李軍 陳功 劉百慧 董巋然 鄭珊 肖現(xiàn)民
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院普外科,上海 201102
慢性胰腺炎是一種胰腺組織和功能損傷均不可逆的慢性炎癥性疾病。兒童慢性胰腺炎臨床發(fā)病率低，缺乏特異性表現(xiàn)，潛在危害較大，主要臨床表現(xiàn)為頑固性反復(fù)腹痛。一旦胰腺形態(tài)出現(xiàn)較為明顯的改變，將導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能永久性下降甚至喪失。對于內(nèi)科治療無效、主胰管擴(kuò)張或發(fā)生炎性包塊者，應(yīng)積極外科干預(yù)。Frey手術(shù)為治療慢性胰腺炎的經(jīng)典手術(shù)方式，該術(shù)式應(yīng)用于成人的報道較多，療效肯定；
但兒童病例國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報道，該術(shù)式在兒童慢性胰腺炎合并胰管擴(kuò)張治療中的有效性及安全性需進(jìn)一步探討。本文總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院近5年來采用Frey手術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管擴(kuò)張的臨床經(jīng)驗，探討該手術(shù)的有效性及安全性。
一、臨床資料
1. 基本資料：
2015年1月至2020年5月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院共收治確診慢性胰腺炎的兒童患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：
①反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，淀粉酶和(或)脂肪酶升高；
②影像學(xué)檢查如超聲、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)和(或)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)提示主胰管擴(kuò)張；
③保守治療6個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎僅保守治療或局部囊腫引流者。16例均符合以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，故全數(shù)入組。男5例，女11例；
年齡5歲7個月至12歲1個月，中位年齡7.8歲。16例患兒均有腹痛癥狀，病程 6個月至3年，首次出現(xiàn)癥狀至診斷時間3個月至3年。其中10例腹痛發(fā)作與進(jìn)食有關(guān)，以反復(fù)發(fā)作上腹痛為主，6例伴有惡心嘔吐。消瘦、體重減輕6 例，合并腹瀉2例，合并皮膚黃染1例。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020-296)。
2. 實驗室檢查：發(fā)作時血清淀粉酶升高，范圍143.5～678.8 U/L，非急性發(fā)作期血清淀粉酶3～108 U/L；
脂肪酶升高，范圍345.5～1 412 U/L；
肝功能及膽紅素指標(biāo)：15例肝功能維持在正常水平；
1例合并胰頭占位、胰腺假性囊腫形成伴梗阻性黃疸，術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高201 U/L，直接膽紅素最高達(dá)147.6 μmol/L。所有患兒血糖檢測結(jié)果基本正常。
3. 影像學(xué)檢查：16例術(shù)前均接受了腹部B超、CT、MRCP檢查(圖1)，均發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張直徑2.6～12.2 mm，中位數(shù)9.1 mm。胰腺腫脹2例，胰腺萎縮9例(其中1例嚴(yán)重萎縮，僅殘留擴(kuò)張胰管及瘢痕樣組織)。少量腹腔積液4例，大量腹腔積液2例；
胰管結(jié)石/蛋白栓例7例。
圖1 1例慢性胰腺炎患兒術(shù)前MR及CT表現(xiàn) A：胰腺M(fèi)R提示胰管擴(kuò)張，胰腺萎縮改變; B：MRCP提示胰管全程擴(kuò)張，直徑9～10 mm，呈串珠狀; C：腹部增強(qiáng)CT亦提示胰腺實質(zhì)減少，胰管擴(kuò)張伴扭曲，胰頭占位性病變; D：胰腺平掃CT提示胰頭點(diǎn)狀鈣化，近端胰管內(nèi)稍高密度影，可能為胰管結(jié)石Fig.1 Preoperative imaging (MR & CT) findings of chronic pancreatitis注 MRCP：磁共振胰膽管造影
4. 手術(shù)指征：
①反復(fù)發(fā)生胰腺炎，病程半年以上；
②合并有胰頭包塊、胰管明顯擴(kuò)張伴有鈣化或結(jié)石；
③非手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療無法緩解疼痛。
二、手術(shù)過程及術(shù)后處理
取上腹部橫行切口，打開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺。術(shù)中通過空針穿刺定位，逐漸橫行切開胰腺組織，必要時行歐乃派克胰管造影，確定胰管位置(圖2中A)。沿主胰管方向縱向切開胰管，自胰尾向胰頭部縱行盡可能全程劈開(圖2中B、圖2中C)，包括主胰管和副胰管，剜除胰腺頭部鈣化病灶(圖2中D)，充分敞開擴(kuò)張胰管，保留主胰管近端以及膽管的共同通路至十二指腸大乳頭部通路，生理鹽水沖洗出蛋白栓。距離屈氏韌帶15 cm處橫斷空腸，近端空腸袢縱行劈開，穿過結(jié)腸系膜，分別與腺體和胰管行漿肌層和黏膜層雙層縫合(圖2中E)，近端空腸與距胰腸吻合口下方30 cm處空腸端側(cè)吻合。“Y”形腸襻近端漿肌層縫合數(shù)針防反流，吻合口下方置引流管(圖2中F)。
圖2 1例兒童慢性胰腺炎Frey手術(shù)過程圖A:術(shù)中穿刺擴(kuò)張胰管見胰液，并行胰管造影檢查; B；
自胰腺尾部向胰頭切開胰管; C：切開擴(kuò)張的胰管，可見胰腺萎縮，周圍可見皂化斑，胰管扭曲擴(kuò)張，胰頭部可見結(jié)石; D：切除部分胰頭組織，打開胰腺鉤突部，保持引流通暢; E:胰腺創(chuàng)面與空腸側(cè)側(cè)吻合; F:吻合后外觀Fig.2 Intraoperative findings of Frey’s operation
三、術(shù)后隨訪
以門診、電話、微信的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間11個月至5年，平均隨訪42個月。隨訪內(nèi)容包括：腹部疼痛情況、有無腹瀉、血糖、血尿淀粉酶、腹部B超、胰腺M(fèi)RCP等。
一、圍手術(shù)期情況
16例患兒均接受Frey手術(shù)，術(shù)中出血 40～60 mL(平均50 mL)，住院時間7～18 d(平均9 d)，手術(shù)時間123～243 min(平均186 min)。術(shù)中見胰腺呈皂化斑樣改變，質(zhì)地硬，伴胰腺萎縮，周圍纖維脂肪組織增生。胰管不同程度擴(kuò)張，術(shù)中測主胰管內(nèi)徑最大值為2.6～12.2 mm，中位數(shù)為5.8 mm，擴(kuò)張多為串珠狀。7例伴有蛋白栓和(或)胰管結(jié)石。所有患兒術(shù)后胰腺病理均符合慢性胰腺炎改變。
術(shù)后短期并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)胰瘺，延長引流管放置時間，2周后愈合；
1例出現(xiàn)梗阻性黃疸，行ERCP十二指腸乳頭切開后黃疸消失；
1例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，二次手術(shù)引流后治愈。其余患兒均無早期術(shù)后并發(fā)癥，順利出院。
二、隨訪結(jié)果
隨訪期間，10例患兒術(shù)后第7天血清淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛癥狀完全消失；
5例術(shù)后腹痛逐漸緩解，1個月后腹痛消失，血清淀粉酶逐漸恢復(fù)正常，生長發(fā)育較滿意；
1例術(shù)前胰腺嚴(yán)重萎縮，術(shù)后仍有腹痛反復(fù)，血淀粉酶時有升高，生長發(fā)育較差。4例少量腹腔積液術(shù)后基本消失，2例大量腹腔積液2周后基本消失。2例術(shù)前慢性腹瀉患兒術(shù)后腹瀉明顯緩解。術(shù)后腹部B超顯示術(shù)前胰腺腫脹2例，術(shù)后胰腺水腫均有明顯緩解，8例胰腺萎縮無明顯變化。在所有接受Frey手術(shù)的16例患兒中，無一例術(shù)后新發(fā)慢性脂肪瀉等外分泌功能異常。此外，本組患兒無一例術(shù)后出血及腸梗阻并發(fā)癥，術(shù)后血糖基本維持正常。
一、關(guān)于兒童慢性胰腺炎的診斷
慢性胰腺炎是胰腺不可逆轉(zhuǎn)的疾病，其特征是慢性進(jìn)行性胰腺炎癥、纖維化和瘢痕，伴隨胰腺實質(zhì)細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致患者內(nèi)分泌、外分泌功能的喪失，最終形成慢性纖維化[1-3]。胰腺星狀細(xì)胞介導(dǎo)慢性胰腺炎患者胰腺的纖維化破壞，導(dǎo)致膠原形成和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白在間質(zhì)中沉積，導(dǎo)致腺泡和導(dǎo)管細(xì)胞的破壞，其最終結(jié)果是胰腺小葉結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的逐漸喪失。兒童慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能檢測可作為診斷的補(bǔ)充。據(jù)報道，與ERCP相比，MRI在鑒別中重度慢性胰腺炎患者的病理導(dǎo)管變化方面具有較高的敏感性(88%)、特異性(98%)和準(zhǔn)確性(91%)[4]。因此，在中重度和晚期慢性胰腺炎患兒中，MRCP及胰腺M(fèi)RI已取代ERCP，作為慢性胰腺炎患兒的首選輔助檢查項目[5]。本研究中我們把MRCP及胰腺M(fèi)RI作為主要的主要影像學(xué)參考依據(jù)，而病理學(xué)結(jié)果是慢性胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
二、Frey手術(shù)的指征及時機(jī)
對慢性胰腺炎進(jìn)行治療的主要目的是使患兒疼痛得到緩解，保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功能，延緩病情進(jìn)展。慢性胰腺炎的外科治療適應(yīng)證主要包括：
①難以忍受的疼痛；
②膽總管阻塞；
③胰腺假性囊腫；
④腹水；
⑤十二指腸和結(jié)腸梗阻；
⑥血管并發(fā)癥，如假性動脈瘤和與腸系膜靜脈阻塞相關(guān)的血栓形成；
⑦胰腺病變，不能排除惡性可能[7]。兒童手術(shù)適應(yīng)證更為狹窄，慢性頑固性疼痛通常是手術(shù)干預(yù)的最常見指征。研究表明：40%～75%的慢性胰腺炎患兒最終需要手術(shù)[8-9]。本組病例中，上腹痛是患兒的主要臨床表現(xiàn)，且腹痛多與進(jìn)食有關(guān)。若胰管擴(kuò)張不顯著，即使慢性胰腺炎診斷明確，具備手術(shù)指征，也不滿足手術(shù)條件。此外，慢性胰腺炎急性發(fā)作期手術(shù)，往往出血增多，吻合不滿意，胰瘺發(fā)生的概率增加。本組中有6例術(shù)前出現(xiàn)胰性腹水，均予以生長抑素等對癥治療，直至腹水緩解甚至消失，待急性期消退后再次行根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。
對于早期慢性胰腺炎，手術(shù)的作用存在爭議[10]。近年研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)(慢性胰腺炎發(fā)病<3年)在控制遠(yuǎn)期疼痛、保留內(nèi)外分泌功能和提高生命質(zhì)量等方面均優(yōu)于后期手術(shù)[5，11]。既往觀點(diǎn)主張藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)的序貫治療，即優(yōu)先考慮非手術(shù)治療，在內(nèi)鏡治療無效或慢性胰腺炎出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀時，再進(jìn)行手術(shù)[7，12]。但這一觀點(diǎn)未得到廣泛認(rèn)同，Cahen等[13]在慢性胰腺炎和胰管梗阻患者中發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，手術(shù)引流比內(nèi)鏡治療更有效。本組病例部分患兒發(fā)病時間不長，但胰管擴(kuò)張及胰腺萎縮較嚴(yán)重，且年齡較小，因此直接選擇了胰管敞開引流手術(shù)。
三、Frey手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及療效
Frey手術(shù)的主要特點(diǎn)是在不離斷胰頸部前提下，充分敞開引流胰管，剜除胰頭部腹側(cè)面主胰管淺層炎性組織。胰頭部位的慢性炎癥病變，主胰管或分支胰管多發(fā)結(jié)石，同時胰體尾部主胰管存在結(jié)石或狹窄的患者尤其適用該術(shù)式。相較于單純引流術(shù)，F(xiàn)rey手術(shù)切除了部分胰頭部慢性炎癥組織；
且不需要游離門靜脈前壁胰腺組織，保留胰腺頸部；
解除遠(yuǎn)端主胰管梗阻并充分引流，降低操作難度與手術(shù)風(fēng)險。Frey手術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管擴(kuò)張可明顯提高疼痛緩解率。Rollins和Meyers報道兒童Frey手術(shù)后疼痛緩解率為82%～91%[14]。Ray等研究發(fā)現(xiàn)實施Frey手術(shù)后，患者疼痛緩解率為85%，由于Frey手術(shù)對胰頭部分的減壓更充分，術(shù)后疼痛緩解效果更好[15]。與傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)比較，F(xiàn)rey手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于10%。本研究中，患兒疼痛緩解率為93.7%，防止了胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能進(jìn)一步惡化。長期隨訪中，部分患兒胰腺有進(jìn)一步萎縮的可能[5]。當(dāng)然，本組病例目前隨訪時間相對較短，血糖及糞便脂肪酶需要在此類患者中長期監(jiān)測。此外，F(xiàn)rey手術(shù)后胰液通暢引流對胃腸道的消化吸收功能改善起到了至關(guān)重要的作用。本研究中2例脂肪瀉患兒，行Frey手術(shù)后脂肪瀉明顯好轉(zhuǎn)。
四、Frey手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防
胰頭腫塊可能壓迫膽總管、十二指腸及門靜脈，造成相應(yīng)的合并癥[16-17]。Frey手術(shù)中應(yīng)注意慢性胰腺炎造成胰腺及胰周纖維化、水腫等，易發(fā)生意外血管損傷和出血，并避免發(fā)生膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷。手術(shù)可能造成胰腺體積的喪失，加重原有胰腺功能的減退，手術(shù)解剖胰頭時，要充分切開胰管及可疑副胰管，充分引流。
Frey手術(shù)后常見短期并發(fā)癥包括胰瘺、膽道損傷等。本組病例中1例胰瘺保守治療后治愈，考慮為胰腺萎縮伴僵硬鈣化、胰腸吻合愈合不良引起。1例胰尾部假性囊腫形成，考慮為胰尾部管道敞開不充分，胰尾部蛋白栓梗阻引起胰腺假性囊腫形成，予手術(shù)內(nèi)引流后治愈。筆者認(rèn)為術(shù)中造影可協(xié)助準(zhǔn)確定位，術(shù)中需全程切開擴(kuò)張到胰尾部胰管，有術(shù)者采用部分胰腺尾部切除的雜交引流手術(shù)，在成人可避免局部敞開不全，兒童目前缺乏相應(yīng)報道。
綜上所述， Frey手術(shù)治療兒童慢性胰腺炎合并胰管擴(kuò)張能夠最大限度保存胰腺組織，手術(shù)操作相對簡單，損傷胰頭、十二指腸和膽總管的可能性小，可提高患兒的疼痛緩解率，避免術(shù)后并發(fā)癥。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為李軍、劉百慧,論文調(diào)查設(shè)計為李軍、陳功 、董巋然，數(shù)據(jù)收集與分析李軍、陳功，論文結(jié)果撰寫為李軍，論文討論分析為李軍、陳功 、董巋然 、鄭珊 、肖現(xiàn)民
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