醫(yī)師應(yīng)掌握好適應(yīng)證，優(yōu)先選用非X射線的檢查方法，加強(qiáng)對育齡婦女、孕婦和嬰幼兒X射線檢查正當(dāng)性判斷”等。
1 X射線對兒童的危害
作為一類特殊人群，兒童的人體組織結(jié)構(gòu)和代謝活動與成年人相比具有明顯的特異性。兒童對X線的吸收大概每毫安秒輻射劑量比成年人高1.6～1.7倍[3]，對X光的敏感性是成年人的10倍，更容易受到診斷性X射線的傷害。兒童的平均生存時間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人[4]，其今后很可能要比成人接受更多有輻射的檢查，輻射的劑量積累會更多，余生腫瘤致死率和致癌率也遠(yuǎn)高于成人。
1.1 確定性效應(yīng)
確定性效應(yīng)是短時間內(nèi)全身受到大劑量的照射而產(chǎn)生的，是大量的細(xì)胞被殺死，而這些細(xì)胞又不能由活細(xì)胞的增殖來補(bǔ)償，由此引起的細(xì)胞丟失可在組織或器官中產(chǎn)生臨床上可檢查出的嚴(yán)重功能損傷，所觀察到的效應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)。此類情況很罕見，只有在機(jī)器故障未發(fā)現(xiàn)或長時間誤操作時發(fā)生臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及性腺損傷為主，如惡心、嘔吐、腹瀉、出血、嗜睡、毛發(fā)脫落等，嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。盡管成人和兒童體內(nèi)均有修復(fù)組織的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是對于兒童而言仍會造成特殊的損傷[5]。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)對輻射有著特殊的敏感性，尤其是暴露年齡較小的兒童。大于20～30 Gy的輻射劑量可能干擾神經(jīng)元髓鞘的形成和突觸的發(fā)生，從而進(jìn)一步導(dǎo)致兒童嗜睡、厭學(xué)、共濟(jì)失調(diào)、痙攣、漸進(jìn)性癡呆等癥狀[6]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的概率同樣會增加，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在0.1 Gy或以下的輻射劑量就能夠增加患病的風(fēng)險，而且風(fēng)險隨暴露年齡的下降而上升[7]。X射線對于男性患兒性腺的影響隨著劑量的變化而不同：當(dāng)劑量為2～4 Gy時部分精細(xì)胞會被殺死；當(dāng)劑量達(dá)10 Gy時會導(dǎo)致大部分男性兒童原發(fā)性性腺功能障礙。女性患兒的胸部在接受大于2 Gy的輻射照射后，成年后乳腺很可能會發(fā)育不良。
1.2 隨機(jī)效應(yīng)
隨機(jī)效應(yīng)分為致癌效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，致癌效應(yīng)指在劑量非常小的情況下也可以在細(xì)胞內(nèi)的關(guān)鍵體積內(nèi)沉積足夠的能量，可引起細(xì)胞的變化或細(xì)胞的死亡，單個細(xì)胞的變化，如遺傳變化，最后可能導(dǎo)致惡性腫瘤的產(chǎn)生；遺傳效應(yīng)是通過對生殖細(xì)胞遺傳物質(zhì)的損害使受害者后代發(fā)生的遺傳性異常，它是一種表現(xiàn)于受害者后代的隨機(jī)性效應(yīng)[8]。影響輻射劑量的因素很多，比如設(shè)備類型、曝光條件、焦點距離等；即使接受相同劑量的輻射，不同部位器官吸收的劑量也不相同。比如受檢患兒的性腺、甲狀腺、眼晶狀體、嬰幼兒胸腺和乳腺等對射線敏感性較高，接受的平均輻射劑量明顯高于其他部位（P < 0.05）[9]。長時間受到超過允許水平的低劑量的照射時，在受照數(shù)年或數(shù)十年后癌癥的發(fā)病率會增高。對于接受相同的輻射劑量，1歲兒童余生腫瘤致死率為成人的10～15倍，年齡越小，致癌危險性越高。如果5歲兒童接受的輻射劑量為100 mGy時，其致死性癌癥的發(fā)生率會增加1.2%～1.5%；國外一項長期回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn)，接受過X射線檢查的人，當(dāng)其壽命達(dá)到或超過75歲時，體內(nèi)腫瘤發(fā)生的概率將增加0.6%左右，主要以膀胱、結(jié)腸腫瘤和白血病為主。國內(nèi)有研究結(jié)果表明患者在未進(jìn)行防護(hù)的情況下接受X線照射后，外周血細(xì)胞減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。0～5歲這一時期暴露的人群患白血病的風(fēng)險將是成年暴露人群的3～5倍，并以急性白血病為主；而對于肺癌的發(fā)生風(fēng)險，并沒有直接證據(jù)表明與醫(yī)源性X射線有關(guān)[12]。單次胸部X線攝影的終生癌癥死亡率在男女性之間略有差別，男性為0.53/10萬，女性為0.78/10萬，女性較男性略高；青春期女性接受輻射后乳腺癌風(fēng)險會高于低齡兒童和成年人，比如15歲的女孩受照后，其乳腺癌的發(fā)生率比接受同樣劑量的中年女性增加0.3%[13]。
除了癌癥發(fā)生率增加外，長期慢性輻射損傷還包括：生殖系統(tǒng)的損害，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎等；神經(jīng)衰弱癥候群和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，比如乏力、頭暈、頭疼、耳鳴、睡眠障礙、記憶力減退、多汗、心悸、易感冒、牙齦出血、關(guān)節(jié)酸痛等；皮膚的損害，比如皮膚粗糙、汗毛脫落[14]；眼部的損害，比如晶狀體透明度下降，甚至可能引發(fā)白內(nèi)障[15]。
2 鉬靶攝影的劑量及影響因素
乳腺鉬靶攝影是唯一被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于乳腺癌篩查的檢查方法[16]。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字乳腺X線攝影技術(shù)已逐漸成為乳腺癌普查的首選。乳腺攝影的X線由鉬靶X線管產(chǎn)生，是一種軟射線，相對于鎢靶X線管產(chǎn)生的射線而言，能量較小，適用于軟組織攝影。乳腺由脂肪和腺體組成，密度較小，結(jié)構(gòu)較為疏松，水分含量相對較高，在鉬靶X射線的投照下，內(nèi)部結(jié)構(gòu)由于對X射線的吸收不同而產(chǎn)生不同灰階的對比，進(jìn)行成像。
乳腺接受的輻射劑量由平均腺體劑量（ADG）作為表征量[17]，影響因素較多。頭尾位（CC）和斜側(cè)位（MLO）的平均輻射劑量分別為1.8 mGy和1.95 mGy，側(cè)斜位略高。乳腺的構(gòu)成也是影響輻射劑量的重要因素之一。成文東等[18]對四種不同乳腺分型的患者受照后的AGD進(jìn)行測量和分析后認(rèn)為：致密型乳腺的AGD最大（1.535 mGy），多量腺體型次之（1.305 mGy），少量腺體型再次之（1.010 mGy），脂肪型最?。?.855 mGy），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。就系統(tǒng)類型而言，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為全野數(shù)字成像的輻射劑量低于屏-片系統(tǒng)[19]，在同一部位相同圖片質(zhì)量的前提下，如胸片拍攝，后者約為前者的2.7倍。而乳腺壓迫后的厚度與所接受的輻射劑量關(guān)系不大，一項基于歐洲女性的調(diào)查顯示，在乳腺壓迫厚度為5.57 cm時輻射劑量相近[20]。雖然不同的調(diào)查由于曝光條件和人群體貌特征不同而導(dǎo)致測量的輻射劑量不同，但總體而言，與鎢靶X線攝影相比，鉬靶X線攝影輻射劑量的變化范圍較小，聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會（UNSCEAR）的公開出版物[21]中也說明了這點。見表1。
3 兒童鉬鎢雙靶攝片減少輻射劑量的分析
前文已經(jīng)述及兒童身體結(jié)構(gòu)和代謝特征比較特殊，對同等劑量的輻射較成年人敏感；另一方面，與部分部位（如腰椎）的鎢靶攝影相比，鉬靶攝影的輻射劑量相對較低，變化范圍較小，而軟射線的能量又足以穿透3～8 cm厚度的身體組織，因此將鉬靶同鎢靶攝影結(jié)合起來，應(yīng)用于兒科疾病的診斷，尤其是針對5歲以下的兒童，可能會在達(dá)到診斷要求的前提下進(jìn)一步降低輻射劑量。
3.1 入射體表劑量（ESD）估算模型的建立
ESD是評價X射線攝影常用的輻射劑量表征量。ESD的確定可以采用在受檢者或仿真人體模皮膚表面的照射野中心放置固體劑量計或電離室來直接測量，也可以通過數(shù)學(xué)模型的擬合來進(jìn)行估算。通過測量受檢者的輻射劑量可以較為準(zhǔn)確地評價X射線攝影產(chǎn)生的輻射劑量。但是在全國范圍內(nèi)開展普查，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析很不科學(xué)。因此，根據(jù)X射線攝影所采用的技術(shù)參數(shù)來建立受檢者ESD估算模式是很有必要的。
基于建立數(shù)學(xué)估算模式的方法來獲取和評價受檢者所受輻射劑量的研究已經(jīng)在世界各國開展，取得一定進(jìn)展的同時也存在適用性不足等問題。Edmonds[22]利用數(shù)學(xué)公式估算皮膚表面劑量，由于沒有考慮反散射系數(shù)，與實測ESD值存在差距。George等[23]在文獻(xiàn)中建立了數(shù)學(xué)模式，也相應(yīng)地進(jìn)行了驗證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實測值和估算值擬合度較好，并且可用于日常劑量的跟蹤調(diào)查，但是仍然存在著適用性不夠的問題，驗證結(jié)果的獲得有著較為嚴(yán)格的條件限制。我國這方面的研究資料較少，當(dāng)前較好的是復(fù)旦大學(xué)放射醫(yī)學(xué)研究所課題組，從X射線產(chǎn)生的源頭角度出發(fā)，綜合影響X射線產(chǎn)生的各種因素以及臨床技師所采用的各種攝影條件，采用線性回歸及蒙特卡洛模擬計算，最終得到了普通X射線攝影、CR和DR的ESD估算公式[24]如下：
ESD=0.0071×kVp2.01×mAs×（100/FSD）2×e-μAl×（d-3.0）×Gt×BSF （1）
根據(jù)公式（1），只要提供管電壓（kVp，單位：kV）、毫安秒（mAs）、焦皮距（FSD，the focus skin distance，單位：cm）、總過濾（d，單位：mmAl）、ESD（單位：μGy），就可以通過此公式計算出來。Gt（高壓發(fā)生器類型，分單項、三相、中頻、高頻四種）、μAl（吸收系數(shù)，absorption coefficient）、BSF（反散射系數(shù)，backscatter coefficient）可以從公開出版物獲得。經(jīng)過現(xiàn)場實驗的驗證，計算值和實際測量值在胸部AP、胸部LAT和腰椎LAT位偏差分別為1.9%、5.1%和1.7%，屬于可接受的范圍內(nèi)[25]。
3.2 鉬鎢雙靶攝影降低輻射劑量的可行性分析
鉬靶射線可以穿透3～8 cm的身體組織被IP板或感光屏吸收，根據(jù)不同部位對射線的吸收程度不同，最終產(chǎn)生灰度不同的對比而成像；而對于較為肥胖的兒童，鎢靶又可以提供較為高能量的X射線，保證了圖像的可獲得性，因此將鉬靶和鎢靶結(jié)合起來使用，不會產(chǎn)生曝光不足的情況。由公式（1）可知，管電壓、毫安秒、焦皮距和總濾過等都是ESD的影響因素。Gt的取值：相機(jī)的修正吸收為0.64，三相機(jī)為0.96，中頻機(jī)為1.00，高頻機(jī)為1.1016，臨床上使用的診斷性X射線機(jī)大都是中、高頻機(jī)，取值分別為1.00和1.1016。反散射系數(shù)BSF的值介于1.1～1.5之間，可以通過蒙特卡羅方法建立數(shù)據(jù)庫。FSD和μAl的值變化范圍也不大，因此管電壓和mAs是影響ESD的關(guān)鍵因素。如果用鉬鎢雙靶替代單純的鎢靶進(jìn)行攝影，可以將管電壓的范圍由原來的60～90 kV變?yōu)?0～90 kV，若能在保證圖像質(zhì)量的前提下盡量降低mAs，理論上可以降低5歲以下兒童進(jìn)行放射性檢查時所接受的輻射劑量。
基于上述數(shù)學(xué)模型來看，對于5歲以下兒童使用鉬鎢雙靶X射線攝影能夠降低受檢患兒的ESD。這里存在幾個問題：一是估算模型的建立基于上海市人口輻射劑量普查數(shù)據(jù)，若應(yīng)用于其他地區(qū)，仍然需要增大測量人群進(jìn)行進(jìn)一步驗證；二是影響輻射劑量的因素有很多，盡管從優(yōu)化設(shè)備方面可以盡量減少輻射，但更關(guān)鍵的因素是掌握患兒接受放射線檢查的適應(yīng)證，盡量避免不必要的照射；三是ESD不能簡單等同于吸收劑量和有效劑量，需要通過復(fù)雜的計算進(jìn)行轉(zhuǎn)換，所以由輻射產(chǎn)生的危害的減小程度有待更多的研究成果進(jìn)行佐證。目前已經(jīng)出現(xiàn)了鉬鎢雙靶攝影專用于致密型乳腺的檢查，而專門針對兒童進(jìn)行醫(yī)療照射的設(shè)備還未上市，因此鉬鎢雙靶攝影是今后的重要研究方向之一。國家層面上，科技創(chuàng)新被提到了前所未有的高度；同時在二胎政策開放的環(huán)境下，兒童患者的門診量和住院量均有所增加?？偠灾?，關(guān)于兒童專用X射線機(jī)的研究具有十分重要的現(xiàn)實意義。
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（收稿日期：2016-06-12 本文編輯：張瑜杰）