作者單位：545600 廣西鹿寨縣婦幼保健院
通訊作者：李日蘭
【摘要】 圍絕經期是女性逐漸進入老年時期的過程，卵巢功能衰退引起的雌激素水平下降常導致一系列臨床癥狀，包括生理及心理癥狀。雌激素水平下降是引起圍絕經期綜合征的主要原因，采用外源性雌激素替代補充治療能夠取得一定的治療效果，本文就近年來圍絕經期綜合征的機制及雌激素替代治療的臨床進展進行綜述。
【關鍵詞】 圍絕經期； 雌激素； 替代療法
圍絕經期泛指女性絕經前后的一段時間，是卵巢功能逐漸衰退的過程，是女性的特殊生理時期，一般可持續2～5年的時間，圍絕經期由于卵巢功能減退及雌激素水平降低，常導致女性出現生理及心理變化［1］，導致一系列臨床癥狀，降低女性的生活質量。我國社會結構具有逐漸老齡化的趨勢，圍絕經期女性的比例不斷上升，維護絕經期女性的生理及心理健康具有重要的社會意義。近年來研究顯示，采用雌激素替代療法拮抗體內雌激素的快速下降能夠有效地緩解圍絕經期綜合征的不適癥狀，具有一定的臨床效果［2］。
1 圍絕經期綜合征的發病機制
1.1 神經內分泌機制 卵巢功能衰退是女性絕經的根本原因，伴隨卵巢功能的衰退，體內雌激素水平下降，引起體內神經內分泌系統的平衡變化［3］，導致下丘腦-垂體-卵巢軸或腎上腺軸功能紊亂，引起自主神經功能的紊亂，導致患者不適癥狀的產生，同時神經內分泌調節機制異常也是引起圍絕經期女性心理異常的機制。1994年Schimdt等［4］針對圍絕經期女性心理問題提出了雌激素撤退學說,認為圍絕經期雌激素水平及代謝的異常是導致圍絕經期抑郁及生理不適的主要原因。Basedovsky［5］于1997年提出神經內分泌免疫網絡學說,神經、內分泌、免疫三個系統是統一的整體系統，存在相互影響及調控的關系。近年來研究證實，絕經期女性雌激素水平下降能導致中樞神經系統神經遞質如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿片肽等的活性發生改變，導致促性腺激素釋放激素分泌異常和血管運動不穩定［6］，誘發一系列癥狀的產生。
1.2 氧化應激損傷的作用機制 近年來的研究結果顯示，氧化應激損傷在女性圍絕經期綜合征的發生過程中具有重要的作用。在雌激素下降的過程中，體內抗氧化系統活性下降，氧化應激系統活性增強，氧自由基能夠引起組織細胞的廣泛損傷［7］。動物實驗證明，在絕經大鼠體內脂質過氧化物水平上升、超氧化物歧化酶等抗氧化酶系的活性下降，在卵巢組織的檢測中也證實圍絕經期大鼠卵巢組織中氧化酶系的水平上升，說明氧自由基的損傷是圍絕經期卵巢功能衰退的原因之一［8］。在切除卵巢誘導的骨質疏松大鼠模型的研究中發現，大鼠體內的氧化還原系統功能失衡，與骨質疏松的發生具有相關關系，說明氧自由基的損傷也是引起圍絕經期綜合征不適癥狀的原因之一［9］。
1.3 細胞因子與絕經期綜合征 研究顯示，細胞因子與圍絕經期癥狀密切相關，與心血管系統密切相關的血管內皮舒張因子等在圍絕經期常出現表達水平上調，其可能與圍絕經期心血管癥狀的發生有關［10］。也有學者認為，心血管癥狀的產生是自主神經系統功能失調的結果，與調節自主神經功能的細胞因子及神經遞質表達活性的變化密切相關。
1.4 社會心理因素 圍絕經期綜合征不僅與神經內分泌系統功能變化密切相關，也受社會心理因素的影響，在精神緊張、敏感的女性其不適癥狀的表現更為明顯。緊張的情緒不僅能夠誘發圍絕經期女性抑郁、焦慮等心理障礙［11］，而且能夠對生理的不適起到放大作用，導致自主神經功能的紊亂，加重心血管等與自主神經功能密切相關的癥狀。
2 圍絕經期綜合征的主要癥狀
2.1 月經紊亂 圍絕經期綜合征最主要的癥狀是與月經規律相關的癥狀，由于卵巢功能退化及卵泡對激素敏感性的降低，導致無排卵月經周期增加，導致月經周期及經量異常，甚至能夠導致大出血的發生［12］。
2.2 自主神經紊亂癥狀 自主神經功能紊亂是圍絕經期綜合征最為常見的一組癥狀，自主神經分布廣泛，自主神經功能的紊亂能夠引起較為復雜的癥狀，如心慌、胸悶等心血管系統的癥狀［13］，畏寒、發熱等代謝癥狀，周圍神經系統癥狀如外周血管舒張及收縮功能障礙等，也有患者出現性格改變及睡眠障礙等，甚至出現精神障礙。
2.3 雌激素水平降低導致的器質性變化 雌激素水平下降能夠導致生殖道及泌尿道黏膜退行性變，出現陰道干燥、黏膜萎縮，甚至容易發生生殖道感染、泌尿系黏膜萎縮、排尿異常等。大部分圍絕經期女性可能發生雌激素水平下降導致的骨質疏松等并發癥［14］。
3 圍絕經期綜合征雌激素的替代治療
3.1 雌激素替代治療應用原則 圍絕經期綜合征產生的主要原因是雌激素水平降低，因此，雌激素替代治療可能是緩解圍絕經期綜合征的有效手段。目前亞洲和歐洲的一些婦科疾病研究學會已經提出婦女絕經過渡期和絕經后激素治療的相關指南［15］，并且已經達成共識，對于合并睡眠障礙、生殖道萎縮及情緒障礙等圍絕經期綜合征的患者推薦使用雌激素替代治療，但是仍需要運用個體化的原則，對于具有婦科腫瘤、肝膽疾病、乳腺疾病及腦血管疾病等高危因素人群，仍建議謹慎使用。
3.2 雌激素替代治療的應用方案 雌激素替代治療一般需要的治療周期較長，因此，多推薦口服給藥，經陰道給藥多用于治療陰道黏膜的萎縮［16］，應用的藥物包括天然與半天然的雌激素、半合成己炔雌二醇以及合成藥物己烯雌酚、尼爾雌醇等，也包括天然孕激素、人工合成孕激素。一般依據患者的個體差異及對藥物的敏感性選擇給藥劑量及給藥周期，如雌二醇常采用0.5～1.0 mg的最低劑量起始給藥［17］，依據月經周期及患者敏感程度調節用藥劑量。
3.3 雌激素替代治療的潛在風險 雌激素替代治療采用人為的方法干預體內雌激素的水平，勢必對一些存在雌激素的靶器官造成影響。近年來的研究結果顯示，雌激素替代治療能夠增加乳腺腫瘤、婦科腫瘤的患病風險，而且對于合并良性腫瘤的患者，可能導致腫瘤的惡變，如對乳腺癌患者，已經明確被列為雌激素替代治療的禁忌證［18，19］。有研究顯示，雌激素替代治療能夠增加卵巢癌和子宮內膜癌的風險，伴隨雌激素攝入量的增加，患者患婦科腫瘤的風險成倍上升，并且雌激素的累積用量與婦科惡性腫瘤的發生幾率存在明顯的線性關系，說明雌激素替代治療的安全性，仍需要進一步的臨床研究證實。
總之，圍絕經期綜合征是雌激素水平降低引起的一組臨床癥狀，雌激素替代治療能夠有效緩解臨床癥狀及預防、治療相關的器質性病變的發生，在大量的臨床研究中取得了較為理想的效果。但是也有研究指出，雌激素替代治療存在潛在的風險，個體化治療方案的選擇尤為重要，但是雌激素替代治療在圍絕經期綜合征預防治療中的作用目前尚無可以取代的方法，其安全性通過進一步的臨床研究驗證后必然能夠成為圍絕經期綜合征最主要的治療方案。
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（收稿日期：2011-08-02）
（本文編輯：郎威）