【摘要】 目的 觀察小兒外傷性脾破裂的保守治療效果。方法 回顧性分析51例外傷性脾破裂患兒， 對23例脾臟破裂程度為Ⅰ～Ⅱ級、生命體征平穩的患兒采用保守治療， 觀察臨床療效。結果 23例保守治療患兒成功21例， 2例行全脾切除附加自體脾組織移植， 均痊愈出院。結論 小兒外傷性脾破裂的保守治療可避免患兒的手術創傷， 根據患兒入院時病情， 有選擇的進行保守治療， 是有效、可行的治療方法。
【關鍵詞】 小兒；外傷性脾破裂；保守治療
在腹部的各種閉合性損傷中， 外傷性脾破裂較為常見， 約占腹腔臟器損傷的30%[1]。兒童腹壁薄弱， 防御能力差， 脾臟更易受到損傷。脾破裂傳統的治療方法多采用手術治療， 近年來， 隨著人們對脾臟的生理及免疫功能研究的進展， 以及臨床診療技術的不斷進步， 發現脾切除后易出現暴發性感染， 小兒尤甚， 因此， 保脾治療逐漸成為脾破裂患兒的重要治療手段之一， 本院普外科2007年1月～2014年8月收治51例外傷性脾破裂患兒， 對23例脾臟破裂程度為Ⅰ～Ⅱ級、生命體征平穩的患兒采用保守治療， 臨床療效滿意。報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 外傷性脾破裂患兒23例， 男16例， 女7例；年齡4～12歲， 平均年齡（8.00±1.34）歲；均為單純性閉合性脾破裂， 高處墜落傷3例， 摔傷4例， 車禍14例， 其他2例。就診距受傷時間0.5～48.0 h， 平均（17.00±10.34）h。23例患兒均行B超或CT檢查， 提示脾破裂出血或腹腔內少量積液。按2000年第6屆全國脾臟外科學研討會制定的脾臟損傷Ⅳ級分級標準判斷脾臟損傷程度[2]， 檢查提示屬于Ⅰ～Ⅱ級脾破裂， 血壓平穩， 無休克， 血常規檢查血紅蛋白（Hb）均>90 g/L， 經檢查顯示均無合并腹內其他臟器的嚴重損傷， 無血液系統疾病， 無病理性脾破裂。
1. 2 治療方法 使患兒保持絕對臥床， 密切觀察其生命體征及病情變化， 立即建立靜脈通道， 給予補液、止血、備血、抗感染及對癥支持等治療；禁食水， 予以留置胃管， 胃腸減壓5～7 d， 給予靜脈營養支持， 待胃腸功能恢復后， 先進食流食， 再逐漸過渡到普食；注意糾正酸堿平衡及電解質紊亂， 預防應激性消化道出血。動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積變化， 床邊彩超觀察腹腔積血及脾破裂出血量的變化。避免便秘、哭鬧、咳嗽等增加患兒腹壓的因素。要求患兒絕對臥床休息2～4周。一旦繼發休克經搶救無法糾正或彩超提示脾被膜下血腫繼續增大或破裂、腹痛腹脹持續加重或范圍擴大， 說明有活動性出血存在， 應立即采取手術治療。
2 結果
符合要求的23例脾破裂保守治療患兒中保守成功21例， 無效2例， 有效率為91.30%。住院時間10～25 d， 平均住院時間（14.20±1.57）d；其中無效2例因病情進行性惡化， 均行全脾切除附加自體脾組織移植， 術后恢復順利；全部患兒均痊愈出院， 無死亡病例。患兒出院后定時隨訪3～6個月， 除失訪1例外， 其余出院后定期復查B超或CT， 3個月后病情均完全恢復， 未見明顯異常， 無遠期并發癥。
3 討論
脾臟血運豐富， 組織較脆弱， 遭受外傷時容易破裂， 在腹部閉合性損傷中， 脾破裂居于首位， 占20%～40%[3]。脾被膜有豐富的平滑肌與彈力纖維， 血管損傷后容易收縮， 具有較強的自行止血功能， 這為脾破裂保守治療提供了條件。脾臟在人體免疫功能中占重要地位， 脾切除后患兒的抗感染力、抗腫瘤能力和免疫調節能力普遍下降。成人脾切除后發生兇險性感染（OPSI）在1%， 而兒童脾切除術后OPSI的發生率達5%[4]。因此， 對于脾破裂患兒， 依據病情損傷程度， 合理的采用保守治療保留脾臟， 對其有重要意義。
脾破裂患兒采取保守治療， 個人經驗總結有以下幾點：① 依據脾臟損傷程度， 屬于Ⅰ～Ⅱ級脾破裂， 血壓平穩者保守成功的幾率較大， 本次研究中保守成功率為91.30%；對于病情分級較重或繼發出血量較大者且不可勉強保守， 力求安全第一。②要求患兒絕對臥床， 避免哭鬧或便秘， 以防止脾包膜下血腫或血管破裂再次出血；對于脾包膜下血腫較大的患兒， 應用動態床旁彩超檢查， 隨時觀察有無遲發性脾破裂出血， 以保證患兒生命安全；臥床休息期間囑患兒適量活動下肢， 避免出現下肢深靜脈血栓。③保留性脾臟修補術術后并發癥相對較多， 一旦再發出血往往需二次手術治療， 恢復困難， 因此本院手術治療外傷性脾破裂的最常用方法仍然是全脾切除附加自體脾組織移植術， 全脾切除減少了創面再出血的風險， 自體脾組織移植部分保留了脾臟生理功能， 術后恢復相對順利， 并發癥較少。
1985年Touloukian綜合5個醫院報道兒童脾損傷采用非手術療法成功病例近200例， 故有學者認為兒童脾損傷有70%的病例能保守治療[5]。本科收治脾破裂患兒51例， 其中23例脾破裂程度為Ⅰ～Ⅱ級、生命體征平穩的患兒采用非手術治療， 保守成功21例， 在據病情分級程度有選擇的進行保守治療， 治愈率可達91.3%；而不依據患兒病情損傷程度選擇性保守治療， 整體治愈率為41.18%， 明顯低于所報道的70%的保守成功率， 考慮與所選取臨床樣本數量及臨床診療手段存在差異有關， 整體而言， 選擇性脾破裂保守治療， 可取得較高的臨床治愈率， 相對于全脾切除術， 既避免了手術創傷， 又避免了患兒因行脾臟切除術導致的脾功能喪失或缺失， 縮短了住院時間， 也減少了住院花費， 是臨床有效、可行的治療方法。
參考文獻
[1]吳在德， 吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2008： 404.
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[3]魯武偉.兩種不同手術方法治療創傷性脾破裂的療效觀察.中外醫學研究， 2012， 10（35）：103.
[4]王榮泉， 許煥建， 曾葆春， 等.脾修補、規則性脾部分切除和自體脾移植術后臨床和免疫功能觀察.腹部外科， 2000， 13（3）： 172.
[5]黃志強.腹部外科手術學.長沙：湖南科學技術出版社， 2001： 130.
[收稿日期：2014-12-05]