趙振彤 林琳
作者單位：1.天津 300211，天津醫科大學第二醫院新生兒科；
2.天津醫科大學第二醫院干部保健科
新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒呼吸衰竭和致死的最常見原因，也是兒童慢性肺病的主要病因，這是由于肺泡表面活性物質(PS)缺乏或活性低，導致支氣管端壁張力增高，肺泡萎陷的一種肺臟發育不正常的特發性疾病。如不采取有效的臨床治療和護理措施，將嚴重威脅患兒的生命健康。PS是肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的復合脂蛋白，目前P S制劑已廣泛應用于臨床N R D S的治療。筆者對我院應用P S治療N R D S的護理操作情況進行總結。現報告如下。
1.1 一般資料 選擇我科室2017—2019年收治的100例N R D S患兒，納入標準：N R D S診斷標準參考第4版《實用新生兒學》[1]；
有機械通氣和應用P S治療適應證；
患兒家屬簽署知情同意書；
依從性好。排除標準：呼吸道嚴重先天畸形、病情危重即將難以存活、合并先天遺傳代謝性疾病和家屬不配合治療者。100例患兒中，男52例、女48例；
自然分娩19例、剖宮產81例；
胎齡30～37周；
體質量0.98～2.37 kg。
1.2 護理方法
1.2.1 基礎護理 給予保溫、機械通氣、吸痰、靜脈營養支持、抗感染、補液、維持水電解質平衡等基礎治療；
保障病房溫度和濕度適宜，空氣新鮮，維持患兒體溫在36～37℃左右；
1次/d常規消毒臍部；
按需更換紙尿褲，清潔患兒會陰部；
按要求嚴格消毒體溫計、呼吸管路等；
護理人員應注意手衛生，護理操作時嚴格戴上口罩、帽子，消毒液擦手；
加強患兒口腔護理；
定時整理床鋪，保障病床干燥整潔。
1.2.2 應用PS制劑的護理 PS制劑應避光、低溫保管；
用藥前先調試好呼吸機參數，準備氣管插管相關用具以及相應的搶救藥品和物品；
患兒取仰臥位，連接多功能監護儀，監測血氧飽和度和生命體征參數，行氣管插管并吸凈氣道內分泌物；
核對好PS制劑的名稱和劑量，準備好使用物品和滅菌生理鹽水，PS制劑以滅菌生理鹽水溶解為混懸液后按照劑量經氣管內注入，邊注藥邊轉換患兒體位，注藥完畢后給予通氣囊加壓通氣2 min，6 h以內禁止吸痰和霧化治療；
注意觀察患兒血氧飽和度及心率變化，如出現低氧血癥則需通過手控通氣恢復血氧飽和度，心率降低嚴重者需報告醫生及時給予阿托品等藥物；
使用PS后定時復查患兒血氣，遵醫囑對呼吸機參數進行調節，注意避免長時間吸入高濃度氧氣。
1.3 觀察項目 觀察并記錄患兒機械通氣時間、給氧時間、總住院時間、死亡病例數、并發癥發生情況、血氣指標，包括氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。
1.4 統計分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；
本研究所有計量資料符合正態分布且方差齊，以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。
患兒機械通氣時間(75.83±21.71)h，給氧時間(143.29±13.25)h，住院時間(18.87±11.46)d；
無死亡病例和肺出血病例，出現感染性肺炎2例。干預后2 h和6 h血氣指標均較干預前得到改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。
N R D S分為廣義和狹義兩種概念，廣義概念是指凡有呼吸窘迫癥狀而無論為何種病因都命名為N R D S，狹義概念是特指由于缺乏肺表面活性物質(PS)而導致的呼吸窘迫癥，臨床上主要是指后一種情況[2-3]。研究表明，NRDS是新生兒死亡的重要原因之一，也是新生兒重癥監護病房(NICU)的常見病[4-6]。N R D S多發生于早產兒，以進行性呼吸困難為主要臨床表現，由于病理特征主要表現為嗜伊紅透明膜和肺不張，故亦稱肺透明膜病(HMD)。
N R D S患兒無論是否為早產兒，均應按早產兒給予加強護理。嬰兒應置于適宜溫度暖箱中，或放在輻射式紅外線保暖床上，用監護儀監測體溫、呼吸、心率，測量氧和二氧化碳分壓，監測平均氣道壓；
調節環境溫度，保持嬰兒腹部皮膚溫度在36.5 ℃或肛溫在37 ℃，從而降低體內耗氧量[7]；
環境相對濕度以50%左右為宜；
定時對患兒咽部黏液進行清理，有助于保持其呼吸道通暢；
注意患兒每日的液體入量和營養狀況，初期可采用靜脈高營養液滴入，直到其能吸吮和吞咽時可轉為母乳喂養。為改善患兒缺氧，必須供給足夠氧氣，輕癥患兒可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸(CPAP)；
如患兒吸氧分數(FiO2)達到0.8但PaO2依然＜50 mmHg者，應果斷行氣管插管使用呼吸機，設置吸氣峰壓在30 c m H2O以內，平均氣道壓在10 cmH2O以內，呼吸頻率(RR)在25～30次/min之間；
撤除呼吸機時先以加強呼吸(IMV)進行過渡，每10次呼吸應進行1次加強；
亦可采取高頻率呼吸(HFB)，以小潮氣量及高頻率進行通氣[8]。
表1 干預前與干預后2 h和6 h血氣指標比較(mmHg)
PS已成為NRDS的常規治療方法，因此，PS治療時的護理操作就顯得非常關鍵[9]。每次在應用P S時應先將計算出的劑量置于適量滅菌生理鹽水中備用，將氣管暫時脫離呼吸機，再將P S混懸液從氣管插管直接滴入肺中，注意在滴入時轉動嬰兒的體位，先取仰臥位，然后轉至右側位，再轉為左側位，這樣能夠讓PS制劑更加均勻地進入到患兒的各個肺葉中；
如氣管插管中有一小旁通道者，P S制劑最好從小旁通道注入，可最大程度使患兒血氧飽和度維持平穩[10]。一般情況下，使用天然PS制劑后1～2 h內，NRDS患兒的癥狀可明顯減輕；
使用合成PS制劑治療的NRDS患兒，癥狀減輕時間則出現較晚，大約在給藥12 h左右才開始。但是，無論是天然還是合成P S制劑，均是越早使用越好。臨床上有少數N R D S患兒經P S治療后癥狀改善不明顯，其原因除有護理操作不當外，還包括較多方面，如極低出生體重兒的肺在功能和結構上的不成熟，以及肺組織發育不良，因此，治療效果不佳[11]；
存在肺水腫的患兒，由于滲出液中含有大量蛋白質成分，會對P S制劑產生拮抗作用；
有嚴重肺炎、重度窒息等患兒，對P S制劑的治療反應較差[12]。對這些P S治療效果不佳的患兒，需要積極查找原因，再進行相應的處理。
綜上所述，對于行P S治療的N R D S患兒，要掌握用藥時機和正確用藥方法，密切監測患兒病情變化和血氣情況，保證能量供應，預防感染，加強護理，以提高救治成功率。
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