【摘要】 目的：研究分析多處肝切除術(shù)對復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響。方法：選取2010年4月-2013年4月本院收治的62例復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，對其采用多處肝切除術(shù)治療，分析治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：62例患者中45例順利實(shí)施手術(shù)，清除率為72.6%，17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，其中13例取石干凈，最終結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)93.5%。隨訪1～4年發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例，肝內(nèi)膽管癌及死亡0例；并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%。結(jié)論：采用多處肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效顯著，但不能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】 多處肝切除術(shù)； 肝膽管結(jié)石； 療效； 并發(fā)癥； 影響
肝膽管結(jié)石是的臨床常見疾病之一，臨床多采用肝切除術(shù)治療[1]。對于傷及二葉及其以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者，少數(shù)患者需通過多處肝切除手術(shù)切除二處及其以上的病變肝組織，但可因損傷而導(dǎo)致的累加效應(yīng)，增加了多處肝切除的手術(shù)風(fēng)險，因此受到了臨床醫(yī)生的重視[2]。為了進(jìn)一步研究分析多處肝切除術(shù)對復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響，本研究選取本院近幾年收治的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，對其采用多處肝切除術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年4月-2013年4月本院收治的62例復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者為研究對象，其中男20例，女42例；年齡22～65歲，平均（45.6±6.1）歲。其中19例有既往膽囊切除、膽總管切開取石、膽管炎急性發(fā)作病史；46例伴隨有反復(fù)發(fā)作上腹痛、發(fā)熱及黃疸；13例肝內(nèi)膽管狹窄，51例結(jié)石所在位置的肝臟局部纖維化，且出現(xiàn)萎縮，6例患者右后葉出現(xiàn)萎縮引起第一肝門轉(zhuǎn)位向右后方。其中30例為膽總管結(jié)石，8例為膽囊結(jié)石；57例患者的肝功能Child-Pugh均為A級，5例為B級。62例患者通過B超、CT及MRCP檢查均確診為累及二葉及其以上的肝膽管結(jié)石。結(jié)石分布：58例累及左葉，50例累及右葉，累及二葉43例，三葉15例，四葉3例，五葉1例；12例累及尾狀葉。
1.2 手術(shù)方法 57例兩處肝切除，5例三處肝切除。共有131處肝切除。在所有肝葉切除中，9處為半肝切除，57處為規(guī)則性肝葉切除，26處為規(guī)則性肝段切除，39處為局部楔形切除。（1）實(shí)施切除手術(shù)前，患者處于全麻狀態(tài)，然后進(jìn)行開腹探查術(shù)，在明確肝膽管結(jié)石具體部位后，依照結(jié)石分區(qū)情況與患者肝臟病變情形，再實(shí)施腹腔手術(shù)。通常情況下，需要先分離肝十二指腸韌帶，阻斷肛門，進(jìn)一步切斷肝圓韌帶與肝鐮狀韌帶，便于牽引，再逐漸暴露出需要切除的肝組織[3]。（2）術(shù)中探查和操作，判斷腫瘤有無切除可能，依據(jù)腫瘤部位、大小及與肝門的關(guān)系，選擇相應(yīng)的術(shù)式。良好的術(shù)野顯露、正確的切肝方法，輕柔、仔細(xì)的操作均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）術(shù)后半肝以上切除者置ICU觀察1～2 d，定期（1～3 d）檢測血壓、脈搏、血?dú)怙柡投龋幻芮杏^察腹腔引流管的量和性狀，注意術(shù)后出血和膽漏，無特殊者手術(shù)后3～5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后24 h給氧；胃腸減壓（1～3 d）；動態(tài)觀察肝功能的變化，加強(qiáng)保肝治療，保持水、電解質(zhì)平衡；給予極化液、維生素K、維生素C和B族維生素，給予抗生素預(yù)防感染。
1.3 附加手術(shù) 56例實(shí)施膽總管切開檢查或者取石術(shù)，43例采用膽囊切除術(shù)，2例保留原膽腸吻合口，59例實(shí)施膽管T管引流，1例實(shí)施拆除配合膽道重建。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)概況 62例患者手術(shù)時間1.4～7.1 h，平均（4.1±0.8）h，第一肝門阻斷平均發(fā)生（2.1±0.4）次，肝門阻斷平均用時（29.6±7.5）min，術(shù)中出血量300～3600 mL，平均出血量（810±110）mL?；颊卟≡顑?nèi)部膽管明顯擴(kuò)張，且管壁增厚，管腔內(nèi)部有柱狀黑色結(jié)石，或者顆粒狀、黃褐色結(jié)石。病理學(xué)檢查確定為膽管慢性炎癥，1例確定為早期肝內(nèi)膽管癌，2例為并發(fā)慢性肝膿腫。
2.2 具體治療結(jié)果 62例患者中，45例順利實(shí)施手術(shù)，清除率為72.6%；17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個月，其中14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)93.5%。用電話及登門拜訪的方式隨訪1～4年發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例（6.5%），肝內(nèi)膽管癌及死亡0例。
2.3 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)后，1例并發(fā)肝功能衰竭，9例并發(fā)肝功能不全，4例腹腔感染，2例膈下積液，2例創(chuàng)面膽漏，2例胸腔積液，5例切口感染；并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%（25/62）。其中肝功能不全為實(shí)施多處肝切除術(shù)以后較常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者的肝功能通過60～90 d的保肝治療以后恢復(fù)。術(shù)后1個月內(nèi)因?yàn)楦喂δ芩ソ叨鹚劳龅?例，死亡率為1.6%（1/62）。
3 討論
3.1 多處肝切除術(shù)療效分析 肝膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)為患者結(jié)石分布順著肝內(nèi)膽管樹，且有節(jié)段性特征，累及的肝臟部位有肝臟膿腫、肝實(shí)質(zhì)性萎縮及膽管狹窄現(xiàn)象，重則可出現(xiàn)膽管癌[4-5]。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的解剖部位特殊，且病理變化復(fù)雜，采用多處肝切除術(shù)不但可清除損壞性肝葉、末梢膽管中不能有效清除的結(jié)石及病變的膽管，而且通過肝切除斷面還可增加余肝的取石途徑，療效明顯；此外還有利于潛在膽管癌患者及時進(jìn)行術(shù)中診治。本研究表明，62例患者中順利實(shí)施手術(shù)者45例，清除率為72.6%，有17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，最終結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)到93.5%。這與李漢智[6]的研究結(jié)果相符。
3.2 多處肝切除術(shù)并發(fā)癥分析 多處肝切除術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)中患者出血量多，肛門阻斷時間長，由于切除了很多肝組織，增加了手術(shù)風(fēng)險，誘發(fā)了很多并發(fā)癥[7]。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%，且多以肝功能不全為主（9例），說明肝功能不全是臨床較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。對患者采用多處肝切除術(shù)治療對其肝功能的要求較高，通常要求其達(dá)到A級[8]。本研究中有2例患者存在膽管炎急性發(fā)作史，其肝功能發(fā)生損傷，雖然手術(shù)前實(shí)施保肝治療，促使肝功能達(dá)到B級水平，但術(shù)后還是出現(xiàn)肝功能不全。針對這種類型的患者必須嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，科學(xué)評價其肝功能切除范圍，待其肝功能達(dá)到正常狀態(tài)后再實(shí)施手術(shù)。多處肝切除術(shù)手術(shù)指征為：（1）患者全身情況好，心、肺、腎功能無嚴(yán)重?fù)p害，能耐受手術(shù)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）肝功能Child分級B級以上；影像學(xué)檢查顯示腫瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝門及下腔靜脈，有可能切除者；（3）術(shù)前判斷術(shù)后剩余肝臟有足夠的質(zhì)量且血供和靜脈回流不受影響，肝功能能代償者；可切除的復(fù)發(fā)性肝癌；肝癌經(jīng)治療后縮小可行二期切除者[9]。禁忌證：（1）全身情況差，心、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)；（2）肝功能Child C級；肝外多處轉(zhuǎn)移；（3）肝內(nèi)多發(fā)性病灶（3個以上），散在于肝臟的各葉；腫瘤侵犯肝門或下腔靜脈估計不能切除[10]。
大多數(shù)肝膽管結(jié)石病患者的病程很長，且存在膽管炎反復(fù)發(fā)作的不良現(xiàn)象，其肝實(shí)質(zhì)會受到不同程度的損害，即便是患者肝臟沒有膽源性肝硬化，干細(xì)胞針對缺血低氧的耐受性也會降低，需控制其肝門阻斷時間保持在0.5 h左右[11-12]。當(dāng)肝切除面積很大時，需要盡最大限度縮短肝門阻斷時間，抑或是選擇性肝門阻斷，但對于肝左葉切除部位，其創(chuàng)面出血較易控制可以不阻斷肛門，進(jìn)而緩解對余下肝組織的損傷。患者一旦出現(xiàn)肝功能不全，必須對其加強(qiáng)營養(yǎng)支持、輸注血漿、凝血因子等，并采取相應(yīng)的保肝利尿措施[13-14]。在保護(hù)患者腎功能的同時，還必須重視水電酸堿平衡，依據(jù)患者病情，如果有必要可以使用促肝細(xì)胞生長素、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物。
3.3 選擇合適的肝切除方式 依據(jù)患者肝膽管結(jié)石分布的具體部位、肝實(shí)質(zhì)損害程度，從手術(shù)效果及安全系數(shù)兩個方面選擇合適的肝切除方式[15]。如果左肝體積小，出現(xiàn)肝萎縮，通過切開膽總管取出結(jié)石較困難，則采用規(guī)則性切除方法；如果結(jié)石分布在左外葉膽管，屬于充滿型，合并有左肝管結(jié)石，可實(shí)施左外葉切除，遇到取石非常困難的情況可以縱向切開矢狀部膽管左側(cè)，但需注意不能傷及左內(nèi)葉膽管開口[16]。如果左內(nèi)葉膽管也充滿了結(jié)石，采用上述方法均不能將結(jié)石取干凈，此時即便是左內(nèi)頁外觀沒有出現(xiàn)萎縮，也應(yīng)實(shí)施左半肝切除。如果患者右肝體積大，肝萎縮程度輕，且肝內(nèi)膽管變異非常多，肝葉與肝段分界模糊，結(jié)石分布十分復(fù)雜，則多用不規(guī)則切除方式。
總之，采用多處肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效顯著，但不能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。
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（收稿日期：2014-05-23） （本文編輯：蔡元元）