陳曦 莫燕萍
[摘要]?目的?觀察維生素A聯(lián)合氟米龍滴眼液治療干燥綜合征（Sj?grens?syndrome，SS）型干眼的效果和對(duì)患者心理狀態(tài)的影響。方法?選取2019年6月至2020年6月于湖州市第三人民醫(yī)院就診并使用玻璃酸鈉滴眼液治療4周后主觀癥狀及體征無(wú)明顯改善的SS型干眼患者58例，采用分層隨機(jī)抽樣法將其分為對(duì)照組（n=28）與治療組（n=30）。對(duì)照組給予玻璃酸鈉滴眼液、氟米龍滴眼液、瞼板腺按摩及熱敷治療；
治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療。評(píng)估患者治療前、治療后1周、2周、4周的主觀癥狀、淚膜破裂時(shí)間（break-up?time，BUT）、角膜熒光染色（fluorescein?staining，F(xiàn)L）評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)（schirmerⅠtest，SⅠt）及治療前、治療后4周的焦慮、抑郁狀態(tài)。結(jié)果?治療后兩組的主觀癥狀評(píng)分、FL、焦慮及抑郁評(píng)分均較治療前降低，BUT均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后2周、4周的主觀癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，治療后4周的FL及焦慮評(píng)分低于對(duì)照組而B(niǎo)UT高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后兩組SⅠt比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合氟米龍滴眼液可安全、有效地治療SS型干眼，加快眼表?yè)p傷修復(fù)，穩(wěn)固淚膜，減輕不適癥狀，改善患者焦慮、抑郁情緒。
[關(guān)鍵詞]?維生素A；
氟米龍；
干燥綜合征；
干眼；
心理狀態(tài)
[中圖分類(lèi)號(hào)]?R777.34??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.017
Efficacy?of?vitamin?A?combined?with?fluorometholone?eye?drops?in?the?treatment?of?dry?eye?of?Sj?grens?syndrome
CHEN?Xi，?MO?Yanping
Department?of?Ophthalmology，?Huzhou?Third?Municipal?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China
[Abstract]?Objective?To?observe?the?efficacy?of?vitamin?A?combined?with?fluorometholone?eye?drops?in?the?treatment?of?dry?eye?of?Sj?grens?syndrome?（SS）?and?its?effect?on?patients?psychological?status.?Methods?A?total?of?58?patients?with?dry?eye?of?SS?admitted?to?Huzhou?Third?Municipal?Hospital?from?June?2019?to?June?2020?and?had?no?significant?improvement?in?subjective?symptoms?and?signs?after?four?weeks?of?treatment?with?sodium?vitrate?eye?drops?were?selected?and?divided?into?the?treatment?group?（n=30）?and?the?control?group?（n=28）?using?stratified?random?sampling?method.?The?control?group?was?treated?with?sodium?hyaluronate?eye?drops，?fluorometholone?eye?drops，?meibomian?gland?massage?and?hot?compress.?On?this?basis，?the?treatment?group?was?additionally?treated?with?vitamin?A?palmitate?eye?gel.?The?subjective?symptom?score，?tear?break-up?time?（BUT），?corneal?fluorescence?staining?（FL），?schirmer?I?test?（SⅠt）?before?and?one，?two，?four?weeks?after?treatment，?as?well?as?anxiety?and?depression?scores?before?and?four?weeks?after?treatment?were?evaluated，?and?the?data?were?statistically?analyzed.?Results?After?treatment，?the?subjective?symptom?score，?FL，?anxiety?and?depression?scores?in?both?groups?reduced，?while?BUT?increased?compared?with?those?before?treatment，?with?statistical?differences?（P<0.05）.?Compared?with?the?control?group，?subjective?symptom?scores?in?the?treatment?group?were?lower?two?and?four?weeks?after?treatment，?FL?and?anxiety?scores?were?lower?and?BUT?was?higher?four?weeks?after?treatment，?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?No?statistically?significant?differences?were?found?in?SⅠt?in?the?two?groups?before?and?after?treatment?（P>0.05）.?Conclusion?Vitamin?A?combined?with?fluorometholone?eye?drops?can?treat?dry?eye?of?SS?safely?and?effectively，?accelerate?the?repair?of?ocular?surface?damage，?stabilize?the?tear?film，?reduce?discomfort?symptoms，?and?improve?patients?anxiety?and?depression.
[Key?words]?Vitamin?A;?Fluorometholone;?Sj?grens?syndrome;?Dry?eye;?Psychological?status
干燥綜合征（Sj?grens?syndrome，SS）是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，其特征是淚腺和唾液腺等外分泌腺功能低下及可能的全身性多系統(tǒng)表現(xiàn)[1]。SS可影響患者的心理狀態(tài)，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[2]。SS目前無(wú)法根治，臨床主要針對(duì)癥狀進(jìn)行緩解。臨床上對(duì)SS型干眼的治療多用人工淚液替代缺少的自然淚液，但部分患者經(jīng)單純的人工淚液治療后癥狀仍無(wú)法緩解治療，并出現(xiàn)依從性下降的情況。針對(duì)單純使用人工淚液療效欠佳的SS型干眼患者，本研究應(yīng)用維生素A聯(lián)合氟米龍滴眼液進(jìn)行治療，觀察其療效并評(píng)估心理狀態(tài)。
1??資料與方法
1.1??一般資料
選取2019年6月至2020年6月于湖州市第三人民醫(yī)院就診的SS型干眼患者58例，采用分層隨機(jī)抽樣法將患者分為對(duì)照組（n=28）與治療組（n=30）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：SS診斷參照2016年國(guó)際SS標(biāo)準(zhǔn)工作小組ACR/EULAR提出的SS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]及2010年《干燥綜合征診斷及治療指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；
干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分類(lèi)均參照《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)（2013年）》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②符合上述干眼診斷及嚴(yán)重程度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；
③使用玻璃酸鈉滴眼液治療4周后主觀癥狀及體征無(wú)明顯改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；
②眼表有急性炎癥者；
③6個(gè)月內(nèi)行眼部手術(shù)者；
④心、肝、腎、腦等重要臟器功能不全者；
⑤服用抗焦慮或抗抑郁等精神類(lèi)藥物者；
⑥處于妊娠期或哺乳期的婦女。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022-306）。
1.2??方法
兩組SS患者均接受規(guī)范的全身治療。對(duì)照組使用玻璃酸鈉滴眼液（生產(chǎn)廠商：URSAPHARM?Arzneimittel?GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20150150，規(guī)格：0.1%）滴眼，4次/d，以及0.1%氟米龍滴眼液[生產(chǎn)廠商：Santen?Pharmaceutical?Co.，?Ltd.?Shiga?Plant，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180068，規(guī)格：0.1%（5ml：5mg）]滴眼，3次/d，并給予瞼板腺按摩，輔以眼部熱敷，持續(xù)治療4周；
治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠（生產(chǎn)單位：沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073905，規(guī)格：5g：5000IU）滴眼，3次/d，持續(xù)治療4周。
1.3??觀察指標(biāo)
①主觀癥狀評(píng)估：采用眼表疾病指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估，包括不適感、用眼環(huán)境、生活習(xí)慣等。②臨床干眼相關(guān)指標(biāo)：檢測(cè)并記錄淚膜破裂時(shí)間（break-up?time，BUT）、角膜熒光染色（fluorescein?staining，F(xiàn)L）評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)（schirmerⅠtest，SⅠt）結(jié)果。③心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估，總分<50分表示無(wú)焦慮或抑郁狀態(tài)。④療效評(píng)價(jià)：包括癥狀緩解、BUT、SⅠt、FL共4項(xiàng)檢測(cè)，每1項(xiàng)根據(jù)程度評(píng)為0～3分，綜合各項(xiàng)檢測(cè)得分，總分≥10分為無(wú)效，4～9分為有效，≤3分為治愈[5]。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS?21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（
）表示，治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組的主觀癥狀評(píng)分、BUT、SⅠt、FL比較均采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；
計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2??結(jié)果
2.1??主觀癥狀評(píng)分比較
治療前，兩組主觀癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)主觀癥狀評(píng)分均低于治療前，且治療后2周、4周時(shí)治療組的主觀癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。
2.2??BUT比較
治療前，兩組BUT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)BUT均高于治療前，且治療后4周時(shí)治療組的BUT明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。
2.3??FL評(píng)分比較
治療前，兩組FL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)FL評(píng)分均低于治療前，且治療后4周時(shí)治療組的FL評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。
2.4??SⅠt比較
兩組治療前后及各時(shí)間點(diǎn)的組間SⅠt比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。
2.5??焦慮和抑郁評(píng)分比較
治療前，兩組的焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后4周，兩組的焦慮和抑郁評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后4周時(shí)，治療組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。
2.6??臨床治療效果比較
治療組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=4.603，P=0.048），見(jiàn)表7。
3??討論
淚膜由水液層、黏蛋白層和脂質(zhì)層共同構(gòu)成，每個(gè)成分出現(xiàn)異常都會(huì)導(dǎo)致干眼，引起患者的主觀不適、視功能異常及眼表?yè)p傷，其核心驅(qū)動(dòng)因素是淚液的高滲和淚膜的不穩(wěn)定[6]。干眼患者中約25%存在潛在自身免疫性疾病，其中最常見(jiàn)的是SS[7]。SS患者淚腺組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，分泌功能下降，造成淚液中水分缺乏，滲透壓升高，進(jìn)而損傷角結(jié)膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，使黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性降低，同時(shí)促使炎癥發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致眼表環(huán)境惡化。有研究發(fā)現(xiàn)SS引發(fā)的干眼多合并瞼板腺功能障礙，存在脂質(zhì)層異常的問(wèn)題[8]，因此SS型干眼的治療應(yīng)綜合考慮各方面因素。
人工淚液是目前治療干眼的首選用藥，本研究選用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液，可補(bǔ)充淚液中的水液成分，改善淚液高滲狀態(tài)，緩解因缺水造成的眼干不適[9]。然而單用人工淚液無(wú)法阻止炎癥對(duì)眼表的持續(xù)損害，也不能促進(jìn)黏蛋白分泌，對(duì)于療效欠佳的SS型干眼患者，需聯(lián)合其他藥物共同治療。氟米龍是一類(lèi)糖皮質(zhì)激素，可通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮抗炎作用，還可增加黏蛋白基因在角結(jié)膜上皮細(xì)胞中的表達(dá)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)的主觀癥狀評(píng)分和FL均較治療前顯著降低，BUT均較治療前顯著升高，說(shuō)明氟米龍可減輕眼表?yè)p傷、穩(wěn)定淚膜并改善主觀感受。SS使淚腺受損，導(dǎo)致其儲(chǔ)存和釋放維生素A的能力下降，眼表缺乏維生素A會(huì)引起角結(jié)膜干燥[12]。既往研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素A可促進(jìn)眼表?yè)p傷愈合和結(jié)膜杯狀細(xì)胞再生，增加黏蛋白分泌，保持淚膜穩(wěn)定和眼表完整，還可降低淚液中炎癥因子水平，減少干眼復(fù)發(fā)[13-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2周、4周時(shí)，治療組的主觀癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，治療后4周的FL評(píng)分顯著低于對(duì)照組且BUT顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)用維生素A可進(jìn)一步加快眼表?yè)p傷修復(fù)，維持淚膜穩(wěn)固，獲得更好的主觀感受。兩組治療前后SⅠt比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是眼表局部用藥無(wú)法影響至淚腺，也可能由于研究時(shí)間較短暫未觀察到明顯改變。患者在使用本研究治療前后接受的SS全身治療保持不變，研究中提供的眼藥方案產(chǎn)生的療效整體上優(yōu)于單獨(dú)使用人工淚液的效果，說(shuō)明在人工淚液基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氟米龍和維生素A有助于改善SS型干眼。
SS是使受累器官功能進(jìn)行性衰退的慢性疾病，引起的不適癥狀會(huì)持續(xù)影響患者生活質(zhì)量，且終身對(duì)癥治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。我國(guó)SS患者的焦慮和抑郁發(fā)病率分別為33.8%和36.9%，均高于正常人群[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)干眼也易使患者產(chǎn)生更多焦慮、抑郁情緒[17-18]。不良的心理狀態(tài)會(huì)影響患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)模式，如超醫(yī)囑劑量用藥、頻繁轉(zhuǎn)診或放棄治療等，造成不必要的健康損害和經(jīng)濟(jì)損失。本研究中兩組患者治療前焦慮、抑郁評(píng)分均高于正常水平，表明患者有不同程度的焦慮、抑郁情緒。治療后兩組的焦慮、抑郁評(píng)分均較治療前降低，且治療后治療組的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而抑郁評(píng)分雖治療后稍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氟米龍的消炎作用可緩解炎癥對(duì)眼表的刺激，減少不良情緒，聯(lián)合使用維生素A更有助于改善患者主觀感受，使焦慮情緒得到控制，而短期療效無(wú)法明顯改變患者對(duì)疾病的觀念或糾正紊亂的生活狀態(tài)，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，抑郁情緒可能會(huì)有進(jìn)一步變化。
綜上所述，維生素A聯(lián)合氟米龍滴眼液可以安全、有效地治療SS型干眼，加快眼表?yè)p傷修復(fù)，穩(wěn)固淚膜，減輕不適癥狀，改善患者焦慮、抑郁情緒。眼科醫(yī)生也需關(guān)注該類(lèi)患者的心理狀態(tài)，這有助于提供個(gè)體化的指導(dǎo)，從而提高患者依從性并維持治療效果。
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