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[摘要] 目的 研究全段甲狀旁腺素（i-PTH）在膽源性急性胰腺炎（BAP）患者中的變化。 方法 選擇2013年1月～2014年12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院收治的BAP患者62例作為研究對象，根據嚴重程度將其分為38例輕度急性胰腺炎（MAP）組和24例中度急性胰腺炎（MSAP）組。檢測兩組血常規、肝腎功能、血糖（Glu）、血鈣（尖銳濕疣）和i-PTH。研究兩組各項指標的變化及與BAP嚴重程度的關系。 結果 MSAP組的白細胞計數（WBC）、Glu和i-PTH均明顯高于MAP組（P < 0.05），而尖銳濕疣則明顯低于MAP組（P < 0.05）。Ca和白蛋白、前白蛋白及γ-谷氨酰轉肽酶均呈正相關（r = 0.300、0.392、0.354，P = 0.018、0.002、0.005），而和i-PTH呈負相關（r = -0.368，P = 0.003）。WBC和i-PTH升高均是BAP患者出現MSAP的危險因素（OR = 1.252、1.029，P = 0.005、0.030）。 結論 i-PTH在BAP患者中隨病情加重而升高。i-PTH和WBC升高均是BAP患者出現MSAP的危險因素。
[關鍵詞] 膽源性急性胰腺炎；全段甲狀旁腺素；相關性
[中圖分類號] R657.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）08（b）-0149-04
[Abstract] Objective To investigate the changes of intact parathyroid hormone （i-PTH） in patients with biliogenic acute pancreatitis （BAP）. Methods From January 2013 to December 2014， total 62 BAP patients admitted to Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University were eolled. According to the disease severity， BAP patients were divided into 2 groups： 38 cases of mild acute pancreatitis （MAP） group and 24 cases of moderately severe acute pancreatitis （MSAP） group. The blood routine， function of liver and kidney， blood lipids， glucose （Glu）， calcium （Ca） and i-PTH in the two groups were measured， to find the changes of all indexes and the correlation with disease severity in BAP patients. Results White blood cell （WBC）， Glu and i-PTH in MSAP group were significantly increased compared with MAP group （P < 0.05）. On the contrary， serum Ca in MSAP group was significantly decreased compared with MAP group （P < 0.05）. Ca had a positive correlation with albumin， prealbumin and γ-glutamyl transferase （r = 0.300， 0.392， 0.354， P = 0.018， 0.002， 0.005） and a negative correlation with i-PTH （r = -0.368， P = 0.003）. Increased WBC and i-PTH were risk factors for MSAP （OR = 1.252， 1.029， P = 0.005， 0.030）. Conclusion Levels of i-PTH are increased with severity of BAP. Increased i-PTH and WBC are both risk factors for MSAP in patients with BAP.
[Key words] Biliogenic acute pancreatitis； Intact parathyroid hormone； Correlation
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統常見的急腹癥之一。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化導致局部炎性反應為主，可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的病因包括膽石癥、高脂血癥等。由膽石癥誘發的AP稱為膽源性急性胰腺炎（biliogenic acute pancreatitis，BAP），而目前膽石癥仍是我國AP的首要病因，因此BAP也是我國最常見的AP種類[1]。AP患者預后差異明顯，絕大多數患者癥狀輕并且病情具有自限性，但是有20%～25%的AP患者病情復雜，特別是在重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者中死亡率可以高達30%～50%[2-4]。AP初期胰腺內的胰蛋白酶原被異常激活，繼以胰腺自身消化導致局部炎性反應，之后會激活大量炎性介質，如白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-18和腫瘤壞死因子-α等，并發生瀑布樣級聯反應，誘發凝血功能出現異常，導致多器官功能障礙綜合征甚至死亡[5-6]。SAP患者抗凝血酶Ⅲ和血小板（platelet count，PLT）等均會明顯異常且并且和病情嚴重程度相關[7]。早期診斷并治療SAP可以明顯減少死亡率并改善患者預后[8]。因此需要早期準確判斷AP嚴重程度并阻止其向SAP發展。既往研究發現D-二聚體和甲狀腺激素等均能較好地預測AP嚴重程度[9-10]。甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺主細胞合成和分泌的單鏈多肽類激素。PTH由84個氨基酸組成，可以升高血鈣（calcium，Ca）和降低血磷，它和降鈣素（calcitonin，CT）等共同調節人體鈣磷的代謝。Ca對調節神經、肌肉的傳導和興奮具有重要作用，BAP患者會出現Ca的異常，但是全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，i-PTH）在其中的變化和與疾病嚴重程度的關系目前罕見研究。本研究旨在探討i-PTH在BAP中的變化并研究其與疾病嚴重程度的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月～2014年12月在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院住院診治的BAP患者。AP根據臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷，包括：與AP符合的腹痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3倍正常上限值；增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變[11]。BAP的診斷是在上述基礎上，生化肝功能或影像學檢查考慮存在膽道梗阻并由ERCP確診。排除標準為其他誘因所致AP、慢性胰腺炎急性發作、手術或創傷后、甲狀旁腺疾病和肝腎功能不全等。根據病情嚴重程度將BAP患者分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）組和中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）組[5]。MAP指具備AP的臨床表現和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥。MSAP指具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內可自行恢復），或伴有局部或全身并發癥而不存在持續性的器官功能衰竭（48 h內不能自行恢復）。膽囊結石和膽囊炎均根據CT或/和超聲檢查進行診斷。BAP患者共62例，男39例，女23例，年齡23～84歲，平均（56.0±14.5）歲。其中MAP組38例，MSAP組24例。兩組性別、年齡、合并疾病等比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理學委員會批準，研究對象均同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 檢測指標 患者發病48 h內在急診就診時抽取靜脈血。血常規檢測包括白細胞計數（white blood cell，WBC）、血細胞比容（hematocrit，HCT）和血小板計數（platelet，PLT）。生化肝腎功能檢測包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin，Dbil）和血肌酐（creatinine，Cr），同時檢測血糖（glucose，Glu）和Ca。患者入院后24 h內抽取靜脈血檢測i-PTH。
1.2.2 儀器和設備 血常規檢測使用Sysmex XS-800i血液分析儀。WBC、HCT和PLT的正常范圍分別為（3.97～9.15）×109/L、38.0%～50.8%和（85～303）×109/L。生化肝腎功能、Glu和Ca檢測使用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀。ALB正常值為32～55 g/L，PAB正常值為0.2～0.4 g/L，ALT正常值為10～40 U/L，AST正常值為10～42 U/L，GGT正常值為5～85 U/L，ALP正常值為50～136 U/L，Tbil正常值為3.4～20.5 μmol/L，Dbil正常值為0.0～6.8 μmol/L。Cr、Glu和Ca的正常值分別為53～115 μmol/L、3.3～6.1 mmol/L和2.1～2.6 mmol/L。i-PTH檢測采用Abbott ARCHITECT i-2000全自動化學發光免疫分析儀，正常值為15～65 ng/L。
1.3 統計學方法
統計學分析使用SPSS 17.0軟件。計數資料比較使用χ2檢驗。正態分布計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗。非正態分布計量資料以中位數（四分位數）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。相關系數采用Spearman檢驗。使用Logistic回歸（后退法，conditional）進行危險因素分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組血液檢測指標比較
MSAP組WBC、Glu和i-PTH均明顯高于MAP組，而Ca則明顯低于MAP組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組其余指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
2.2 BAP患者Ca與檢測指標的相關性
將Ca與上述指標進行相關性分析，結果提示ALB、PAB和GGT均與Ca呈正相關（r = 0.300、0.392、0.354，P = 0.018、0.002、0.005），而i-PTH則與Ca呈負相關（r = -0.368，P = 0.003）。
2.3 BAP患者出現MSAP的危險因素分析
將患者出現MSAP作為因變量，將WBC、Glu、Ca和i-PTH作為自變量，使用Logistic回歸分析，結果提示WBC和i-PTH均是BAP患者出現MSAP的危險因素。見表3。
3 討論
目前在我國由膽石癥引起的BAP仍是最常見的AP。BAP發病可能是膽管結石或膽囊結石在由膽道向腸道排出時嵌頓在十二指腸乳頭，誘發Oddi括約肌痙攣和水腫，膽胰共同開口出現阻塞并引起膽道和胰管梗阻，導致膽汁反流激活胰酶并出現胰腺組織自身消化，進而出現BAP[12-15]。
PTH主要是由甲狀旁腺主細胞和嗜酸粒細胞進行合成及分泌，在腎臟進行滅活。它是由84個氨基酸殘基組成的線性多肽，半衰期約為20 min。PTH分泌主要受Ca濃度的調節。PTH能夠間接促進腸道對Ca的吸收，還能促進腎小管對Ca的重吸收以減少Ca從尿中排泄。PTH可以調節人體的鈣磷代謝，主要作用是升高Ca和降低血磷。Ca在肌肉的收縮過程、凝血過程和激素、神經遞質的合成分泌等多項生理活動中均起到重要作用。Ca以離子鈣和結合鈣的形式存在，各占約50%。離子鈣可以透過毛細血管壁并且具有直接的生理作用。結合鈣則是大部分與血漿白蛋白結合，不能透過毛細血管壁并且沒有直接的生理效應。結合鈣與離子鈣之間處于動態平衡并受血液酸堿度的影響。Ca水平主要由PTH、CT及維生素D3等激素調節來維持人體鈣磷代謝的平衡。Ca過高時可以出現乏力、表情淡漠和腱反射減弱，甚至出現精神障礙和昏迷。而Ca過低時可以出現肌肉痙攣甚至誘發心律失常。本研究發現BAP患者中MSAP組的i-PTH明顯高于MAP組而Ca則正相反。AP患者會合并低鈣血癥并且可能和AP嚴重程度相關，RANSON評分中也將Ca小于2 mmol/L作為預測SAP的指標[16]。本研究還發現BAP患者的i-PTH與Ca呈負相關，并且i-PTH升高是BAP患者出現MSAP的危險因素，i-PTH每升高1個單位則BAP患者出現MSAP的風險增加1.029倍。低鈣血癥時可以引起PTH釋放并升高，骨質中的鈣迅速進入血液并維持Ca的水平，但是AP患者出現低鈣血癥后輸入大量鈣鹽仍不能恢復正常水平，可能與甘油、脂肪酸和Ca皂化形成脂肪酸鈣有關，可能與胰高糖素刺激CT釋放有關，還可能與甲狀旁腺應答不足以及PTH功能下降有關[17-20]。
合并急性化膿性膽管炎或為SAP的BAP患者病情多危重，應在發病48～72 h內進行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP），盡早解除膽道梗阻并控制感染，降低SAP的死亡率。對MAP的BAP患者可住院期間擇期行ERCP。對BAP合并膽囊結石的患者，在BAP病情穩定后應盡早行外科膽囊切除手術以防BAP再次發作[21]。
BAP患者的i-PTH和Ca會出現異常并且與疾病嚴重程度相關。BAP患者Ca下降與i-PTH升高相關，并且i-PTH升高是出現MSAP的危險因素。因為SAP患者病例數量過少所以未進行比較，今后研究應增加SAP患者并擴大樣本量。對BAP患者檢測i-PTH有助于判斷病情的嚴重程度，早期判斷MSAP并加強監護和治療會改善治療效果及患者預后。
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（收稿日期：2016-04-14 本文編輯：張瑜杰）