李湛川 王冰怡 勉昱琛 張博志 魏松英
（1 寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004；
2 寧夏回族自治區人民醫院創傷骨科，寧夏 銀川 750002）
鎖骨骨折是臨床常見骨折類型，通常由跌倒、運動或交通事故等原因所致， 發生在鎖骨中遠段且為粉碎性骨折，以青壯年人群居多。
臨床常表現為鎖骨區腫脹、瘀血、疼痛、畸形、活動受限，目前臨床上首選手術治療方法是行切開復位內固定治療[1]。
但由于鎖骨上神經（Supraclavicular nerve，SN）越過鎖骨，并從這里通過筋膜進入人體皮膚， 它的解剖學位置比較固定，如果術中不加以注意，極易引起SN 的損傷，導致患側所支配的皮膚區域出現相應的感覺障礙，對患者的生活造成一定影響。
近年來，越來越多的文獻報告指出，傳統手術方法直接行SN 切斷可引起大多數患者術后產生麻木感，且對生活質量造成一定影響。
因此，近年來臨床上將鎖骨骨折手術重點轉移至保護SN 上[2]。然而，同樣有研究表明，切開復位內固定術后麻木、不適程度的發生與是否保護SN 并無明顯關聯，盡管鎖骨骨折病人術中采取對SN 進行游離保護，但是，術后的治療效果并不如其所期望的那么顯著，術后前期階段，出現不同麻木癥狀的病人占比較大， 并且跟隨時間轉移，患者麻木的癥狀會得到改善，治療后期麻木癥狀占比較低，但是還是有部分患者會依然覺得麻木，并對他們的生活質量造成了不良影響[3-4]。
因此，目前臨床對于保護SN 的切開復位內固定治療鎖骨骨折，對術后肩部麻木程度和患肢功能恢復影響結果有一定爭議。雖然2 年前對于兩種手術方法發表過一篇Meta 分析[5]，但是該研究只納入了13 篇文獻，結局指標的選擇過多，眾多結局指標中納入的文獻數量又相對較少，使得結局指標的最終結論可信度不高，而對于隨機對照研究文獻所采用的質量評價量表并未通過偏倚風險圖表展示每一領域的得分情況，對于異質性檢驗較大的結局指標也未通過敏感性分析作圖排除某單項研究對合并效應量的影響。本研究對國內及國外符合納入條件的研究進行合并、分析，納入了更多最新的高質量研究文獻，從而明確在手術過程中，保護SN 對手術后患肢功能恢復產生的積極作用， 為鎖骨骨折手術中行內固定術以保護SN這一治療方法在臨床應用上提供一定的循證依據。
1.1 文獻檢索
以 “鎖骨骨折、 鎖骨上神經” 為中文檢索詞，“Clavicle fracture、Supraclavicular nerve”為英文檢索詞，對中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、EMBASE、Cochrane library、CBM、Web of Science 以及PubMed 等數據庫進行文獻搜索，檢索時間限定為建庫至2023 年4 月1 日。
1.2 納入和排除標準
（1）納入標準：確診為鎖骨骨折（Clavicle fracture，CF）的患者。
CF 診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。
患者不受年齡、性別、國籍等限制；
對目前國際和國內已發表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、 非隨機干預性研究（non-randomized studies of interventions，NRSI） 均采用中文、英文兩種語言進行限定。
（2）排除標準：研究對象鎖骨骨折前伴有其他影響結局指標的患者，如肩關節損傷等；
研究方案、會議論文、干預措施不符合、重復發表的文獻；
無以下結局指標、數據有誤、沒有完整數據或不能進行下載閱讀文獻；
病例報告、綜述以及Meta 分析等文獻類型。
1.3 干預措施
將SN 切斷治療的病人作為對照組；
將SN 保護治療的病人作為試驗組。
1.4 結局指標
鎖骨上神經損傷率、 麻木面積、Constant-Murle評分、VAS 評分、手術優良率、麻木影響生活的比例以及術后無麻木比例比較。
1.5 文獻篩選及數據提取
為避免選擇文獻的偏倚， 篩選文獻時由兩人獨立提取數據，對篩選文獻時存在的意見分歧，通過共同討論解決，若無法解決，則請第三方的方法解決。根據制定的納入與排除標準， 通過對文獻題目以及摘要內容初步閱讀， 對經過初步篩選的論文進行全文詳細閱讀，最后確定所選文獻。
對最終納入的文獻資料及數據進行提取和整理，具體包括了以下內容：第一作者姓名、出版時間、患者平均年齡、研究類型、樣本量、例數以及結局指標等。
1.6 文獻質量評價
采用Cochrane 風險偏倚評估工具誤差風險量表（risk of bias，ROB）對納入的臨床隨機對照試驗研究[7]進行評價。
這個量表包含了7 個方面領域， 具體如下：隨機序列的產生（Random sequence generation）、分配隱藏（Allocation concealment）、受試者和人員的盲法（Blinding of participants and personnel）、結果評價的盲法（Blinding of outcome assessment）、不完整的結果數據（incomplete outcome data）、選擇性報告（Selective reporting）、其他偏倚（Other bias），從這7 個領域展開文獻質量評價， 對每個領域作出“yes,unclear,no”三種判斷，其相應偏倚發生的風險分別為“低風險、不清楚、高風險”。
對納入的NRSI 采用評價工具非隨機干預性試驗的偏倚風險ROBINS-I 量表[8]展開文獻評價。
該量表包含了7 個方面偏倚領域，具體如下：混雜偏倚、選擇受試者偏倚、干預分類偏倚、意向干預偏離偏倚、丟失數據偏倚、結局測量偏倚和選擇性報告偏倚。
在回答了這些領域中所包括的相應問題后， 對各個領域相對應的偏倚風險進行判斷， 從而對總體的偏倚風險高低進行分析評價。
1.7 統計學分析
通過RevMan5.4 軟件對從22 篇文獻中提取的數據展開Meta 分析， 二分類變量資料采用例數記錄，用比值比（OR）作為效應量表達；
連續性變量資料則采用（）記錄，用均數差（MD）作為效應量表達；
區間估計以95%CI表示。
采用I2指數檢查評估異質性情況。
當異質性較小（I2＜50%）時，采用固定效應模型（fixed effect model）進行分析。
反之，采用隨機效應模型（random effect model）進行分析，通過Stata 14.0統計軟件對高度異質性的結局指標展開敏感性分析，來排除某單項研究對合并效應量的影響；
并采用Stata 14.0 軟件進行Egger"s 和Begg"s 檢驗來展開發表偏倚評估。若P＜0.05，則表示結果具有統計學意義。
2.1 文獻篩選結果及納入研究的基本特征
經初步數據檢索共收集到293 份中文文獻和80份英文文獻。
將所有文獻導入到EndNote 軟件中進行除重操作。
在對文獻標題、摘要和全文內容進行閱讀之后，最終將22 篇納入研究。
在最后的被納入的文獻中，RCT 研究10 篇，NRSI 研究12 篇。
圖1 顯示了對文獻進行篩選的過程， 所納入研究文獻的基本特征。
見表1。
表1 納入研究文獻的基本特征表
圖1 文獻篩選流程示意圖
2.2 納入文獻的質量評價
納入RCT10 篇[4,9,13,15-18,22,23,25]，通過Cochrane 風險偏倚評估工具誤差風ROB 量表進行評價，評價得出的偏倚分布。
見圖2、圖3。
圖2 偏倚風險條形圖
圖3 偏倚風險圖
本研究納入的NRSI 共12 篇[10-12,14,19-21,24,26-29]，使用ROBINS-I 量表進行評價，高偏倚風險數為4 篇[12,14,19,28]，中偏倚風險數為8 篇[10,11,20,21,24,26,27,29]。
結果表明，在參與評價的7 個領域中，低偏倚風險領域為意向干預偏離、干預分類、選擇性報告偏倚和丟失數據這4 個領域，均清晰寫明對照組與觀察組的不同手術方法， 不存在非常規的干預改變，數據均可以得到；
選擇受試者偏倚領域，由于受試者干預的起始時間不一致，均為一段年限未說明具體時間，為中風險偏倚；
其中有2篇文獻[12,28]，研究的對象期調查時間是在5 年期間，證明其受試者干預的起始時間差距更大， 為高風險偏倚；
在混雜偏倚中，有些研究沒有說明對照組與實驗組之間的基線是否相同， 存在著混雜因素可能會影響到干預效果，故被納入高偏風險；
一些研究雖描述性別、年齡等一般人口學資料，但未涉及其他混雜因素，如損傷機制、隨訪時間、骨折部位及骨折分型等，為中風險偏倚；
在結局測量領域，由于一部分結局評價指標為病人主觀判斷所得， 因此結局可能會有一定影響，評價為中偏倚風險。
見表2。
表2 納入NRSIs 的偏倚分布
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術中游離保護SN 對神經損傷比例的影響
有9 篇文獻[4,9,10,15,16,18,20,26,28]的結局指標對比了術中游離保護和切斷SN 患者術后出現神經損傷的比例，異質性檢驗結果表明，I2為66%， 使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，術中對鎖骨上神經采用游離保護能明顯減少神經損害的發生率[95%CI（0.00，0.06），OR=0.01]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖4。
圖4 神經損傷發生率的比較
2.3.2 術中游離保護SN 治療對術后麻木面積的影響
有10 篇文獻[11-14,17,19,22,24,25,28]的結局指標對術中游離保護和切斷SN 患者術后皮膚麻木面積進行比較，異質性檢驗結果I2 為100%，使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，對鎖骨上神經采用游離保護可以明顯減少患者局部皮膚產生麻木癥狀的面積 [MD=-17.14，95%CI （-23.87,-10.40）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖5。
圖5 麻木面積的比較
2.3.3 術中游離保護SN 對Constant-Murley 評分的影響
有6 篇文獻[11,13,19,20,25,28]的結局指標對術后上肢功能Constant-Murley 評分（分值越高表示肩關節功能越好）進行比較，異質性檢驗結果表明，I2等于75%，使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，保護SN 可顯著增高Constant-Murley 評分[MD=13.03，95%CI（11.72,14.33）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖6。
圖6 Constant-Murley 評分的比較
2.3.4 術中游離保護SN 治療對術后VAS 評分的影響
有7 篇文獻[17,18,22,24~26,28]的結局指標對術后VAS 評分進行比較，異質性檢驗結果I2等于99%，使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，保護SN 治療能夠降低患者術后的VAS 評分[MD=-1.29，95%CI（-1.97,-0.62）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖7。
圖7 VAS 評分的比較
2.3.5 術中游離保護SN 對麻木影響生活例數的影響
有3 篇文獻[4,5,20]的結局指標對比了患者術后麻木影響生活例數， 異質性檢驗結果顯示，I2為52%，使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，通過對SN 采用游離保護，能顯著下降因麻木對生活造成影響的患者比例[95%CI（0.05,0.65），OR=0.18]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖8。
圖8 麻木影響生活例數的比較
2.3.6 術中游離保護SN 對術后無麻木比例影響
有4 篇文獻[4,16,23,26]的結局指標對術后無麻木比例的例數進行比較，異質性檢驗結果表明，I2等于0%，使用隨機效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，保護SN 治療能顯著增加術后無麻木患者人數[OR=7.35，95%CI（3.31,16.33）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖9。
圖9 術后無麻木比例的比較
2.3.7 術中游離保護SN 治療對手術優良率的影響
有5 篇文獻[11,17,22,24,25]的結局指標包含了手術優良率，異質性檢驗結果表明，I2等于0%，使用固定效應模型進行后續統計分析。
根據Meta 分析可以看出，通過對SN 采用游離保護可以顯著增加手術優良率[OR=7.44，95%CI（3.03,18.26）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。
見圖10。
圖10 手術優良率的比較
2.4 敏感性分析
在主要結局指標中術中游離保護SN 對麻木面積的影響（I2=100%）、VAS 評分（I2=99）以及Constant-Murley 評分（I2=75%）具有高度異質性，對這3 項結局指標使用Stata14.0 統計軟件展開敏感性分析，分析結果表明術中游離保護SN 對麻木面積的影響、Constant-Murley 評分的影響。見圖11、圖12。在剔除了任意一篇文獻之后， 結果的影響沒有出現明顯的改變，表明了結果具有穩定可信性；
從VAS 評分角度來說，敏感性分析統計結果表明，雖然有1 篇研究對最終結果有較大的影響，但在刪除這篇研究后，所得結果并沒有顯著的變化（MD 值由-1.29 到-1.10），表明結果較為穩健。
見圖13。
圖11 麻木面積的影響敏感性分析
圖12 Constant-Murley 評分敏感性分析
圖13 VAS 評分敏感性分析
2.5 發表偏倚
對所包含的結局指標展開發表偏倚評估。
采用Begg’s 和Egger’s 檢驗，觀察到SN 損傷率、Constant-Murle 評分、手術優良率、麻木影響生活的比例、術后無麻木比例比較、手術并發癥均無明顯發表偏倚，提示存在發表偏倚的可能性小，差異無統計學意義（P＞0.05）。
對于麻木面積、VAS 評分兩項結局指標，可能存在發表性偏倚，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
表3 發表偏倚評估
SN 起源于頸叢前支的淺支，為感覺神經，負責肩部前內側、鎖骨水平以下近側胸壁感覺功能的支配，它分為三個部分，分別是內側、中部和外側，依次通過頸部筋膜的淺層以及頸部闊肌的下方， 再到鎖骨的前方，支配著肩以及胸上方皮膚的感覺。
SN 的體表投影大致在胸鎖乳突肌后部中點到胸骨柄、 鎖骨中點、肩峰這三條連線上[22]。
如果該神經受損或受到壓迫則可能導致患側所支配的皮膚區域出現相應的感覺障礙。
在本次研究中，術中對SN 采用游離保護可以顯著降低出現神經損傷的比例， 術后肩關節功能Constant-Murley 評分顯著增高，同時降低患者疼痛，提高手術優良率。
可能由于鎖骨上神經的保護，患者疼痛減少，使得患者敢于鍛煉，肩關節功能及鎖骨骨折得到更好的恢復，患部得到更好的血液循環，因麻木對生活造成影響的比例也有了明顯下降。
在鎖骨骨折修復手術時， 外科醫生通常會在斷裂處放置固定物（如鋼板和螺釘），以幫助骨折愈合。
然而，這種手術可能會對周圍的組織和神經造成損傷。
鎖骨上神經與鎖骨骨折部位非常接近， 因此在手術過程中很容易受到影響。
所以無論保護與否，都存在一定神經損傷的可能性，在手術中游離保護SN 可以相對程度上減少固定物對神經的損傷。
有研究報道，對SN行切斷處理，其中有70%的病人存在永久性的SN 損傷臨床癥狀:皮膚易感覺干燥，容易角化甚至脫落，接觸到皮膚時感覺堅硬，還會有疼痛、溫度以及位置覺的障礙等癥狀礙， 這對患者的身心健康造成了一定的不良影響[30]。游離保護鎖骨上神經的優勢主要有以下幾點：（1）減少神經損傷的風險：鎖骨上神經是分布在鎖骨上方的一個神經， 如果在手術過程中受到損傷， 可能會導致患者出現相應支配肩部區域的感覺障礙， 而使用游離保護技術可以有效地減少這種風險。
（2）保護神經血供：游離保護技術可以減少對神經血管的壓迫和牽拉，從而保護神經的血液供應，促進神經正常的代謝活動。
（3）提高手術效果：使用游離保護技術可以減少手術對周圍組織的損傷，減少術后疼痛，有利于患者術后的康復。
綜上所述，行切開復位內固定術中保護SN 對于鎖骨骨折病人具有一定的臨床效益。
但通過本研究所得出的Meta 分析也存在一定的局限性：（1） 部分結局指標納入研究的樣本量較小，可能會影響最后結果的精確性；
（2）由于一些文章對于隨機序列的產生、分配隱藏、受試者和人員的盲法藏方面都未明確進行報道及術后隨訪時間的不統一，ROB 量表多個領域評價為偏倚風險不確定。因此， 納入的研究文獻的質量會對最終分析結果的可靠性產生一定的影響，在接下來的工作中，還需要進行更多高質量的RCT 研究，從而讓該Meta 分析的結果能夠進一步得以豐富。