摘 要 目的：總結腹腔鏡膽囊切除手術中轉開腹手術原因。方法：對我科42例腹腔鏡膽囊切除中轉開腹的資料進行回顧性分析。結果：42例中轉開腹的原因分別為炎癥粘連、解剖不清、出血、內瘺、膽總管結石、膽管損傷、胃腸道損傷和腫瘤等。結論：術前重視評估及輔助檢查，術中正確識別和處理膽囊管和膽囊動脈，冷靜處理術中出血是減少膽管損傷及出血的重要措施，可以降低中轉率。
關鍵詞 腹腔鏡術 膽囊切除術 中轉開腹
中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)05-0227-02
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成為膽囊切除的經典術式。部分病人在LC過程中需要中轉開腹手術。據統計，LC中轉開腹率<5%［1］。為提高LC成功率、降低LC中轉率，筆者對本院1 750例LC資料進行回顧性分析。
1 臨床資料
自1994年4月至2006年12月我院普外科共實施的LC共計1 750例，其中42例中轉開腹，中轉率為2.4%，其中男13例，女29例，男女比例約為1∶2.2,年齡21～85歲，平均47.8歲。本組慢性結石性膽囊炎40例，急性膽囊炎膽囊結石2例，其中有腹部手術史者3例，均為下腹部手術。
2 結果
本組42例中，因膽囊三角炎癥水腫、致密粘連、解剖不清中轉23例；術中出血中轉7例；術中發現膽總管增粗，懷疑膽總管結石中轉開腹探查6例；膽囊腸瘺中轉2例；膽管損傷2例在術中發現中轉開腹行修補手術；胃腸道損傷1例中轉開腹行修補手術；術中發現膽囊癌中轉1例。
3 討論
LC是膽囊良性疾病治療的金標準。但由于其手術方式的特殊及鏡下與直視下的膽道解剖的差異，使LC有一定的中轉率。LC中轉原因多種多樣，主要與術者操作的熟練程度、膽囊本身病變的復雜程度及病例選擇有關。
本研究最常見的中轉原因分別為：⑴Calot三角粘連、水腫、增厚或纖維化，導致局部解剖困難共23例，占54.8%（23/42）。常見于膽囊炎炎癥反復發作，造成Calot三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈冰凍樣粘連，若有急性炎癥則組織脆弱、解剖分離間隙不清，故應仔細詢問病史，應了解患者近3個月來有無發熱、黃疸，是否為單純性膽絞痛，手術時機應選擇發病72 h內。隨著微創技術的不斷發展，LC適應證日益擴大，例如腹部手術史及急性膽囊炎也可行LC；但仍應嚴格篩選，不能僅憑B超檢查結果就貿然手術，建議術前行MRCP，必要時行ERCP，如有膽總管結石則在取石后再行LC，這樣可降低膽總管結石的發生機會。
⑵出血：本組出血中轉7例，占中轉剖腹病例的14.3%（7/42），明顯高于Najnigier報道的6%［2］。其中膽囊床滲血過度電凝致出血不止3例；膽囊動脈隱蔽在膽囊管背側，分離膽囊管時剌破膽囊動脈而出血2例；膽囊動脈分支出血2例。困此，在手術過程中，因腹腔鏡下大多數膽囊管位于膽囊動脈前下方，須先處理膽囊管才能暴露膽囊動脈，故分離膽囊管時容易損傷膽囊動脈，在分離膽囊管時不要一味追求“骨骼化”。膽囊動脈還有15%～30%來自肝固有或腸系膜上動脈，因此，不能只限于一支膽囊動脈的處理。如遇出血，應保持冷靜，沖洗、吸引，在良好的暴露下，再施鈦夾或電凝而達到止血目的，如無效應立即中轉手術決不能遲疑。膽囊床滲血可以先用紗布球壓迫止血，觀察有無進一步活動性出血，若無則局部用止血紗布復蓋即可，不宜過度電凝，否則反而會造成出血不止。但是LC止血依靠鈦夾、電凝，遠不如開腹手術直接、準確、可靠，如發生出血處理比較困難，常常是中轉開腹手術的主要原因之一［3］。
⑶膽道損傷：膽道損傷是LC極其嚴重的并發癥，有可能給患者帶來終生影響，肝外膽道的變異、手術操作者的技術以及術者的心態是主要的影響因素。本組發生2例，占4.8%（2/42）。有人統計87%的膽管損傷發生在解剖Calot三角的過程中［4］。本組2例膽囊管較短，膽總管較細，在牽拉膽囊壺腹時將膽總管誤認為膽囊管，誤切后進一步解剖時才發現異常，中轉開腹確認膽總管橫斷損傷，立即行修復手術而痊愈。因此，分離膽囊三角時一定要認清“三管一壺腹”的關系，在任何情況下都不要遠離膽囊壺腹進行分離，只有在分離出的膽囊管上下和后面確認是膽囊壁的情況下，才能確定分出的管道是膽囊管。鉗夾膽囊管前應解除對膽囊的過度牽拉，否則會使膽囊管、肝總管及膽總管三者呈Y形而誤傷膽總管。術前MRCP可以了解膽囊管長度和走向，膽囊管、肝總管及膽總管三者關系，對避免術中膽道損傷有一定的幫助。膽囊切除取出后應仔細檢查切除的膽囊，如發現異樣管道，應高度警惕是否存在膽道 損傷的情況。
⑷胃腸道損傷：本組發生1例，占2.4%（1/42）。LC需建立氣腹，氣腹針和Trocar穿刺均系盲穿，如有不慎就可能傷及腸管甚至大血管而危及生命，尤其是患者有腹部手術史，大網膜或腸管與腹壁粘連，極易造成損傷。本組發生1例系有婦科疾病手術史，且較為肥胖，臍孔處穿刺造成小腸穿孔性損傷，故認為凡有腹部手術史者或肥胖患者，穿刺可選擇于臍孔上或下二橫指，必要時可采用開放式直管法完成氣腹。若術前CT檢查觀察臍部下方有無腸管等粘連，可防范類似情況發生。本組未發生分離過程中的胃腸道損傷，但因此種損傷較隱匿，常因熱灼傷發生延遲性穿孔，危險性更大［5］，故應嚴格防范類似情況發生。
⑸膽囊腸瘺：本組發生2例，占4.8%（2/42）。膽囊腸瘺多見于既往有膽囊炎癥反復發生者，伴有發熱，手術分離時見膽囊區包裹性粘連，并與腸道呈疤痕性粘連，有時可見腸壁破損或滲出，應高度懷疑膽囊腸瘺(本組2例均見上述情況)，及時中轉開腹手術可避免引起嚴重后果。
LC在我院開展了十余年，有較完善的梯隊，手術操作越來越熟練，中轉率逐年下降。實踐經驗顯示，外科醫生必須認真對待每一臺手術，重視術前評估及輔助檢查，LC術中正確識別和處理膽囊管和膽囊動脈，冷靜處理術中出血，可以降低中轉率。
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