【摘要】 目的：探討注射用血栓通治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及作用機制。方法：選取本院2012年4月-2015年6月診治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，所有入選患者均自行放棄冠脈再通治療。根據治療方案分為兩組，40例患者采用常規基礎治療為對照組，40例患者采用常規基礎治療加用注射用血栓通為觀察組，療程1周，比較兩組患者的臨床指標、治療效果、并發癥情況。結果：觀察組患者心功能平均值明顯優于對照組，超聲心動圖LVEF平均值高于對照組，心肌梗死后并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：血栓通可明顯改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床指標，提高療效，改善心功能，減少不良事件。
【關鍵詞】 血栓通； 急性ST段抬高型心肌梗死
目前，我國缺血性心臟病和急性心肌梗死猝死率呈持續上升趨勢，并隨著年齡的升高而升高，尤其是60歲以上人群的死亡率急劇上升，我國2008年急性心肌梗死的猝死率為45.7/10萬，且農村高于城市[1]。介入治療的發展和推廣應用使急性心肌梗死的冠脈再通、生存預后、生活質量不斷提高，但是目前不同地域和不同等級醫院的介入治療率參差不齊，有研究顯示在國內不同地區、不同級別醫院接受再灌注治療率為30.9%～69.4%，而有46.2%的患者未接受任何形式的再灌注治療[2]，因此除加大力度推動指南在心血管臨床實踐中的實施外，常規治療仍然是基石，而中醫中藥制劑對此類疾病的治療作用日漸顯現，如燈盞花素注射液，七葉皂苷鈉注射液，香丹注射液等在臨床心血管疾病中的應用屢見不鮮，療效顯著。為探討應用注射用血栓通在現有常規治療的基礎上是否能進一步提高療效，改善預后，本院選取2012年4月-2015年6月診治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，根據治療方案分為兩組，對照組依據指南采用常規治療，觀察組在常規治療基礎上加用注射用血栓通治療，針對臨床指標，治療效果及并發癥情況進行對比分析、評價，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院2012年4月-2015年6月診治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均符合2010年中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關疾病的診斷標準，即“全球統一定義”Ⅰ型，自發性急性STEMI；所有研究對象均排除急慢性感染、肝腎功能不全、嚴重的電解質紊亂、慢性肺部疾病，自身免疫性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、應用類固醇治療者和半年內有過急性心肌梗死者，所有入選患者均自行放棄或不具備條件急診冠脈再灌注治療。根據治療方案分為兩組，每組40例。對照組根據指南采用標準方案，包括常規藥物和監護，患者年齡39～75歲，中位年齡（59.5±3.5）歲，男26例，女14例；觀察組在標準方案的基礎上加用注射用血栓通治療，患者年齡43～78歲，中位年齡（60.2±3.2）歲，男27例，女13例。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組急性ST段抬高型心肌梗死的標準治療：入院后立即給予吸氧、心電圖、血壓、血氧飽和度檢測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。抗凝治療：低分子肝素鈣4000～5000 U皮下注射，1次/12 h；抗血小板治療：頓服阿司匹林300 mg后改為100 mg，1次/d，氯吡格雷頓服300 mg后改為75 mg，1次/d；抗心肌缺血和其他治療：硝酸酯類，無禁忌證者最初24～48 h靜脈應用之后視病情改口服制劑；β受體阻滯劑：美托洛爾12.5～25 mg，2～3次/d；ACEI或ARB：依那普利5 mg，2次/d，或厄貝沙坦150 mg，1次/d；他汀類藥物：辛伐他汀30～40 mg，1次/d，睡前服；醛固酮受體拮抗劑：螺內酯20 mg，1次/d，在ACEI治療基礎上使用。觀察組患者在以上標準治療的基礎上，加用注射用血栓通（廣西梧州制藥股份有限公司，國藥準字Z20025652）500 mg加入到250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均治療7 d后，按美國紐約心功能分級法進行心功能評價和超聲心動圖檢查。所有無明顯并發癥患者臥床休息1～ d，病情不穩定及高危患者臥床時間適當延長；劇烈胸痛患者給予靜脈注射嗎啡3 mg，必要時5 min后重復1次，總量不超過15 mg；對于部分出現高危心律失常的患者如室性心律失常嚴重影響血流動力，給予適當靜脈補充鎂劑（1～2 g），胺碘酮注射液
150 mg靜脈推注后，以1～1.5 mg/min維持，6 h后減量至0.5～1 mg/min，1 d總量1200 mg，得到控制后繼續減量，3 d內停藥。對于明顯低血壓及心源性休克患者適當使用正性肌力藥多巴胺5～15 μg/（kg·min）和/或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min），病情得到控制后3 d內逐漸撤停；對于明顯竇性心動過緩患者可試用阿托品，必要時行心臟臨時起搏術，癥狀緩解后及時撤停。
1.3 觀察指標和療效評價 對兩組患者治療7 d后進行心功能分級，參照NYHA心功能分級法評價。對兩組患者治療7 d后行超聲心動圖檢查（機器型號：西門子Acuson X350），測定其LVEF值。對兩組患者治療期間是否出現并發癥進行統計，包括心律失常、心力衰竭、心室膨脹瘤、心肌梗死后心包炎（積液）等。
1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療后臨床指標比較 按照美國紐約心功能分級法，觀察組患者NYHA心功能平均為（1.97±0.7）級，對照組為（2.58±0.6）級；觀察組超聲心動圖EF值平均值（0.55±0.10），對照組平均值（0.41±0.11）。觀察組患者的心臟臨床指標明顯要優于對照組，活動耐受力和短期療效明顯好于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2 兩組患者心肌梗死后并發癥發生率比較 觀察組發生心肌梗死后并發癥12例（30%），包括5例頻發室性早搏，2例房性心律失常，2例室上性心動過速，1例竇性心動過緩，1例嚴重心力衰竭，1例心包積液。對照組22例（55%），包括9例頻發室性心律失常，3例室上性心動過速，3例嚴重心力衰竭，1例心房顫動，1例三度AVB，3例心包炎（積液），2例假性室壁瘤。觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義
（ 字2=5.12，P<0.05）。
3 討論
急性ST段抬高型心肌梗死主要是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致，按全球統一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡[3]。本次研究中所有患者均為按指南臨床分類中的1型，即與缺血相關的自發性心肌梗死，由1次原發性冠狀動脈事件引起的ST段抬高型心肌梗死，是急性冠脈綜合征里最嚴重事件，臨床常出現劇烈胸痛、心力衰竭、心律失常、甚至休克、猝死，嚴重影響患者的生活質量和生存周期。特別是NT-ProBNP升高越顯著的患者，其心肌損害程度和預后就越差[4]。
注射用血栓通的主要成分為三七總皂苷，是中藥三七的提取物，具有活血祛瘀，通脈活絡的功效。有研究表明，血栓通聯合阿托伐他汀可明顯改善急性冠脈綜合征患者的臨床指標，提高治愈率，減少心腦血管事件[5]。還有研究表明，在常規治療加注射用血栓通治療腦卒中4周，其1年后的遠期療效能明顯增強，與常規治療相比，其總有效率由58%上升至80%[6]。最近幾年，關于血栓通對臨床應用的報道逐漸增多，其應用病種和范圍也在不斷拓展，如缺血性腦卒中、缺血性心臟病、老年性慢性腦供血不足、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎小球腎炎、糖尿病、視網膜病變、急性胰腺炎甚至關節炎、骨外傷的輔助治療，劉吉平等[7]通過對高齡術后患者靜脈滴注血栓通能夠有效預防其下肢深靜脈血栓形成，觀察到其全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度以及紅細胞壓積均比對照組降低，說明血栓通具有抗栓作用。有研究顯示血栓通注射液聯合吡拉西坦氯化鈉注射液治療老年急性腦梗死患者的臨床效果優于川芎嗪注射液聯合吡拉西坦氯化鈉注射液，可以明顯改善神經功能缺損程度，提高治療有效率[8]。血栓通對于急性冠脈綜合征的應用和研究，國內有較多的報道，如傅曉霞等[9]觀察到血栓通注射液對急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后心臟的有效保護作用，防止心肌的再灌注損傷。通過單硝酸異山梨酯聯合血栓通治療冠心病心絞痛的療效觀察和安全性分析，臨床心絞痛、心電圖、血液流變學情況和血脂情況的改善[10]，證實血栓通在對心絞痛的明顯療效。對早期糖尿病視網膜病變患者的視野缺損采取血栓通聯合胰島素等西藥治療的臨床效果觀察可以看出，聯合用藥的治療效果良好，治愈率高且安全，糖尿病引起的視網膜病變目前認為會造成患者血管出現微循環病變，并提高山梨醇代謝強度，致使患者血液內的山梨醇不斷增多。山梨醇會危及人體的神經細胞，致使患者眼部出現病變[11]，由此可以推測血栓通的治療作用與改善微循環，加快各種有害物質代謝轉運相關。
通過查閱眾多文獻和相關資料，筆者認為血栓通對缺血性心臟病的作用從以下兩個角度進行概括和分析。從分子生物學角度來看：（1）抗缺血損傷：血栓通具有明顯的內皮素拮抗劑樣作用，起到對抗組織缺血性損傷的作用；并有清除自由基作用，對抗組織缺血及再灌注性損傷。（2）細胞調節凋亡作用：血栓通可以調整心腦血管細胞的凋亡過程，對修復損傷組織有重大意義[12]。（3）目前發現miRNA是心血管疾病重要調控因子之一，其表達模式在諸多心血管疾病中均發生了改變，如動脈粥樣硬化、心肌梗死、高血壓、心律失常及心力衰竭等，血栓通可能通過調節相關miRNA與其靶基因之間的消長平衡關系，保持機體內環境穩態從而治療冠心病，影響血流動力學，改善臨床癥狀[13]，其所產生的作用從電解質的平衡，抑制各種炎癥介質的釋放，心肌細胞膜電位的穩態繼而進一步影響心臟迷走神經的興奮性，抑制和縮短“交感風暴”所產生的不良反應鏈的程度和周期等神經內分泌綜合調控發揮作用。從病理生理角度來看：（1）血栓通具有抗血小板聚集、抗凝，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，增加血氧供應的作用，能改善心肌代謝，抑制血小板聚集和血栓形成；對損傷出血斑塊和已經暴露的膠原纖維組織起進一步的保護作用，其對微循環的活血作用筆者理解為使冠狀動脈的遠端細小分支得到開放，血流重新進行合理的分布，甚至溶解細小冠狀動脈內的微血栓，減少冠脈再通后的無復流現象；有研究表明血栓通注射液可降低伴有氯吡格雷抵抗的腦梗死患者的血小板聚集水平[14]，減輕或消除氯吡格雷抵抗，說明其抗血小板機制是多位點的綜合作用，在臨床上與阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物具有協同作用。（2）調整血脂，促進纖溶，使全血黏度下降，使動脈血管脂肪沉著顯著減輕[15]，從而阻斷動脈硬化的進展，有利于冠心病的治療；李夢可等采用注射用血栓通聯合阿托伐他汀片治療高脂血癥觀察到能顯著降低膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，比較單獨使用同等劑量的阿托伐他汀有顯著差異[16]，其分子生物學的具體調節機制是什么，是直接作用還是通過提高脂蛋白的轉運能力產生效果，有待臨床的進一步研究證實。有小樣本研究觀察到血栓通注射液能降低不穩定性心絞痛患者血漿LPA（溶血磷脂酸）水平，甚至恢復正常，從而干預不穩定性心絞痛的進展[17]；而LPA是一種在動脈粥樣硬化和缺血性心腦血管疾病發生過程中起核心作用的脂類分子，從多方面促進心腦血管事件的形成，LPA增高來自于血小板活化且可進一步導致血小板呈瀑布樣激活。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在溫和氧化過程中產生大量的LPA，刺激血管內皮增生[18]。其過度生成對高血壓、動脈粥樣硬化和心肌梗死等疾病的發生有重要意義，可以認為LPA是體內凝血和血栓形成啟動的分子標記物，其血漿濃度的變化，直接反應血栓形成的風險和程度[19]。（3）血栓通作用于人體后對缺血區域可建立側支循環，緩解心肌缺血狀態，提高心肌耐缺氧力[5]。
綜合上述機制，在ST段抬高型心肌梗死患者中對各種原因未能及時接受任何形式的再灌注治療者在標準保守治療基礎上使用血栓通，可明顯改善臨床指標，提高療效，改善心功能，減少不良事件且安全性高。
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（收稿日期：2015-10-12）
（本文編輯：王宇）