【摘要】 心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，目前患病率呈持續上升趨勢，中醫藥在心衰的臨床治療上積累了豐富的經驗，具有很大的特色和優勢，中醫古籍文獻資料是中醫學研究和發展的根基，要想充分發揮中醫藥的特色和優勢，對心衰的古籍文獻進行系統的挖掘整理研究十分必要。
【關鍵詞】 心衰； 中醫古籍文獻； 整理研究
【Abstract】 Heart failure is a syndrome of heart failure caused by various heart diseases. The current prevalence rate is on the rise. Traditional Chinese medicine has accumulated rich experience in clinical treatment of heart failure and has great characteristics.And the advantages， the ancient Chinese literature literature is the foundation of the research and development of Chinese medicine. In order to give full play to the characteristics and advantages of traditional Chinese medicine， it is necessary to systematically excavate and study the ancient books of heart failure.
【Key words】 Heart failure Ancient books of traditional Chinese medicine； Research on collation
First-author’s address：Jilin Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.015
心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，《中國心血管病報2014》指出我國心血管病患病率目前持續上升[1]，估計全國有心血管病患者2.9億，心衰患者450萬，有資料表明心衰患者5年生存率為50%。該病發病率高，死亡率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿，且其患病率在近期內仍將繼續增長，是21世紀最重要的心血管病癥之一[2]。心力衰竭也日益得到中醫界的重視，“十二五”規劃教材《中醫內科學》首次在心系疾病中增加了心衰病，與西醫的急慢性心力衰竭相對應[3]。西醫在治療心衰方面以強心、利尿、擴血管藥物為主，雖有一定的療效，但患者容易出現利尿劑抵抗、電解質紊亂、服藥依從性差等難點問題，中醫藥在心衰的臨床治療上積累了豐富的經驗，具有很大的特色和優勢，中醫藥能夠從多途徑、多環節、多靶點、多機制防治心衰[4]，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，改善預后，降低復發率及病死率，具有臨床效果好、毒副作用小等優勢，患者容易接受和耐受，因此，中醫藥成為防治心衰的新亮點。中醫古籍文獻資料是中醫學研究和發展的根基，要想充分發揮中醫藥的特色和優勢，對心衰的古籍文獻進行系統的挖掘整理研究十分必要，不僅為心衰的進一步研究奠定深厚的基礎，還能更有效地指導臨床實踐。
1 對心衰病名的認識
在《脈經·卷三·脾胃第三》就有心衰的描述“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。《圣濟總錄·心臟門》也有記載：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。雖然原文中提及心衰，但并非現代醫學的心衰，漢·張仲景首提“心水”病名，其《金匱要略·水氣病脈證并治》中“其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”等心水癥狀的描述被后世認為是中醫古籍中最接近心力衰竭的論述[5]。西醫學中的慢性心力衰竭屬于中醫“喘證”“痰飲”“水腫”“心脹”“心痹”“心水”等范疇[6]。如《素問·逆調論篇第三十四》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也。”“水在心，心下堅筑、短氣，是以身重少氣也。腎者水臟，主津液，主臥而喘也。”是以喘證來論述心衰[7]。又如《金匾要略》首先明確提出“心水”病名“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”這是最早記載“心水”的文獻。中醫學所言之心，涵義比現代醫學之“心臟”的涵義廣泛，只有揚中醫之長，從證候入手，凡是符合心衰表現者，均加以研究，才能準確、全面地理解，吸取中醫學論述心衰的精華[8]。
2 中醫古籍文獻對心衰病因的認識
《內經》云：“心主身之血脈”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，說明心在五臟六腑及生命活動中的重要作用。導致心衰發生及反復發作的原因較多，具體包括季節變化、情緒波動、飲食不節、過度勞累等，這些致病因素常可互相影響而使病情加重[9]。
2.1 外感六淫 《素問·痹論篇》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，痹不已，復感于邪，內舍于心，所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。多見于心肌炎、風心病所致的心衰，外感之邪犯心，隨著病情發展可導致心衰的發生。所謂百病皆隨季節變，風寒暑濕燥火大抵如此，寒氣盛行，心有不適，水邪異常，反復犯心可至心力衰竭[10]。《素問·至真要大論》云“太陽之勝寒厥之胃，則內生心痛”，《素間·刺熱》云“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛”。可見，外感寒邪與熱邪均可導致心衰的發生。
2.2 情志因素 《證治準繩·心痛胃脫痛》云“心統性情，始由休惕思慮則傷神。神傷臟乃應而心虛矣，心虛則邪于之，故手心主包絡受其邪而痛也。”可見，情志因素可導致心病的發生，進一步發展為心衰，且是疾病反復發作的重要因素，如《素問·五臟生成篇第十》曰：“赤，脈之至也，喘而堅，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。脾為氣血生化之源，憂思傷脾，氣血運化失常，心失所養而致心衰。《靈樞·口問第二十八》：“心者，五臟六腑之主……悲衰愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。由此可見，情志不遂，七情失常是導致胸痹、心衰的重要因素，尤其是現代社會快節奏的生活方式，人們的工作及生活壓力較大，情志失調更是心衰發生和加重的重要因素。
2.3 飲食不當 《素問·生氣通天論》曰：“高粱之變，足生大疔，受如持虛”。又云：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿。”五臟的生理病理相互聯系，飲食不當可傷及脾胃而累及于心，最后導致心衰的發生。《儒門事親·酒食所傷》即有“夫膏粱之人，酒食所傷，胸悶痞隔，醉心”之記載。《明代龔廷賢壽世保元》云“酒性大熱有毒，大熱能助火，一飲下咽，肺先受之……酒性喜升，氣必隨之，痰郁于上，溺澀于下，肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生下焉……或心痹痛。”說明飲食不節可導致心衰的發生[11]。
3 中醫古籍對心衰病機的認識
《內經》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脈，諸血者，皆屬于心。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷[12]。”心傷后，主要表現在氣和血兩方面的病變。《金匱要略》曰：“心氣不足，吐血衄血，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸微者短氣。”《圣濟總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”明確指出心氣虛是心衰的主要因素。氣為血之帥，血為氣之母，心氣虛無力運血，導致血瘀的發生；氣行則血行，氣滯則血瘀；血瘀又進而引起水停心下，從而引發了喘咳、水腫、心悸等一系列證候，《金匱要略》對瘀血學說做了詳細的論述，并首次將瘀血作為獨立病證，詳細闡述瘀血證的辨證論治，也創立了活血化瘀的一系列進展[13]。心氣虛可進一步導致心陽虛，唐宗海《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物”，心為陽臟而主通明，陽氣能推動心臟搏動，溫運血脈，興奮精神，以使生機不息。如若心陽虛衰，失于溫煦，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內停[14]。心陽虛，溫煦、運化功能減弱，可進一步導致痰飲、血瘀等病理產物的產生，形成虛實夾雜癥，如《金匾要略》認為“陽微陰弦”是胸痹的主要病機，即上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。《金匱要略》曰：“心下堅，大如磐，邊如旋杯，水飲所作。”各種原因導致水濕痰飲、陰寒內盛亦是本病的主要致病因素。《內經》認為經脈閉阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中，是胸痹病機之關鍵[15]。《傷寒論》“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”所描述的主要病機為腎陽虛衰，陰寒內盛[16]。由此可見，心衰的病機是各種原因導致心的氣血陰陽虧虛，形成痰飲、氣滯、血瘀等病理產物，病性多虛實夾雜，以心的氣血陰陽虧虛為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲為標。
4 中醫古籍對心衰癥狀的認識
《素問·逆調論篇第三十四》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也。”“水在心，心下堅筑、短氣，是以身重少氣也。夫水者，循津液而流也。腎者水臟，主津液，主臥而喘也[17]。”記載了心衰可見短氣，咳喘，“臥則喘”則與左心功能不全所致的肺淤血，水腫而產生呼吸困難仰臥位時加重，坐位時減輕相似[18]。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”進一步描述了水在心下的癥狀。《備急千金要方·卷十三心臟方·心臟論脈第一》：“心脹者，煩心短氣臥不安。”《素問·痹論第四十三》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”《靈樞·脹論第三十五》：“心脹者，煩心，短氣，臥不安。”心脹病位在心，主要有煩躁，氣短，氣喘，不能平臥等癥狀，與心衰的表現極為相似。《素問·咳論篇第三十八》：“心咳者，其狀引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽腫。心咳經久不已，傳入小腸，其狀咳則矢氣……久咳不已，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。此皆聚于胃，關于肺，使人多涕，而面浮腫氣逆也。”說明心衰累及到肺可出現咳嗽的癥狀[19]。《諸病源候論》曰：“心咳，咳而唾血，引手少陰是也”，頗似心衰咳血的論述。《明醫雜著·脹論》云：“肺受邪而上喘，則失下降之令，故小便漸短，以致水溢皮膚而生脹滿，此則喘為本而脹為標，治當清金降火為主而行水次之，脾土受傷不能制水則水濕妄行浸漬肌肉。水既上溢則邪反浸肺，氣不得降而生喘矣，此則脹為本而喘為標，治當實脾行水為主[20]。《景岳全書·喘促》云：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也。”是對勞力性呼吸困難的論述[21]。又如《內經》云：“人有逆氣不得臥而喘，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥而喘者。”十分形象地描述了不同程度的呼吸困難，與現代心力衰竭的分級有相似之妙[22]。
5 中醫古籍對心衰治療的認識
中醫古籍文獻對心衰的病因病機、癥狀等都有豐富的記載，對心衰的治療也有著深刻的認識。
5.1 對心衰咳喘的治療 《明醫雜著》云：“肺受邪而上喘，則失下降之令，故小便漸短，以致水溢皮膚而生脹滿，此則喘為本而脹為標，治當清金降火為主而行水次之，脾土受傷不能制水則水濕妄行浸漬肌肉。水既上溢則邪反浸肺，氣不得降而生喘矣，此則脹為本而喘為標，治當實脾行水為主。”《內經》中早有記載“夫不得臥，臥則喘”。中醫學認為，病機是心氣虛，包括陽虛、陰虛、氣虛，凡是影響到臟腑陰陽的偏盛偏衰均可導致血瘀、痰濁、水飲等的形成，出現虛實夾雜癥，病機之根本是虛，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，《內經》云：“正氣存內，邪不可干。”強調了恢復陰陽平衡，增強機體正氣的重要作用。在臨床治療中要重視補益正氣，在疾病的不同階段，或以補益正氣為主，或以去邪為主，或邪正兼顧。
5.2 對心衰水腫的治療 對于水腫的治療主要以利水為主，如《內經》中所提出的治水三法：開鬼門，潔凈腑，去菀陳坐。又如《金匱要略》云：“腰以下腫，當利小便，為中醫治療心衰的治標之法，即發汗，利小便，活血化瘀法[23]。”《丹溪心法·水腫》云：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤，此屬陰水。”治當補中行濕利小便。可見利水的治法根據病機亦分虛實。《景岳全書·腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也。”對心水支飲多溫通心陽、化氣行水，方用真武湯；對心血瘀阻之腫多用活血化瘀，桃紅四物湯；對腎陽不足的水腫多治以溫陽利水，方用腎氣丸[24]。《傷寒論》“太陽病……發熱，心下悸、頭眩，身瞤動，振振欲僻地”或“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔”之腎陽虛衰、水飲泛濫證，對于心衰晚期，水邪內停之心腎陽虛證用真武湯治療尤為適宜[25]。《血證論》云：“治水即以治血，治血即以治水”。近代醫家郭維琴教授根據此理論對心氣虛，心陽衰微導致血行不利，血脈瘀阻取得較好療效[26]。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出一條著名的論斷“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，強調了恢復胸中大氣對治療水氣病的意義。可見，古籍文獻中明確提出根據水腫的病因進行治療。
5.3 對心衰心悸的治療 《圣濟總錄·心臟門》曰：“心衰則健忘，不足……驚悸，恍惚，少顏色，舌本強。”《傷寒名理論》曰：“其心氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也。”以上形象地描述了心衰時心悸的癥狀。《丹溪手鏡·悸》曰：“凡治悸者，必先治飲，以水停心下，散而無所不至，浸于肺則喘咳；浸于胃則噦噎；溢于皮膚則腫；漬于腸間則利下，可以茯苓甘草湯治之。”指出了心衰導致的心悸應以祛邪利水，治療原發病為主。明代劉純《傷寒治例》云：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也。”說明心陽虛是心悸的重要病因，《傷寒論》有：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”《傷寒貫珠集》曰：“桂枝、甘草，以復心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”明確提出溫心陽、安心悸的治法。
以上從中醫古籍文獻對心衰的病名、病因病機、癥狀及治法等方面進行整理研究，以期對中醫臨床診治方面提供治療方法及臨床思路，充分發揮中醫藥的特色和優勢，提高中醫藥在心衰防治方面的服務能力。
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（收稿日期：2018-06-21） （本文編輯：周亞杰）