者術后的生活質量[23-30]。
綜上所述，近端胃大部切除+間置空腸術式是一種比較理想的消化道重建方式，具有不必考慮切緣長度、術后吻合問題的優點；最大程度地保持了正常的生理通道，得以刺激胃腸道的激素正常分泌；具有良好的抗反流作用及較高的生活質量等優勢。值得臨床推廣應用。本研究的研究對象偏少，后續實驗將進一步擴大樣本量進行研究。
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（收稿日期：2015-12-28 本文編輯：趙魯楓）