關鍵詞 純氧 機械通氣 小兒 一氧化碳中毒
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.277
病歷資料
例1：患兒，女，10歲，因昏迷2小時，于2009年3月17日入院。患兒2小時前被人發現呈昏迷狀態，平臥于床，口吐白沫，無明顯肢體抽動，無大小便失禁。其母也呈昏迷狀態，屋內生有煤爐，煙味大，屋內門窗緊閉。查體：體溫38.1℃，脈搏160次/分，呼吸60次/分，血壓100/80mmHg，昏迷狀態，雙瞳孔直徑約6mm左右，等大等圓，對光反射遲鈍，口唇櫻桃紅色，吐沫，頸部略有抵抗，兩肺可聞及濕啰音，心率160次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，S1弱，腹部軟，雙側克氏征陽性，布氏征陽性，巴彬斯基征陽性。經皮測血氧飽和度86%。血常規示：WBC 30.3×109/L，N 86.7%，Hb 133g/L。TnI 0.2ng/ml，ALT 38U/L，AST 87U/L，LDH 428U/L，BUN 13.65mmol/L，Cr 114μmol/L，CK2864U/L，CK-MB69U/L。顱腦CT示廣泛低密度灶。診斷為重度一氧化碳中毒，多臟器功能損害。患兒入院后出現呼吸及心率減慢，并出現吐血性分泌物，考慮合并肺水腫，呼吸衰竭，心力衰竭。立即氣管插管，吸出大量粉紅色泡沫樣痰，給予機械通氣聯合間斷吸純氧，4L/分，每次30分鐘，每6小時1次，給予強心，利尿，減輕肺水腫，降低顱內壓，保護心、腦功能及對癥支持治療。同時吸痰，翻身拍背，進行口腔及導尿護理。住院第4天能睜眼，神志轉清，能簡單對答，兩側巴彬斯基氏征陰性，心電圖檢查正常。予以高壓氧，營養腦神經等對癥治療，2周后復查肝、腎功能正常，病愈出院。隨訪半年無遲發性腦病發生。
例2：患兒，男，14歲，昏迷1小時，于2009年12月5日入院。患兒1小時前被其母發現呈昏迷狀態，呼之不應，屋內生有煤爐，煙味大，門窗緊閉。在鄉鎮醫院靜滴“甘露醇”后出現間斷抽搐，抽搐發作時頭后仰，牙關緊閉，四肢強直，每次持續2～3分鐘，共發作3次，每次間隔約15分鐘，且口吐粉紅色泡沫，急轉入我院。查體：體溫37.8℃，脈搏100次/分，呼吸40次/分，血壓100/80mmHg，昏迷狀態，雙瞳孔直徑約1.5mm，等大等圓，對光反射遲鈍，口唇櫻桃紅色，頸部略有抵抗，兩肺可聞及干濕啰音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部軟，四肢肌張力高，雙側克氏征陽性，布氏征陽性，巴彬斯基征陽性。入院診斷為重度一氧化碳中毒，中毒性腦病，肺水腫，呼吸衰竭。立即氣管插管，吸出大量粉紅色泡沫樣痰，給予機械通氣聯合間斷吸純氧，4L/分，每次30分，每6小時1次，給予強心，利尿，減輕肺水腫，降低顱內壓，鎮靜，保護心、腦功能及對癥支持治療。同時吸痰，翻身拍背，進行口腔及導尿護理。住院第7天能睜眼，神志轉清，能簡單對答，兩側巴彬斯基氏征陰性，心電圖檢查正常。予以高壓氧，營養腦神經等對癥治療，3周后復查肝、腎功能正常，顱腦CT無明顯異常，病愈出院。隨訪半年無遲發性腦病發生。
討論
一氧化碳(CO)中毒是寒冷季節常見急癥，由于吸入的一氧化碳氣體與血紅蛋白(Hb)結合形成碳氧血紅蛋白(COHb)，致使血紅蛋白喪失攜氧能力，造成機體組織器官缺氧［1］。CO對全身各組織細胞均有毒性作用，當吸入CO濃度0.08%達2小時患者即開始進入昏迷。CO吸入人體后，85%與血液中血紅蛋白(Hb)結合形成穩定的COHb，失去運送氧的能力，阻礙對氧的利用。CO直接毒性作用使肺毛細血管壁和肺泡壁通透性增加，從而產生非心源性肺水腫即急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。而ARDS被視為高壓氧治療的絕對禁忌證［2］。在常壓或高壓情況下氧主要以溶解狀態供組織利用，呼吸純氧血液中溶解氧比呼吸空氣增加6倍，Hb-CO半廓清時間為90分鐘，促進了Hb-CO的解離，加速了CO的廓清速度，使Hb恢復正常的攜O2功能［3］。純氧聯合機械通氣氧療是指經鼻面罩進行的正壓通氣，能保證持續有效的通氣和供氧；有利于在高氧分壓狀態下COHb的解離和CO的清除；應用呼氣末正壓可改善肺水再分布提高了氧交換［4］。CO中毒的治療原則為機械通氣，高壓氧療，同時迅速建立有效輸液通路，給予脫水、利尿、腦保護，提高心腦供能，保持鎮靜減少腦耗氧量，糾正休克，改善微循環，控制惡性心律失常，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定；選擇合理抗生素防治肺部感染［5］。
本研究中2例患兒中毒深，昏迷時間較長，且并發肺水腫、呼吸衰竭，在應用機械通氣的同時不能給予高壓氧治療。如若不能在最短時間內糾正缺氧，常引起猝死或者心、腦等重要臟器功能損傷［6～7］。之所以搶救成功，且隨訪半年無神經及精神后遺癥，其主要是就是在無法高壓氧療的情況下，及時給予間斷純氧聯合機械通氣治療，為搶救生命提供了機會，為急性CO中毒的治療開辟了新的途徑，值得無高壓氧艙或無法行高壓氧治療的使用，更為綜合治療提供早期同步的機會，使得藥物治療更早更快地發揮作用，及時地阻止并發癥對機體的惡性影響，為搶救生命創造了時機。
參考文獻
1 黃愛蓉,何時軍.一氧化碳中毒患兒血白細胞和C反應蛋白水平變化及意義［J］.中國小兒急救醫學,2006,13(4):374-375.
2 劉秀娟,呂霞,曾德珍.機械通氣治療重度一氧化碳中毒的臨床分析［J］.實用中西醫結合臨床,2008,8(4):56.
3 魏廣寬,肖煜東,韓月菊,等.胎腦治療急性一氧化碳中毒后遲發性腦病六例觀察［J］.中國急救醫學,1997,17:41-42.
4 廖娟,鄧建宏,李峰.機械通氣輔助間斷純氧氧療在重度一氧化碳中毒患者搶救中的應用［J］.武警醫學院學報,2007,3:172.
5 劉建新.機械通氣救治危重一氧化碳中毒15例臨床分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志,2002,5(7):698.
6 張悅鳳,吳琦,孫燕,等.急性中重度一氧化碳中毒無創機械通氣的療效觀察［J］.中國急救醫學,2007,27(10):938-939.
7 林華生.BiPAP機在急性呼吸衰竭中的應用［J］.實用醫學雜志,2000,16(8):665-666.