周夢娟，朱曉麗，張態，段劍鋒，羅宇梅，馬維莉，陸涵，史婷婷，楊怡霖，李婷，查耀蕾，趙媛
（1.大理大學a.護理學院；
b.公衛學院，云南 大理 671000；
2.大理大學第一附屬醫院a.內分泌科；
b.消化內科；
c.康復醫學科，云南 大理 671000；
3.南京大學 臨床醫學院，江蘇 南京 210000；
4.紅河衛生職業學院 護理學院，云南 紅河 661100）
急性胰腺炎非重癥患者不伴器官功能障礙，或僅有一過性（≤48 h）器官功能障礙，受損反應程度差別較小，住院時間較為恒定[1]。但由于部分患者個體差異及疾病狀況差異等原因，導致部分患者發生住院時間延長，降低了病床周轉率，牽制臨床管理路徑實施，阻礙醫療決策執行效率，增加住院費用[2]。隨著國內疾病診斷相關分類的廣泛應用，避免發生住院時間延長成為醫院管理的趨勢[3]。目前國內外研究多局限于對重癥急性胰腺炎住院時間影響因素分析[4-5]，對急性胰腺炎非重癥患者住院時間的評價研究較少，故本研究構建急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長預測模型，以便快速準確、動態評估患者住院時間延長發生風險，早期預測及管理高危人群，為臨床管理和護理指導提供依據。
1.1 研究對象 納入2018 年1 月1 日—2021 年12 月31 日大理州某三級甲等醫院確診為急性胰腺炎非重癥患者為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲且診斷為急性胰腺炎非重癥患者[1]；
資料完整者。排除標準：已有影響住院時間的嚴重心血管、內分泌、惡性腫瘤者；
病情突然惡化者。據本院2022 年1-3 月測得住院時間延長的發生率為18%，根據樣本量計算公式[6]：n=uα/22×pq/d2，uα/2=1.96，p=0.18，q=1-p=0.80，d=5%，同時假設缺失率10%，計算樣本量n=250 例。最終納入980 例患者。采用隨機數字法，按7∶3 的分配比例，建模組686 例，驗模組294 例。本研究經大理大學第一附屬醫院科研倫理委員會審核通過（倫理審批號：DFY202205001）。
1.2 定義 住院時間為住院當天至出院前1 d。參考同類文獻[2]，以住院時間第75 百分位數為分界點，超過該分界點定義為住院時間延長。本研究所納入患者的住院時間為9（8，11）d，故將超過11 d 的納入延長組，共96 例；
非延長組共590 例。
1.3 研究方法 通過查閱文獻并咨詢消化內科專家，設計適用于本研究的觀察指標，該表共包含3 大類觀察指標，包括（1）一般資料：年齡、性別、體質指數、文化情況、飲食情況、飲食習慣、吸煙史、飲酒史、親情支持度。（2）實驗室指標：C 反應蛋白、血紅蛋白、白細胞、血小板、總膽紅素、丙氨酸、天冬氨酸、總蛋白、白球比、尿素、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。（3）評估量表：改良早期預警評分量表（Modified Early Warning Score,MEWS)、自理能力評估量表（Barthel Index,BI)和Morse 跌倒評估量表(Morse Fall Scale,MFS）。
1.3.1 改良早期預警評分量表 用于評估臨床病情嚴重程度及預后情況，其評估客觀且準確[7]。由體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識5 項生理指標組成。體溫賦值0～2 分，心率、呼吸頻率、收縮壓、意識賦值0～3 分，總評分0～14 分。＜5 分為輕度，5～7 分為中度，≥7 分為重度。評分越高提示患者病情越嚴重[8]。
1.3.2 自理能力評估量表（Barthel 指數，BI）用來評估基礎性日常生活活動能力，作為評估患者生活自理能力的依據[9]。由進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、移動、平地行走、上下樓梯10項組成。洗澡、修飾賦值0～5 分；
進食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯賦值0～10 分；
移動、平地行走賦值0～15 分；
總分0～100 分。100 分為無需依賴，61～99 分為輕度依賴，41～60 分為中度依賴，≤40 分為重度依賴。分值越低，自理能力越差[9]。
1.3.3 Morse 跌倒評估量表 是臨床廣泛使用的跌倒評估工具，其耗時短且操作性強[10]。由跌倒史、多于一個醫學診斷、步行需要幫助、靜脈置管、步態和精神狀態6 項組成。跌倒史賦值0、25 分；
靜脈置管賦值0、20 分；
多于一個醫學診斷、精神狀態賦值0、15分；
步行需要幫助賦值0、15、30 分；
步態賦值0、10、20 分。總分125 分，分數越高，跌倒風險越大。＜25 分為低危險，25～45 分為中危險，＞45 分為高危險[10]。
1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析，符合正態分布的定量資料以“±S”表示，統計推斷采用獨立樣本t 檢驗；
不符合正態分布的定量資料以“M（P25，P75）”表示，統計推斷使用非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。定性資料以頻數或百分比描述，進行χ2檢驗。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，得出住院時間延長的危險因素并構建預測模型。通過計算受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）對預測模型進行驗證，以Hosmer-Lemeshow 檢驗判斷模型的擬合優度。P＜0.05 為差異具有統計學意義。
2.1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的單因素分析 將住院時間延長組與未延長組患者的資料進行分析。結果顯示，2 組患者文化情況、飲食習慣、C 反應蛋白、白細胞、丙氨酸、天冬氨酸、白球比、尿素和Morse 跌倒評估得分差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。
表1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的單因素分析
2.2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的多因素分析 以患者是否發生住院時間延長作為因變量，單因素分析中P＜0.05 的因素作為自變量，納入方程進行二元Logistic 回歸分析。相關賦值見表2。結果顯示，文化情況（OR=0.759，95%CI=0.599-0.962）、飲食習慣 （不良飲食類別）（OR=9.472，95%CI=4.435-20.229）、白細胞（OR=1.100，95%CI=1.040-1.163）、丙氨酸（OR=1.014，95%CI=1.009-1.019）、天冬氨酸（OR=0.991，95%CI=0.983-0.998）、Morse 跌倒評估得分（OR=1.018，95%CI=1.002-1.034）是獨立危險因素，根據預測模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預測模型：Z=-2.357-0.276×文化情況+2.248×飲食習慣（不良飲食類別）+0.095×白細胞+0.014×丙氨酸-0.009×天冬氨酸+0.018×Morse 跌倒評估得分。見表3。
表2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的二元Logistic 回歸分析賦值表
表3 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的Logistic 回歸分析
2.3 風險預測模型預測效果分析 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價預測模型的校準能力，Hosmer-Lemeshow 檢驗結果為χ2=10.441，P=0.235＞0.05，提示模型能較好地擬合急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長發生情況，預測模型有較好的校準能力。繪制ROC 曲線，計算AUC，評價模型的判別區分能力，結果（圖1）顯示AUC=0.789，95%CI：0.733～0.845，P＜0.001。以約登指數最大值為預測模型的最佳臨界值，約登指數最大值為0.512，靈敏度為0.656，特異度為0.856。
圖1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長預測模型ROC 曲線
2.4 風險預測模型驗證效果分析 將驗證組患者資料代入本模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗結果為χ2=1.440，P=0.994，AUC=0.893，95%CI （0.830-0.956），P＜0.001。最大約登指數為0.712，此時靈敏度為0.775，特異度為0.937，見圖2。當P≥0.323 時，患者可能發生住院時間延長。本預測模型預測44 例患者發生住院時間延長，250 例未發生；
實際結果為40 例發生住院時間延長，254 例未發生，準確率為93.9%，具體如表4。Kappa=0.750，提示預測效果與實際臨床一致性較好。
圖2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長驗證模型ROC 曲線
表4 急性胰腺炎非重癥患者住院時間實際及預測對照表
3.1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素
3.1.1 文化低的患者更易發生住院時間延長 本研究顯示，文化低的患者住院時間延長是文化高的0.759倍（OR=0.759，95%CI：0.599～0.962）。分析原因：文化程度高的患者對疾病診療、疾病康復知識、疾病決策等接受度、理解度較高，在治療與護理過程中，配合度和依從性也較高，因此文化程度高的患者住院時間較短[11]。另外，文化程度高的人群進入醫院的陌生環境后，有能力處理生活差異、風俗習慣、社會角色等的改變[12]，能較好地適應住院環境，不易產生負性情緒[13]，不易發生文化休克，故文化程度高的患者住院時間較文化程度低的時間短。護理工作中，可細化個體化護理措施，針對文化程度較低的患者，通過個體化護理對患者弱勢方面進行細化指導、強化認知，增強患者健康素養水平，尊重文化差異及文化背景，加強文化溝通，以改善知識缺乏、應對能力較弱的局面，促進護理依從性，降低住院時間。
3.1.2 飲食習慣傾向不良飲食類別的患者更易發生住院時間延長 本研究顯示，飲食習慣與急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長關系密切，以定時定量為參照，飲食習慣傾向不良飲食類別的患者住院時間延長是飲食習慣定時定量的9.472 倍（OR=9.472，95%CI：4.435～20.229）。不良飲食類別是指暴飲暴食，喜食高脂、高鹽、辛辣刺激等飲食[14]。在就餐的類別上以一種偏激、過度的形式，短時間內進食量較大或是進食某一類成分含量較高的食物，會刺激大量胰液分泌，導致消化酶在胰腺內發生自身消化，進食總量、脂肪等含量越多，胰腺炎癥狀就會越嚴重，住院時間也會越久[1]。由于飲食習慣的不易改變性，患者在住院期間，如果受以往不良飲食習慣的影響，會加重胰腺負擔，導致住院時間延長[1]。因此，護理工作中應基于最佳證據總結，指導急性胰腺炎患者合理規范飲食，養成良好的飲食習慣，加強健康教育，倡導多學科團隊協作模式，提高急性胰腺炎患者健康行為能力[15]。
3.1.3 白細胞高的患者更易發生住院時間延長 本研究顯示，白細胞高的患者住院時間延長是白細胞低的1.100 倍（OR=1.100，95%CI：1.040～1.163）。白細胞升高往往作為感染的指標，同時也可作為感染性胰腺壞死的診斷和療效判斷指標[1]。胰腺炎時會出現急性胰周滲液堆積、急性壞死物質積聚，導致白細胞升高，極易發展為感染性胰腺壞死[16]，疾病進展快，預后不良，因此更易發生住院時間延長。病房護士發現患者白細胞升高時，應加強對該患者的病情觀察情況，盡早告知醫生存在感染風險，警惕疾病加重而延長住院時間。
3.1.4 丙氨酸高的患者更易發生住院時間延長 本研究顯示，丙氨酸高的患者住院時間延長是丙氨酸低的1.014 倍（OR=1.014，95%CI：1.009～1.019）。我國急性胰腺炎的主要病因是膽石病，可引起膽源性胰腺炎，當丙氨酸活性＞150IU/L 時，預示膽源性胰腺炎[17]。膽源性胰腺炎除胰腺炎癥狀外，還會損傷肝功能，使已經升高的丙氨酸繼續升高[18]。因此丙氨酸高的急性胰腺炎非重癥患者易并發肝功能損傷，臨床癥狀更多，病情更嚴重，更易發生住院時間延長[18]。護理工作中，可基于微信平臺干預促進該類患者健康信息獲取、應用、評價的能力，以改善肝功能，降低丙氨酸水平，促進胰腺炎恢復，減緩住院時間[19]。
3.1.5 天冬氨酸高的患者更易發生住院時間延長本研究顯示，天冬氨酸高的患者住院時間延長是天冬氨酸低的0.991 倍（OR=0.991，95%CI：0.983～0.998）。天冬氨酸和丙氨酸一樣，同樣是反應肝功能的指標[20]。天冬氨酸高的急性胰腺炎非重癥患者不僅胰腺受損，肝功能也受影響，引起共病狀態。
3.1.6 Morse 跌倒評估得分高的患者更易發生住院時間延長 本研究顯示，Morse 跌倒評估得分高的患者住院時間延長是Morse 跌倒評估低的1.018 倍（OR=1.018，95%CI：1.002～1.034）。跌倒作為住院患者不安全事件中最常見的問題，跌倒后可造成患者疼痛、功能損害等，使住院天數延長、醫療費用增加[10]。Morse跌倒評估量表用來評估跌倒風險，可方便預測患者跌倒的概率，Morse 跌倒評估得分高，跌倒概率大，也側面反映了患者整體狀態不佳，可能是存在多個醫學診斷、精神狀態不良等，故Morse 跌倒評估得分高的患者更易發生住院時間延長[21]。臨床上應定期對患者進行Morse 跌倒評估評價，根據評分高低進行相應跌倒預防措施；
并聯合醫院管理者有技巧性地開展預防跌倒管理的科室講座[22]，避免因跌倒而導致的住院時間延長。
3.2 臨床指導意義 本研究篩選了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長的影響因素，并根據篩選結果構建和驗證了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長風險預測模型。構建模型Hosmer-Lemeshow 檢驗結果為χ2=10.441，P=0.235＞0.05，驗證模型Hosmer-Lemeshow檢驗結果為χ2=1.440，P=0.994＞0.05，均提示模型能較好地擬合急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長發生情況，住院時間延長實際概率與模型預測概率一致性較高，預測模型有較好的校準能力。構建模型AUC=0.789，95%CI：0.733～0.845，P＜0.001；
將驗證組患者資料代入模型，顯示AUC=0.893，95%CI：0.830～0.956，P＜0.001。2 個模型AUC 均＞0.7，表示模型可接受，預測能力較好。構建模型靈敏度為0.656，特異度為0.856；
驗證模型靈敏度為0.775，特異度為0.937；
均＞0.7，趨近于1。且驗證模型被不同人群驗證后，準確率為93.9%，Kappa 值為0.750，提示預測效果與實際臨床一致性較好，該預測模型具有準確區分急性胰腺炎非重癥患者住院時間是否延長的能力。本研究得出臨界值P 為0.323，將受試人群以此分為高風險和低風險，該臨界值對于接受必要的預防性措施和避免不必要的過度干預權衡具有重要意義。當實際計算的P 概率值超過0.323 時提示患者發生住院時間延長的風險較高。此時需對高危人群進行干預措施，以降低住院時間延長的風險。本研究制定較高辨識度的簡易預測模型，且各模型因子可調可控，可根據模型因子對患者進行及時疾病管控、及時干預，以提高科室疾病診療及管理水平，平衡醫療資源配置，提高患者生活質量[23]。
3.3 本研究的局限性 本研究構建了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長風險預測模型，但仍存在以下局限性：（1）僅在某州采用便利抽樣進行調查，建議未來進行多中心大樣本調查；
（2）本研究僅對急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長進行分析，建議未來完善具體病因導致的急性胰腺炎非重癥患者的研究；
（3）建議延長研究時限，進一步探討患者遠期的預后狀況。