下面是小編為大家整理的在全市基金監管會議上交流發言,供大家參考。

在全市基金監管會議上的交流發言

各位領導、同志們：

春風和煦風光旖旎，非常高興與各位領導、專家一起工作交流，下面根據會議安排，我向各位領導專家匯報一下我區的基本情況。自成立以來，我區醫保局始終把打擊欺詐騙保作為首要任務，舉全局之力一以貫之，堅持綜合施策、標本兼治，持續保持嚴查嚴懲的高壓態勢，堅定維護好百姓“救命錢”安全。

一、開展稽核檢查，實施普遍打擊

按照省市局部署，2021年我區扎實開展各類打擊欺詐騙保專項執法檢查活動，先后組織開展了《打擊欺詐騙保維護基金安全專項治理活動》、《打擊欺詐騙保“百日攻堅”行動》，采取日常和突擊檢查相結合的方式，組織稽查執法人員開展夜間突查、隨機抽查，深入推動全覆蓋檢查，確保檢查活動的深入開展。2021年，出動執法人員**余人次，檢查定點醫藥機構**余戶次，對全市近千家定點機構進行拉網式排查，全面摸清情況，處理**家，暫停醫保服務**家，解除醫保協議**家，直接追回醫保基金**萬元，拒付**余萬元，配合市局對**起轉辦線索進行了重點檢查，公開曝光了**起欺詐騙保典型案例。

二、試點線上監管，推進精準打擊

按照省市局創新基金監管方式要求，結合自身實際，我區在門診慢性病等重點領域試點推動基金監管方式創新，取得了較好的成效。一是推廣互聯網+線上稽核。研發了服務管理、互聯網+視頻監控和人臉識別系統，先期在部分定點醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭和上線人臉識別系統移動終端，實現了診療數據和服務影像的實時對比、在線監控、動態管理，在終端就可以及時查看，自動保存視頻錄音，為線下稽核提供證據支撐。

二是精準實施線下稽核。制定了整體管理方案，定位重點管理人群、醫院和醫生，精準分析評估。引入精算、概率等科學方法篩查醫療服務信息，對各種數據指標進行分析預警。通過線上稽核，大數據分析研判，為線下現場稽核提供了數據支持，固定了第一手證據，實現了精準靶向監管，形成了有力的震懾作用。經比對2018至2021年該項目支出分別為**萬、**萬、**萬，2019年增幅**%，2020年增幅為**%，在人數絕對增長和待遇政策提高的情況下，首次出現支出負增長，管控效果顯著。

三、凝聚各方力量，推動共同打擊

打擊欺詐騙保不僅是醫保部門的問題，工作中我們積極構建基金監管網格，引入第三方協作，注重與相關部門形成合力，凝聚各方力量共同參與維護基金安全。

（一）上下溝通，構建基金監管網格。實行市、縣、鎮街三級聯動，積極向上級局請求技術和政策支持；
發揮屬地鎮級醫保辦公室職責，做好信息采集、檢查配合等基礎工作；
建立干部職工包片掛點制度，劃分監管網格，明確聯絡人，及時收集信息，落實反饋問題。2021年，與市局聯動檢查定點機構**余戶次，配合查辦國家局轉辦案件**起，組織各鎮街道對轄區內衛生室開展拉網式排查**余戶次，整理歸納各類基層問題**余項，為下一步定點機構管理提供了第一手數據和基礎信息支撐。

（二）左右互聯，形成部門間執法合力。設立打擊欺詐騙保聯席會議制度，建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強與各部門溝通協調，各成員單位互相支持，形成合力。召開了2021年度打擊欺詐騙保聯席會議，通報了2021年度打擊欺詐騙保工作開展情況和典型案例，各部門一致認為我區醫保部門打擊力度大、成效顯著；
配合市監委、市局做好皮膚病醫院違法違規案件查處，對**起市場監管部門轉交的違規案件，對立即進行相應處理，綜合治理效果顯著。

（三）內外協作，引入第三方經辦管理。試點引入第三方參與意外傷害監管，確定了按月核算、預留保證金、考核評價等一系列保障措施，確保基金支出安全有效。自2018年5月啟動至今，受理審核居民意外傷害**余人次，賠付金額**余萬元，拒付**余人次，拒付金額**余萬元，今我局實際投保僅**余萬元，直接節約基金支出約**萬元，節約了大量的人力、物力、財力，縮短了經辦服務時限，嚴肅了外傷合法給付，受到社會各界的一致肯定。

四、構建監管體系，堅持持續打擊

（一）落實協議管理，嚴把基金支出關口。細化醫療服務協議內容，完善退出機制，健全醫保基金總額預算辦法，推行以按病種、人頭、床日付費等多系數掛鉤的復合式醫保支付方式，明確崗位責任及風險防控機制，完善重大醫保基金支出集體決策制度。2021年，經崗位風險排查，追回我市第一例醫療救助資金**萬余元，對無法正常提供服務的**家協議機構，及時終止服務協議；
對新申請納入醫保的**家機構進行了實地評估，考核定點醫藥機構**家，拒付預留保證金**余萬元。

（二）加強輿論宣傳，營造良好社會氛圍。及時啟動打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，先后20余次組織定點醫藥機構負責人現場觀看打擊欺詐騙保宣傳片、通報典型案例、組織交流座談，公布了舉報電話，完善了舉報獎勵實施辦法，印發了《醫療保障基金社會義務監督員管理辦法》，鼓勵社會各界參與醫療保障基金監督工作，營造全社會共同維護的良好氛圍。

（三）完善監管體系，提升執法辦案實效。理順行政監管與經辦機構協議管理關系, 進行事權職責劃分，促進行政監管和經辦管理相互補充，形成合力，對醫療保障執法辦案程序全面梳理，完善醫療保障行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核規則、集體審議規則等工作制度，提高了違法案件查辦實效。

打擊欺詐騙保是一場持久戰，雖然我區做了一些工作，但受政策法規、基礎力量、技術設施等各方面因素影響，距離上級要求和群眾期盼還有一定差距，尤其對照中央近期出臺的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，差距較為明顯，今后我們需要加強和完善的地方還有許多。

下一步我區醫保局將深入貫徹中央和省市決策部署，因勢利導、精準施策，全面加強醫療保障能力建設，創新基金監管方式，深入推進基金監管創新試點出成效、出經驗、出亮點，積極構建覆蓋城鄉的經辦服務和監管體系，推動醫療保障基金監管協同發力，確保基金安全有效運行。

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