中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)軀體癥狀障礙研究組
軀體痛苦障礙（bodily distress disorder, BDD）作為一種常見的精神障礙，患者痛苦體驗(yàn)深刻，但識(shí)別、診斷和治療率偏低，患者因此反復(fù)就診于多個(gè)科室，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)軀體癥狀障礙研究組組織該領(lǐng)域的9 名專家（文末附參與專家姓名和單位）擬定共識(shí)初稿，以近年國際研究成果為基礎(chǔ)，專家組對(duì)共識(shí)和文稿進(jìn)行了3輪討論、5次修改和完善，至2023年12 月20 日完成所有信息和意見的收集，整理后撰寫形成“軀體痛苦障礙臨床診療專家共識(shí)”，旨在為存在于臨床各個(gè)科室中的軀體痛苦障礙患者予以及時(shí)準(zhǔn)確的臨床識(shí)別、診斷、治療和預(yù)防提供參考依據(jù)。
1.1 定義 BDD 以持續(xù)存在軀體癥狀為特征，患者對(duì)軀體癥狀痛苦體驗(yàn)深刻并過度關(guān)注這些癥狀，進(jìn)而產(chǎn)生反復(fù)就醫(yī)行為，引起個(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)及其他重要領(lǐng)域的功能損害[1]。雖然可能有客觀存在的軀體疾病導(dǎo)致或促發(fā)軀體癥狀，但是患者對(duì)疾病的關(guān)注明顯超過軀體疾病本身的性質(zhì)及其進(jìn)展程度，適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查及來自醫(yī)生的合理解釋并不能減輕患者的過度關(guān)注和擔(dān)心。BDD 常涉及多種軀體癥狀，但在個(gè)別情況下，也以單一癥狀為主，如疼痛或疲勞。
1.2 診斷名稱的變遷 BDD 是《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第11 版》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th version, ICD-11）提出的新疾病名稱，也曾翻譯為軀體憂慮障礙、軀體不適障礙，《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, DSM-Ⅲ）中的名稱是軀體形式障礙（somatoform disorder，SD），DSM-5 中的名稱是軀體癥狀障礙（somatic symptom disorder，SSD）。為了更好地解釋和理解該疾病、考慮概念的一致性，本文最后確定為“軀體痛苦障礙”。BDD 與既往SD 診斷的區(qū)別，除了不包括疑病障礙外[2]，最重要的是不再在概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)“醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀（medically unexplained symptoms, MUS）”[3]。
1.3 流行病學(xué)特征 軀體痛苦障礙作為ICD-11 新修改的分類名稱，缺乏終身患病率、現(xiàn)患病率等資料。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估工具不同，既往文獻(xiàn)報(bào)道的患病率有很大差異。據(jù)以往針對(duì)MUS、SD 或SSD 的研究，BDD 在普通人群、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和臨床各專科的患者中均普遍存在，國內(nèi)外整體患病率在5%～35%，女性高于男性。國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者SSD 的患病率為33.8%，心身門診約超過一半的患者符合SSD 的診斷，常與焦慮和抑郁障礙共病[4-6]。患者通常表現(xiàn)為反復(fù)的就診經(jīng)歷、高就醫(yī)需求、過度的醫(yī)療檢查、高誤診率和嚴(yán)重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。
1.4 病因和發(fā)病機(jī)制 BDD的病因尚不清楚。心理社會(huì)因素方面，可能與兒童期的患病和創(chuàng)傷經(jīng)歷、長期與慢性疾病患者共同生活、回避現(xiàn)實(shí)沖突等因素有關(guān)。部分患者由于誤診、誤治等醫(yī)源性因素起病。不同文化背景可以影響患者的心理應(yīng)對(duì)方式和控制方式，導(dǎo)致BDD 癥狀的差異[8]。生物學(xué)因素方面，可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能失調(diào)，導(dǎo)致平時(shí)不被患者感知的內(nèi)臟器官活動(dòng)被感知，患者注意力由外部轉(zhuǎn)向身體內(nèi)部，同時(shí)因?qū)ΠY狀的焦慮導(dǎo)致體內(nèi)各種生理變化加劇（如神經(jīng)內(nèi)分泌、血液生化等改變），生理變化信息被上傳并感知，導(dǎo)致患者表現(xiàn)為軀體癥狀[9]。
2.1 軀體痛苦障礙的識(shí)別情況 BDD的診斷率和識(shí)別率均較低。目前，大多數(shù)BDD 患者多見于初級(jí)保健、急診和綜合醫(yī)院的非精神科門診，即使就診于精神科門診的患者，其治療依從性也較差，約有1/3 的患者輾轉(zhuǎn)于不同醫(yī)生之間[10]，普通內(nèi)科醫(yī)生對(duì)“功能性軀體綜合征”的診斷率僅有10%[11]。國內(nèi)研究顯示，BDD 患者主要就診科室為神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化科、中醫(yī)科等[12-13]。
2.2 軀體痛苦障礙識(shí)別率低的原因 首先，患者的軀體癥狀幾乎涉及全身的各個(gè)部位，對(duì)應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，癥狀復(fù)雜，目前臨床對(duì)疾病的診斷和治療都是建立在確切或盡可能確切的依據(jù)上，因此在綜合醫(yī)院中，只有當(dāng)相關(guān)器質(zhì)性疾病的可能被排除后，才考慮診斷BDD。其次，綜合醫(yī)院的非精神科醫(yī)生對(duì)BDD 的知曉率較低或概念模糊，也造成疾病整體識(shí)別率偏低。非精神科醫(yī)生更傾向于軀體疾病的診斷，精神科醫(yī)師更傾向于焦慮或抑郁障礙的診斷[5-6]；
而患者因?yàn)檐|體癥狀多次就診于綜合醫(yī)院急診或非精神科門診，傾向于相信自己得了某種確定的軀體疾病，難以接受精神疾病的診斷，存在一定病恥感[10]。
患者存在一種或多種痛苦的軀體癥狀，部分患者對(duì)自身癥狀難以具體描述。最常見的是消化系統(tǒng)癥狀，如上腹疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、便秘或腹瀉等；
其次是心血管系統(tǒng)癥狀，如心悸、胸悶、氣短等；
還可表現(xiàn)為單一或多部位疼痛癥狀，如頭痛、不典型面部疼痛、脊背疼痛、盆腔疼痛等，疼痛性質(zhì)可為鈍痛、刺痛、酸痛及脹痛等；
以自主神經(jīng)紊亂癥狀作為主要或者伴隨癥狀也較常見，如面部發(fā)熱或潮紅、出汗、口感、惡心、沉重感、緊束感、腫脹感等。但上述癥狀均缺乏相應(yīng)程度的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)[14]。
BDD 患者首診通常在綜合醫(yī)院非精神科[4,13]。患者軀體癥狀頑固、持久且不典型，為明確病因往往不惜代價(jià)反復(fù)就醫(yī)，對(duì)治療的反應(yīng)和依從性較差，常頻繁換醫(yī)院和醫(yī)生，嘗試各種方法進(jìn)行治療。在此過程中，含糊、不明確的診斷和治療，常導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張甚至惡化[15]。
BDD 患者可出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒[16-17]，但通常繼發(fā)于軀體癥狀之后。其情緒癥狀或是因?yàn)閷?duì)軀體癥狀無法找到病因而過度擔(dān)心和恐懼，或是在反復(fù)檢查后無法得到確切答案而產(chǎn)生的悲觀、沮喪，也有因性格基礎(chǔ)的易感性出現(xiàn)易激惹或憤怒。
4.1 診斷要點(diǎn) 一種或多種軀體癥狀，令患者感到痛苦，并影響患者的日常生活；
對(duì)癥狀的過分關(guān)注或與實(shí)際軀體疾病嚴(yán)重程度不成比例的關(guān)注，患者因軀體癥狀反復(fù)不必要地就醫(yī)；
適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查和醫(yī)生的合理解釋不能緩解患者對(duì)軀體癥狀的過分關(guān)注和擔(dān)心；
對(duì)軀體癥狀的過分關(guān)注和相關(guān)痛苦導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)等方面的功能損害；
軀體癥狀的狀態(tài)持續(xù)存在（不一定是同種癥狀，可以發(fā)生變化），至少持續(xù)數(shù)月[1]。
4.2 鑒別診斷 診斷首先需要排除軀體疾病，盡管有些患者未能找到明確或相應(yīng)程度的器質(zhì)性病變證據(jù)，但在診斷時(shí)仍需慎重，畢竟醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是有限的，一些軀體疾病的早期也可表現(xiàn)出非特異性癥狀，要客觀地分析檢查結(jié)果，充分排除潛在的器質(zhì)性疾病。抑郁障礙和焦慮障礙的患者可出現(xiàn)軀體癥狀，而BDD 也常伴有抑郁和焦慮情緒；
但抑郁障礙患者的癥狀以心境低落為主要臨床表現(xiàn)，患者不否認(rèn)自己的情緒癥狀，對(duì)軀體癥狀的求治心情也不像BDD 患者那樣強(qiáng)烈和迫切；
焦慮障礙患者的焦慮癥狀更為豐富，對(duì)軀體癥狀的焦慮和過度擔(dān)心只是其眾多焦慮癥狀的一部分。
4.3 評(píng)估工具 軀體不適綜合征檢查表（bodily distress syndrome，BDS）是專為BDD 開發(fā)的評(píng)估量表，其中文版在門診患者中具有較好的信效度[18]。其他針對(duì)SSD 或BDD 的評(píng)估工具還包括患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-15）、懷特利指數(shù)（Whitely index，WI）、簡要疾病感知問卷（the brief illness perception questionnaire，BIPQ）和數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS；
包括癥狀強(qiáng)度和癥狀對(duì)日常活動(dòng)的干擾兩個(gè)方面）等[19]。其中，PHQ-15使用最為廣泛。
BDD 的治療原則包括：重視醫(yī)患關(guān)系，與患者建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，謹(jǐn)慎判斷和處置患者的軀體和精神癥狀，適當(dāng)控制患者的檢查和治療需求，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ扑]采用藥物治療、心理治療、物理治療等聯(lián)合治療方式。
本文將證據(jù)水平分為四級(jí)，推薦級(jí)別分為三級(jí)。證據(jù)水平：Ⅰ級(jí)，至少2 項(xiàng)足夠樣本量的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized clinical trial，RCT），最好是安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，和/或具有高質(zhì)量的meta 分析；
Ⅱ級(jí)，至少1 項(xiàng)足夠樣本量的RCT 試驗(yàn)，和/或具有寬泛置信區(qū)間的meta 分析；
Ⅲ級(jí)，前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例報(bào)告或高質(zhì)量的回顧性研究；
Ⅳ級(jí)，專家建議/共識(shí)。推薦級(jí)別：A級(jí)，已證實(shí)或一致公認(rèn)，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；
B 級(jí)，有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用或有效，具有合理性，專家組有小爭議；
C 級(jí)，已證實(shí)和/或公認(rèn)無用或無效，不推薦使用。
5.1 藥物治療（表1） 盡管提倡心理治療，但藥物治療仍是臨床中治療BDD 最常用的干預(yù)方法。無論是否共病焦慮和抑郁障礙，藥物治療仍是有效的手段之一。患者更容易接受藥物治療，可能因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己確實(shí)“有問題”，為終于可以接受治療而感到寬慰。
Tab.1 Evidence level and recommendation level of drug therapy表1 藥物治療證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)
ICD-11 提出的BDD 診斷類別，不僅包括ICD-10 的軀體形式障礙，還包括纖維肌痛、慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征、疼痛綜合征等其他各科疾病。大量證據(jù)表明，這些疾病在病因?qū)W、病理生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、臨床特征等方面都具有相似性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)纖維肌痛、腸易激綜合征與抑郁障礙具有相似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變[20]，因而在很長一段時(shí)間里，抗抑郁藥也被用于治療這些疾病。抗抑郁藥在BDD的治療中使用率最高，盡管循證證據(jù)不完全一致，但研究認(rèn)為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）、選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants，TCAs）有效[21]。TCAs 類特別是阿米替林，以及SSRIs 類的舍曲林、氟西汀等，被用于緊張型頭痛的預(yù)防性治療、腸易激綜合征的輔助治療等。
阿米替林曾是治療纖維肌痛綜合征的首選用藥[22]，但對(duì)其在軀體痛苦障礙中的特異性評(píng)價(jià)尚不一致。一項(xiàng)meta 分析回顧832 例患者參與的11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，與安慰劑相比，TCAs（阿米替林、去甲替林）能顯著降低BDD患者的疼痛強(qiáng)度[23]。
大量RCT 研究證實(shí)了SSRIs 對(duì)BDD 的有效性。氟西汀對(duì)抑郁癥患者的軀體形式疼痛障礙具有顯著鎮(zhèn)痛作用[24]，對(duì)軀體變形障礙的治療作用也優(yōu)于安慰劑[25]。一項(xiàng)RCT 研究納入257 例腸易激綜合征患者，與接受消化科常規(guī)治療相比，聯(lián)合帕羅西汀治療能顯著改善患者的軀體化癥狀[26]。一項(xiàng)對(duì)50 例非心源性胸痛患者為期8 周的雙盲RCT 研究顯示，帕羅西汀的治療效果明顯優(yōu)于安慰劑，但在疼痛自評(píng)方面無顯著差異[27]。一項(xiàng)RCT 研究將帕羅西汀、文拉法辛、阿米替林分別與普瑞巴林聯(lián)用治療纖維肌痛，發(fā)現(xiàn)帕羅西汀與普瑞巴林聯(lián)用的療效更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，患者耐受性較高[28]。氟伏沙明對(duì)于軀體形式障礙的治療作用，還需要更大樣本量的研究加以驗(yàn)證[29]。RCT 研究顯示，舍曲林可顯著改善BDD 患者的軀體化癥狀，療效與氟西汀無差異[30]，舍曲林還可減輕無明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的慢性主觀性頭暈[31]，但這些研究的樣本量較小，臨床意見不完全一致。有研究比較了西酞普蘭和瑞波西汀對(duì)疼痛障礙的治療作用，西酞普蘭治療組的疼痛評(píng)分顯著降低，瑞波西汀組無明顯療效，西酞普蘭可能具有中度鎮(zhèn)痛作用[32]。另一研究分別使用西酞普蘭和阿米替林治療功能性胸痛，發(fā)現(xiàn)西酞普蘭（47.1%）的治療作用與阿米替林（56.3%）相當(dāng)[33]。RCT 顯示，與安慰劑相比，艾司西酞普蘭對(duì)醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀治療有效，且患者對(duì)其耐受性良好[34]。
諸多證據(jù)表明，SNRIs 在改善軀體疼痛癥狀方面比SSRIs 更有效。RCT 研究表明，文拉法辛緩釋劑可有效緩解抑郁癥或焦慮癥患者的軀體癥狀，尤其是疼痛癥狀[35]。琥珀酸去甲文拉法辛對(duì)更年期血管舒縮癥狀、焦慮癥狀和軀體疼痛癥狀有一定作用[36]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，文拉法辛和米氮平對(duì)未分化的軀體形式障礙有效，且耐受性良好[37]。有meta 分析調(diào)查了25 種不同的抗抑郁藥，最終唯一確定可用于治療慢性疼痛的抗抑郁藥是度洛西汀[38]。而且對(duì)患有重性抑郁障礙和慢性疼痛相關(guān)疾病的患者，使用度洛西汀的依從率高于文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭[39]。有研究指出，度洛西汀確實(shí)具有減輕神經(jīng)性疼痛的作用，但應(yīng)警惕不良反應(yīng)[40]。還有研究報(bào)道了度洛西汀對(duì)青少年軀體形式障礙的有效性和安全性，但仍需要對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證[41]。有病例報(bào)告顯示，1 例疼痛障礙患者先后應(yīng)用丙戊酸鹽、坦度螺酮和舍曲林，效果均不理想，換用小劑量米那普侖后癥狀很快消失，米那普侖可能對(duì)口腔疼痛障礙和舌痛有效[42]。研究報(bào)道了1例先天性長QT 綜合征共病口面部疼痛障礙的女性，經(jīng)帕羅西汀治療無效，最終使用米那普侖治療獲益[43]。對(duì)于有TCAs 禁忌證且SSRIs 治療反應(yīng)不佳的BDD患者，SNRIs可能更為適合。
去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSa），以米氮平為代表，也可用于BDD 患者。前瞻性研究顯示，米氮平對(duì)未分化的軀體形式障礙有效，耐受性良好[37]；
米氮平對(duì)伴有軀體癥狀的抑郁癥患者安全有效，并且能夠改變患者對(duì)軀體癥狀的歸因，恢復(fù)自知力[44]。
植物制劑的抗抑郁藥中，研究最多的是貫葉連翹，即圣約翰草。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，圣約翰草對(duì)于軀體形式障礙有較好的療效和耐受性，且療效與患者的抑郁情緒無關(guān)[45]。類似的研究也證實(shí)，圣約翰草能有效治療軀體形式障礙，耐受性良好[46]。
抗焦慮藥物（5-HT1A受體部分激動(dòng)劑和苯二氮?類藥物）可用于BDD 患者。RCT 研究顯示，丁螺環(huán)酮[47]、坦度螺酮[48]均可改善功能性消化不良癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。對(duì)于兒童功能性腹痛的軀體化癥狀及心理癥狀，未發(fā)現(xiàn)丁螺環(huán)酮與安慰劑存在顯著差異[49]，可能需要使用更高劑量或延長隨訪時(shí)間加以探究，尚缺乏證據(jù)支持。羅馬基金會(huì)工作組的報(bào)告建議，對(duì)于TCAs或SSRIs治療反應(yīng)不佳的功能性胃腸道疾病患者，可聯(lián)用5-HT1A受體部分激動(dòng)劑（如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）作為增效劑[50]。單一用藥的情況下，較高劑量的坦度螺酮（60 mg/d）在緩解廣泛性焦慮障礙患者的軀體癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)[33]，而在緩解慢性緊張型頭痛方面，阿米替林可能優(yōu)于丁螺環(huán)酮，其效果更好且起效劑量更小[51]。
在BDD 的臨床治療中，苯二氮?類藥物往往與其他藥物聯(lián)合，用于控制焦慮、失眠等癥狀，療效較確切。有學(xué)者將舍曲林與苯那西泮聯(lián)用，能夠快速緩解軀體形式障礙患者的焦慮癥狀[52]。關(guān)于神經(jīng)性耳鳴治療的綜述指出，阿普唑侖、咪達(dá)唑侖等短效苯二氮?類藥物可有效緩解焦慮癥狀，而氯硝西泮、地西泮等長效苯二氮?類藥物或可作為治療選擇，也值得進(jìn)一步評(píng)估[53]。
小劑量非典型抗精神病藥單獨(dú)或與抗抑郁藥的聯(lián)合使用在臨床實(shí)踐中也較常見[54]。研究顯示，采用奧氮平-氟西汀聯(lián)合治療重性抑郁障礙患者，在改善睡眠和軀體癥狀方面優(yōu)于單用度洛西汀，且起效更快[55]。還有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于軀體形式障礙的患者，帕利哌酮聯(lián)合治療明顯優(yōu)于西酞普蘭單藥治療，兩組的不良反應(yīng)無顯著差異[56]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)專家組建議：對(duì)于有偏執(zhí)傾向、情緒不穩(wěn)定、嚴(yán)重焦慮不安的BDD 患者，可酌情應(yīng)用小劑量非典型抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平等，有助于增加療效。
一些有鎮(zhèn)痛作用的抗癲癇藥對(duì)疼痛癥狀明顯的患者可能有效。普瑞巴林調(diào)節(jié)不同腦區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，具有抗驚厥、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。美國FDA 批準(zhǔn)用于治療纖維肌痛的藥物僅有3 種，其中包括普瑞巴林（另2 種是度洛西汀和米那普侖）[57]。中國香港地區(qū)專家共識(shí)指出，普瑞巴林適用于疼痛障礙、腸易激綜合征等疾病[58]。西班牙一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，以慢性疼痛為主要癥狀的軀體形式障礙患者接受托吡酯治療1 個(gè)月后疼痛感顯著減輕，但隨著治療時(shí)間延長療效有衰減趨勢(shì)[59]。
臨床上BDD 患者常見心慌、心悸、胸悶、胸痛等軀體化癥狀。專家組建議，對(duì)于以心臟癥狀為主的患者，可適當(dāng)聯(lián)用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等，但應(yīng)注意對(duì)原有疾病的影響。此外，有研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，普萘洛爾有可能減輕某些BDD患者的慢性疼痛[60]。
推薦意見：
① 對(duì)于BDD 患者：推薦首選TCAs 類藥物如阿米替林（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）；
SNRIs 類藥物，包括度洛西汀、文拉法辛（I級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）；
SSRIs類藥物如氟西汀（I級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）；
植物制劑類抗抑郁藥推薦使用圣約翰草提取物（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。
② 對(duì)于抑郁癥、焦慮癥所致軀體疼痛或軀體癥狀：推薦首選SNRIs 類藥物如度洛西汀、文拉法辛（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；
SSRIs類藥物如帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）以及NaSSAs 類藥物米氮平（III 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴有急性焦慮的患者，可聯(lián)用苯二氮?類藥物治療（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
③ 對(duì)于TCAs 類藥物禁忌或SSRIs 類藥物治療不佳患者，推薦首選SNRIs 類藥物度洛西汀、文拉法辛（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）、米那普侖（III 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或聯(lián)用普瑞巴林治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），5-HT1A受體部分激動(dòng)劑如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
④ 對(duì)于伴有偏執(zhí)狀態(tài)、情緒不穩(wěn)等癥狀的患者，推薦聯(lián)用小劑量抗精神病藥物如奧氮平（III 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）、喹硫平（IV 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）治療。對(duì)于以胸痛、心慌等心臟癥狀為主的患者，推薦適當(dāng)聯(lián)用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾（IV級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
5.2 物理治療 BDD的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制異常是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在解釋發(fā)病機(jī)制及改善相關(guān)癥狀上體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[61]。研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Ⅱ級(jí)/ B 級(jí)）能有效改善難治性抑郁癥患者的軀體疼痛和抑郁癥狀，患者治療反應(yīng)良好[62]，對(duì)心因性運(yùn)動(dòng)障礙也有一定治療作用[63]。一項(xiàng)RCT 研究，肯定了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)功能性震顫的治療價(jià)值[64]。有病例報(bào)告顯示，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善SSD 患者的軀體癥狀和抑郁焦慮情緒，其安全性較為可靠[65]，可較快速地緩解癥狀[66]。有回顧性研究表明，無抽搐電休克治療（Ⅲ級(jí)/ B級(jí)）可能是治療嚴(yán)重BDD 的有效手段，尤其對(duì)共病焦慮和抑郁障礙的難治性BDD 療效更為明顯[67]，但需要進(jìn)一步評(píng)估其安全性和耐受性[68]。有病例報(bào)告提示，電休克治療前應(yīng)進(jìn)行腦影像學(xué)檢查，特別是當(dāng)患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)軀體癥狀時(shí)更要引起注意[69]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)專家組建議：電休克治療應(yīng)慎用，已經(jīng)嘗試過其他治療方法的難治性患者可酌情使用，治療前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估身體狀況和禁忌證。迷走神經(jīng)刺激（Ⅲ級(jí)/ B 級(jí)）在中樞和外周疼痛障礙及共病BDD 治療中也體現(xiàn)了積極作用[70]。亞洲一些研究還發(fā)現(xiàn)，針灸療法（Ⅱ級(jí)/ B 級(jí)）可用于BDD患者的輔助治療。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，對(duì)于纖維肌痛、腸易激綜合征以及其他與壓力相關(guān)的胃腸道疾病，推薦采用針灸療法作為抗抑郁藥治療的補(bǔ)充[71]。研究顯示，與單用帕羅西汀治療的軀體形式障礙患者相比，帕羅西汀聯(lián)合電針經(jīng)絡(luò)氧治療起效更快，療效更佳，患者的軀體化因子分和抑郁評(píng)分均顯著下降[72]。類似的研究發(fā)現(xiàn)，電針配合小劑量氟西汀能顯著降低患者的疼痛感，對(duì)于慢性軀體形式疼痛障礙療效確切，不良反應(yīng)小，預(yù)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低[73]。電針配合走罐療法，能夠在早期控制軀體形式障礙患者的目標(biāo)癥狀，改善不良情緒[74]。有研究比較了浮針療法和度洛西汀治療軀體形式疼痛障礙的療效，兩種治療均可顯著改善癥狀，但浮針療法起效更快，不良反應(yīng)更少[75]。
推薦意見：
① 對(duì)于BDD 患者：推薦首選重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；
聯(lián)合應(yīng)用針灸療法（II級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）或迷走神經(jīng)刺激（III 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）有助于減輕癥狀。
② 對(duì)于難治性的嚴(yán)重BDD，推薦在評(píng)估身體狀況和避免禁忌證的情況下應(yīng)用無抽搐電休克治療（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
5.3 心理治療 心理治療主要包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy, CBT）、基于正念的治療方法、心理動(dòng)力學(xué)治療、身體導(dǎo)向的心理治療（body-oriented psychotherapy, BoPT）、情緒覺察和表達(dá)治療（emotional awareness and expression therapy, EAET）等。其中，CBT 具有最多的循證依據(jù)（Ⅰ級(jí)/ A 級(jí)），內(nèi)容包括對(duì)軀體癥狀的再歸因和認(rèn)知重建，關(guān)注患者的壓力管理、情緒意識(shí)、人際溝通和問題解決等[76]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與常規(guī)治療相比，個(gè)體CBT 和團(tuán)體CBT 均可改善軀體癥狀，但個(gè)體CBT 的作用更為明顯[77]。有meta 分析指出，CBT 通過緩解軀體癥狀、焦慮和抑郁，可有效治療軀體形式障礙[78]。另外，催眠（Ⅲ級(jí)/ B 級(jí)）和生物反饋（Ⅱ級(jí)/ B 級(jí)）也是針對(duì)軀體癥狀的經(jīng)典心理治療方法。研究表明，催眠療法可減輕腸易激綜合征的癥狀強(qiáng)度，其作用機(jī)制尚不清楚，但有證據(jù)表明，除心理暗示作用外，催眠還可調(diào)節(jié)胃腸道生理功能，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)有害刺激的處理方式，甚至影響免疫功能[79]。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)難治性腸易激綜合征患者進(jìn)行互動(dòng)心理教育、催眠治療和開放式小組三個(gè)階段的綜合小組治療，取得了一定成效，表明心理治療具有可接受性和可行性[80]。一項(xiàng)RCT 研究納入50 例軀體形式障礙患者，分別進(jìn)行生物反饋或控制放松治療，結(jié)果與對(duì)照組相比，生物反饋組患者對(duì)軀體癥狀的災(zāi)難性認(rèn)知顯著減少，對(duì)社會(huì)心理歸因的接受度更高，表明生物反饋能夠改變患者的認(rèn)知模式[81]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了心率變異性生物反饋和自體訓(xùn)練對(duì)軀體癥狀障礙的療效，結(jié)果生物反饋組癥狀改善更顯著，特別是在認(rèn)知-情感癥狀和自主調(diào)節(jié)方面[82]。
推薦意見：
對(duì)于BDD 患者，心理治療中首選認(rèn)知行為治療（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)），生物反饋治療（II 級(jí)推薦，B 類證據(jù)）與催眠治療（III 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）對(duì)軀體癥狀也有明顯療效。
在當(dāng)前臨床工作中，因?yàn)锽DD 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分臨床醫(yī)生難以明確區(qū)分BDD 與軀體疾病、焦慮或抑郁所致軀體癥狀。本專家共識(shí)在基于ICD-11診斷，對(duì)BDD的臨床癥狀、診斷條件與評(píng)估方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，為臨床醫(yī)生確定診斷提供了明確的參考。對(duì)于BDD 的治療，本專家組從藥物治療、物理治療與心理治療3 個(gè)方面，對(duì)以往的治療方案進(jìn)行檢索、總結(jié)、評(píng)估證據(jù)等級(jí)，最終確定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐扑]意見，為未來治療BDD 提供了有效的方案。BDD往往給患者帶來極為痛苦的體驗(yàn)，通過本專家共識(shí)，可以讓臨床醫(yī)生加深對(duì)BDD 的認(rèn)識(shí)。對(duì)于非精神科醫(yī)生，可依托本專家共識(shí)進(jìn)行參考，避免患者在多個(gè)科室反復(fù)就診，加深痛苦體驗(yàn)；
對(duì)于精神科醫(yī)生，可以更明確BDD 的診斷，采取有效的治療方案。
參與共識(shí)撰寫和討論專家：
胡建（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、夏炎（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、馬現(xiàn)倉（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張燕（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、王純（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、王化寧（空軍醫(yī)科大學(xué)西京醫(yī)院）、胡少華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、朱剛（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊燦（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）
主要執(zhí)筆專家：夏炎（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
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