譚長磊 孫蓉蓉 劉 賀△
（1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；
2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）
急性下壁右室心肌梗死是一種較為特殊的心肌梗死類型，患者常伴有低血壓、惡心、嘔吐、出汗等癥狀［1］。由于右室心肌梗死容易出現(xiàn)低血壓，因此指南推薦，患者應(yīng)盡早施行再灌注治療后擴容補液以維持有效的右心室前負(fù)荷［2］，但臨床發(fā)現(xiàn)部分右室心肌梗死患者在補液后會突然出現(xiàn)右心室功能惡化，影響左心功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰、肺水腫等并發(fā)癥，較為兇險。參附注射液由紅參、黑附子提取物混合而成，現(xiàn)代研究認(rèn)為該藥可以使心肌收縮力增強，并且還能夠改善血流動力學(xué)，升高收縮壓，目前在臨床上廣泛用于休克、心衰、冠心病等［3-4］。肺部超聲能夠檢測到低于肺水腫閾值的血管外肺水，證實肺部超聲能夠在亞臨床階段發(fā)現(xiàn)液體負(fù)荷過重，對于心衰的評估具有較高的預(yù)警價值。本研究在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用參附注射液治療急性下壁右室心肌梗死患者，結(jié)合肺部超聲，探討其臨床療效。現(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2019 年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［2］，同時伴有心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R-4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；
12 h內(nèi)進行急診血運重建；
患者或家屬知情同意且簽署知情同意書；
經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全者，或者伴有嚴(yán)重的肺部疾病者；
既往有參附注射液過敏史者；
妊娠期或哺乳期婦女。
1.2 臨床資料 選擇2020 年5 月至2023 年4 月徐州市中心醫(yī)院心臟病重癥監(jiān)護病房（CCU）收治的急性下壁右室心肌梗死患者80 例，采用隨機對照表法分為對照組與觀察組各40 例。觀察組男性28 例，女性12例；
年齡（62.80±12.54）歲；
高血壓病21 例，糖尿病10例；
入院時伴低血壓者13 例；
冠狀動脈多支血管病變者21例；
入院時肌鈣蛋白Ⅰ為47.96（14.91，79.49）μg/L，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為215.85（79.88，1531.82）ng/L。對照組男性22 例，女性18 例；
年齡（66.22±11.15）歲；
高血壓病17 例，糖尿病8 例；
入院時伴低血壓者11 例；
冠狀動脈多支血管病變者22例；
入院時肌鈣蛋白Ⅰ為36.14（17.14，80.00）μg/L，NT-proBNP 為378.8（106.58，1064.8）ng/L。兩組性別、年齡、慢性病史等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。
1.3 研究方法 所有患者均在入院時接受急診18 導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP、血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜等檢查。所有納入患者明確診斷為急性心肌梗死后立即進行急診血運重建手術(shù)治療，隨后轉(zhuǎn)入CCU 監(jiān)護治療。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察者在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液，使用80 mL 參附注射液（雅安三九生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51020664）與250 mL 葡萄糖注射液靜脈滴注，每天1次，治療時間為1周。
1.4 觀察指標(biāo) 1）床旁胸片及床旁超聲心動圖：兩組患者在轉(zhuǎn)入CCU 后均予行床旁胸片及床旁超聲心動圖檢查，兩組患者均予行肺部超聲檢查，觀察肺部超聲ULCs（B 線）條數(shù)以對心衰進行早期診斷［5］，并觀察患者是否發(fā)生癥狀性心衰。癥狀性心衰的診斷依據(jù)為有明確的呼吸困難癥狀，伴或不伴端坐呼吸，結(jié)合肺部啰音等體征，由2 名CCU 醫(yī)生綜合判斷，若意見不一致，則由CCU主任判斷［6］。出現(xiàn)癥狀性心力衰竭時可予呋塞米靜脈注入?；颊咿D(zhuǎn)出CCU 的標(biāo)準(zhǔn)為：連續(xù)24 h 內(nèi)無心肌缺血或者心力衰竭癥狀，生命體征平穩(wěn)，無其他不適癥狀。2）超聲心動圖及腎功能：所有患者均在療程結(jié)束后予復(fù)查超聲心動圖及腎功能，以評估心功能情況及腎功能受損情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用Kolmogorov-Smirnove 檢驗進行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)分布，則以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；
如不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組CCU 住院天數(shù)和b 線數(shù)目比較 見表1。觀察組CCU 住院天數(shù)、b 線的數(shù)目均少于對照組（均P＜0.05）。
表1 兩組CCU住院天數(shù)和b線數(shù)目比較［M（P25，P75）］
2.2 兩組心衰發(fā)生率比較 見表2。觀察組癥狀性心力衰竭發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。
表2 兩組心衰發(fā)生率比較［n（%）］
2.3 兩組治療前后肌酐、LVEF值比較 見表3。觀察組治療后肌酐值與治療前比較，差別不大（P＞0.05）；
對照組治療后肌酐高于治療前（P＜0.05），且治療后對照組肌酐高于觀察組（P＜0.05）。兩組治療后LVEF 值均高于治療前，且觀察組LVEF 值高于對照組（均P＜0.05）。
表3 兩組治療前后肌酐、LVEF值比較［M（P25，P75）］
急性下壁右室心肌梗死患者的血流動力學(xué)及房室傳導(dǎo)功能均受到嚴(yán)重干擾，從而導(dǎo)致右心室心肌收縮力下降，右心負(fù)荷逐漸增加，因此其治療方案除進行急診血運重建及抗血小板等常規(guī)治療外，還需要改善右心室負(fù)荷量。右室心肌梗死會導(dǎo)致肺血減少，為糾正低血壓，目前指南推薦采用擴容治療以維持右室足夠的前負(fù)荷，慎用利尿劑及血管擴張劑［2］。但是，由于右室心肌梗死往往會導(dǎo)致患者過快地進入高張力期，繼續(xù)予大劑量的補液治療則會導(dǎo)致急性肺水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰。
肺部超聲檢查是一種新型無創(chuàng)、快速、簡便的無創(chuàng)超聲影像技術(shù)，通過描述肺間質(zhì)水腫與空氣之間高聲阻抗差形成的偽影判斷肺水腫的嚴(yán)重性。隨著其在重癥醫(yī)學(xué)的普及和應(yīng)用，可以監(jiān)測到低于肺水腫閾值的血管外肺水，評價機體的容量狀態(tài)?，F(xiàn)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺部超聲能夠檢測到低于肺水腫閾值的血管外肺水，證實肺部超聲能夠在亞臨床階段發(fā)現(xiàn)液體過負(fù)荷，采取有效干預(yù)，避免肺水腫及心衰的發(fā)生［7］。
急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，其主要臨床表現(xiàn)為胸痛徹背、背痛徹心、心悸、氣喘、面白汗出等癥。張仲景在《金匱要略》中將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”，即上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而入，陰乘陽位，胸陽痹阻，發(fā)為胸痹。因此上焦陽氣虛損屬于胸痹的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)。右室心肌梗死屬于心肌梗死的特殊類型，多有氣陰兩虛表現(xiàn)，參附注射液源自《校注婦人良方》中的參附湯，由附子和人參兩味中藥構(gòu)成，是心血管系統(tǒng)的經(jīng)典中藥制劑，廣泛應(yīng)用于急重癥的臨床實踐。方中人參甘溫大補元氣；
附子大辛大熱，溫壯元陽?！秳h補名醫(yī)方論》說“補后天之氣，無如人參；
補先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也……二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方之最神捷者也”。二藥相配，共奏回陽周脫之功。
現(xiàn)代藥理研究表明，附子具有升壓、降低冠脈阻力、降低血液黏度、減少血小板聚集及增強心肌收縮力等作用［8］。人參其主要成分為人參皂苷，具有增強心肌收縮力、改善心功能、升壓、擴張冠狀動脈及擴張外周血管等作用［9-10］。從現(xiàn)代藥理研究可以看出，二者均可改善心肌收縮的功能，具有升壓作用，且改善心肌供血，因此臨床常用參附注射液來改善心功能、調(diào)節(jié)血壓及降低心臟負(fù)荷。研究表明，參附注射液可以改善急性下壁右室心肌梗死合并低血壓狀態(tài)［11］。大樣本的試驗證實，參附注射液可以降低院前呼吸心搏驟停患者的乳酸水平［12］。
目前研究認(rèn)為心梗發(fā)生后的炎癥反應(yīng)，對心梗的預(yù)后影響較大，雖然臨床上可采用急診（PCI）手術(shù)實現(xiàn)冠狀動脈再通，但是術(shù)后再灌注損傷仍可加重炎癥反應(yīng)。其中核因子（NF-κB）在心肌損傷后明顯升高，同時還會引起其他炎癥因子的釋放，加重心肌細(xì)胞的損傷［13］。研究表明參附注射液中有效成分能夠抑制NF-κB 通路的上調(diào)，減少炎癥因子釋放，從而達(dá)到減輕心肌損傷，改善心功能的目的［14］。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)也證實，參附注射液在治療急性心肌梗死的再灌注損傷過程中與多種有效生物分子、靶蛋白及通路相關(guān)，協(xié)作發(fā)揮抗缺血缺氧、抑制凋亡和炎癥反應(yīng)等作用［15］。參附注射液可降低腫瘤壞死因子-α 的表達(dá)，改善微循環(huán)，延長無氧組織長度和細(xì)胞活力［16］，提高患者對急性心梗事件打擊的耐受性。
綜上所述，對于急性下壁右室心肌梗死的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合使用參附注射液，可起到雙向調(diào)節(jié)作用，既能平穩(wěn)補液，又能減少癥狀性心衰的發(fā)生，改善心功能，減少患者CCU 的住院天數(shù)。因此參附注射液結(jié)合肺部超聲可以作為急性下壁右室心肌梗死的一種輔助治療措施。但是本研究仍存在不足之處，例如觀察患者時間較短，未長期隨訪，無法獲知其長期療效；
另外，此次研究的病例數(shù)偏少，需要進一步的隨機對照試驗評估。