鄭云杰 張濤 孫克偉
本文引用：
鄭云杰， 張? 濤， 孫克偉. 孫克偉教授運用溫法治療慢加急性肝衰竭的經驗[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（4）：
650-654.
〔摘要〕 總結孫克偉教授治療慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF）的臨床經驗。孫克偉教授認為，ACLF以濕熱瘀毒互結為標，脾陽虛損為本，脾虛可貫穿ACLF疾病全程，故治療時多使用炮附子、白術、干姜等溫藥，全病程重視應用溫法，并創制自擬溫陽解毒化瘀湯，攻補兼施，逆轉肝功能急性失代償，臨床效果顯著，為ACLF的臨床治療提供參考與借鑒。
〔關鍵詞〕 慢加急性肝衰竭;溫法;溫陽解毒化瘀湯;名醫經驗;孫克偉
〔中圖分類號〕R256.4? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.020
Professor SUN Kewei"s experience in treating acute-on-chronic liver failure by warming method
ZHENG Yunjie， ZHANG Tao*， SUN Kewei
The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China
〔Abstract〕 This paper has summarized the clinical experience of Professor SUN Kewei in treating acute-on-chronic liver failure （ACLF）. Professor SUN Kewei believes that dampness， heat， blood stasis， and toxin are the manifestations， and spleen-yang deficiency is the root of ACLF， with spleen deficiency running through the whole process of the disease. Therefore， in the treatment， medicines with warming property such as Paofuzi （Aconiti lateralis Radix Praeparata）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae rhizoma）， and Ganjiang （Zingiberis Rhizoma） are mainly used， with the warming method emphasized during the whole course. Meanwhile， Professor SUN has created self-drafted Wenyang Jiedu Huayu Decoction， which can reinforce healthy qi and remove pathogenic factors simultaneously to reverse liver function decompensation. With remarkable clinical effects， this formula can provide a reference for the clinical treatment of ACLF.
〔Keywords〕 acute-on-chronic liver failure; warming method; Wenyang Jiedu Huayu Decoction; famous physicians experience; SUN Kewei
慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver fai?lure， ACLF）是在慢性肝病基礎上的肝功能急性失代償，常并發嚴重的全身炎癥和器官衰竭，病死率達50%～90%，當前西醫治療方法主要為器官支持與并發癥的防治[1-2]。因此，如何有效提高ACLF患者生存率、改善患者生存狀態是治療的重點與難點。中醫藥基于整體觀念及辨證論治思想，在防治ACLF方面有獨特優勢，柴芍六君子湯、解毒化瘀湯、菖蒲郁金湯均證實可有效改善肝臟損傷[3]。目前，對于ACLF無特效治療的現狀，中醫藥具有一定的獨特功能與優勢[4]，值得借鑒。
孫克偉教授，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家名老中醫學術繼承人，全國百名杰出青年中醫，湖南省名中醫，國家中醫臨床研究基地肝病首席專家。孫克偉教授行醫30余年，認為脾陽虛損是ACLF發生與進展的關鍵，獨創ACLF“陽黃-陰陽黃-陰黃”辨治體系，善用溫法，對患者腸黏膜穩態重建、恢復，提高免疫功能，改善凝血功能療效較好[5-7]。筆者有幸侍診左右，受益頗多，本文總結孫克偉教授運用溫法治療ACLF的臨床經驗。
1 病因病機
ACLF歸屬于中醫學“黃疸”“瘟黃”“急黃”等范疇，致病因素包括外感時邪疫毒、饑飽失常、嗜酒過度、脾胃虛弱、藥毒等。現代醫學認為，慢性原發性肝病和急性病因是ACLF發病的必備條件，急性病因包括感染因素和非感染因素。其中，感染因素包括肝炎病毒急性感染、肝炎病毒再激活以及其他部位的感染、炎癥;非感染性因素包括酒精、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病、靜脈曲張出血等，多發生于肝硬化或慢性肝炎基礎上[8]。
ACLF病機以濕、熱、毒、瘀、陽虛為主，其中以濕、熱、毒、瘀等實證多見，臨床既往基于濕熱蘊結、血瘀毒滯的病機治療，取得較好療效[9-10]。但孫克偉教授認為，ACLF患者久患肝病，長期過用苦寒清熱之品，傷脾胃者眾多，因寒而發病者多見，且常與其他病理因素相兼，不可忽視。孫克偉教授基于既往認知與臨床發現，提出ACLF的病機，以脾陽虛損為本，以濕、熱、毒、瘀為標，本虛標實，虛實夾雜，相互影響。
1.1? 濕、熱、毒、瘀互結為標
《金匱要略·黃疸病脈證并治》云：“黃家所得，從濕得之。”濕邪困阻為黃疸共因，濕從熱化，燔灼營血，見高熱、發黃，甚則神昏、譫語者，為急黃。此外，毒瘀夾雜也是ACLF的關鍵病機。《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”金代劉完素稱毒為“陽熱亢極之癥”，濕熱久羈，釀生濁毒。《諸病源候論·急黃候》云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”現代醫學認為，嗜肝病毒、血吸蟲感染等基礎病因，可歸屬于中醫學“毒”的范疇。毒邪日久，初則血滯不行，久則瘀血入絡，終致毒與瘀血互結。毒為致病之因，瘀為病變之本，毒盛則瘀甚，瘀甚則生毒，互為因果，加重肝臟血瘀病變，最后毒瘀膠結難解。濕、熱、毒、瘀互結，共成ACLF病理損傷的物質基礎。
1.2? 脾陽虛損為本
脾陽偏盛，濕從熱化，濕熱為患，則為陽黃;脾陽不足，濕從寒化，寒濕為患，則為陰黃。無論陰黃、陽黃，黃疸皆責之濕傷脾胃。《幼幼集成·黃疸證治》云：“豈知濕熱發黃者少，脾虛發黃者多。蓋脾土強者，足以捍御濕熱，必不生黃;惟其脾虛不運，所以濕熱乘之。”脾陽盛衰對于肝衰竭有重要影響。生理上，肝的疏泄功能與脾的運化功能相互影響，肝主疏泄，可協助脾胃升降，并排泄膽汁，促進脾胃運化;脾主運化，脾氣健旺，氣血生化有源，濡養于肝，使肝氣沖和條達，脾土賴肝木疏達之性，肝木亦靠脾土灌溉而升。病理上，肝病日久，肝疏泄功能失常，土不得木，故脾之運化功能亦損;脾為后天之本，肝木調達需脾之水谷精微滋養，脾陽受損，則肝無以傍，致使脾失健運、肝失疏泄、土壅木郁。正如《醫宗金鑒·逍遙散》所云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛，則木不升而郁。”如此循環往復，互為因果，使疾病進一步惡化。同樣，黃疸首因濕邪與脾關系密切，脾主運化水濕，脾陽不足，則濕無以化，水濕停聚，反侵脾土，濕為陰邪，損傷陽氣，土氣困頓，濕熱瘀毒等邪氣不得宣化，造成惡性循環，致使疾病進一步進展。
2 溫法理論溯源
根據ACLF病因病機特點，濕非溫不化，血得溫則行，兩者皆有賴脾氣之運化、脾陽之溫煦，溫扶陽氣則水濕自除，熱無所依，滯者暢，蘊者通，有利于病情恢復。
《醫學心悟·醫門八法》云：“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑。”溫法，即以溫性、熱性之藥，振奮人體陽氣，祛除寒邪之法。《素問·至真要大論》謂：“寒者熱之”“勞者溫之”，均以溫法治療寒客經絡與臟腑。素體陽氣虛損，寒從內生之證，其藥多辛熱，以入心、脾、腎三經為主，根據寒邪所在不同部位，溫法可細分為溫經散寒、溫中祛寒、溫陽利水、回陽救逆等。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。”回陽救逆能溫腎陽，壯命門火，主治陽氣衰微，內外俱寒，甚則陰盛格陽之證。溫經散寒之當歸四逆湯、溫中祛寒之吳茱萸湯，皆為溫法的代表方，能祛寒邪、復陽氣、通經絡、和血氣，為溫法治療ACLF奠定基礎。宋金元時期，《衛生寶鑒》將黃疸分為“陰黃”“陽黃”。《傷寒微旨論》基于四逆湯回陽救逆功能，創制茵陳四逆湯以溫里助陽、利濕退黃。清代名醫程鐘齡于《醫學心悟》中，創制陰黃代表方劑茵陳術附湯，沿用至今，以此為基礎的溫法應用于多種肝病診療[11-13]。
3 證治思路
既往醫家認為，ACLF多陽黃、實證，溫補之法臨床較少使用。20世紀90年代，汪承伯認為“瘀”“熱”為ACLF的主要病機，提出涼血化瘀法[14];諶寧生提出“毒”“瘀”為ACLF的病機關鍵，創立解毒化瘀湯，以解毒化瘀法治療，臨床療效顯著，應用至今[15]。《丹溪治法心要·疸》云：“用茵陳之藥過劑，乃成陰證。”久用苦寒之劑，易傷脾胃，脾陽漸衰，致寒濕凝滯，遷延不愈。孫克偉教授認為，ACLF病機為虛實夾雜，實為濕、熱、瘀、毒，虛為脾虛，以上因素皆貫穿疾病全程，在不同階段各有側重。同時，張濤等[16]發現，ACLF疾病譜正向陰黃化轉變，并存在介于陽黃至陰黃傳變的中間階段，脾虛為其關鍵。根據前人認識與多年臨床經驗，孫克偉教授提出，“瘀熱（毒）-濕熱-脾虛”三因發病理論，建立“陽黃-陰陽黃-陰黃”的中醫辨證模式，在涼血、解毒、化瘀基礎上，重視溫法的全程應用，創立溫法代表方溫陽解毒化瘀方[17]。研究證明，溫陽解毒化瘀方[18]、溫陽解毒化瘀顆粒[19]可促進抑炎因子分泌，減少肝細胞凋亡，逆轉肝功能急性失代償，以溫陽健脾法治療ACLF療效可觀。
孫克偉教授認為，溫法于ACLF疾病全程皆可使用，參照“陽黃-陰陽黃-陰黃”的獨特中醫辨證模式，在不同階段可有側重。
3.1? 陽黃證治
此階段黃疸病程較短，以濕熱、瘀熱為主，陽盛熱重。證候表現為黃色鮮明如橘子色，小便短赤，或見口干發熱，大便秘結，舌紅，舌苔黃膩，脈弦數，兼有納呆嘔惡，厭油，口苦，頭身困重，胸脘痞滿。病機為濕熱內蘊、瘀毒互結。正氣尚充，可耐攻伐，采用甘露消毒湯、解毒化瘀湯以求速效。主要藥物為茵陳、赤芍、丹參、滑石、黃芩、薏苡仁、郁金、地耳草、白花蛇舌草、大黃、木通等清熱化瘀藥物。少量使用白術、砂仁等藥補氣健脾，以先安未受邪之地，并根據舌象、脈象、口干情況調整溫性藥用量。
3.2? 陰陽黃證治
此階段黃疸病程延長，以濕、瘀與脾虛之象相兼出現，由陽漸陰。證候表現為黃色漸晦暗，乏力，痞滿食少，可有輕微的口干或口苦，便溏，舌質淡或胖，或有齒痕，舌苔白或白膩，或淡黃膩，舌下脈絡迂曲、紫暗，脈弦等。病機為脾陽虛損、瘀毒內阻，正邪交爭，疾病深入。采用溫陽解毒化瘀方、茵陳術附湯合甘露消毒湯以攻其邪、補其正，在寒涼清熱藥物如虎杖、丹參、郁金、赤芍、滑石、黃芩中加入辛溫之品，如白術、炮附子等。治療關鍵在于溫補脾陽以助水濕運化，瘀毒自除，此法補瀉兼施，使用少量助陽藥物，既可扶正祛邪，又防止虛不受補、閉門留寇;此時病漸入里，應注重陰陽黃證的早期診斷，及時應用溫藥，以免延誤治療。
陰陽黃證為疾病樞紐環節，溫陽解毒化瘀方為治療陰陽黃證的有效方劑。此方化裁于名老中醫諶寧生之解毒化瘀湯，由茵陳、白術、炮附子、赤芍、丹參、薏苡仁、甘草等組成。方中重用赤芍涼血解毒、化瘀退黃，炮附子大辛大溫，補火助陽，溫陽以化陰霾，與苦寒清利藥同用，既防苦寒蕩胃，又可調中化濕，溫通經脈，使濕去而熱無所依，兩藥共同為君。丹參活血化瘀、茵陳清熱利濕退黃，兩藥為臣，以增強清熱活血之功。薏苡仁滲利下行，加強健脾除濕之力;白術溫中燥濕，健脾宣化，兩藥為佐。甘草調和諸藥為使。全方共奏溫陽健脾、解毒化瘀之效，使脾陽得運，濕熱得除，毒邪得解，瘀血得化。
3.3? 陰黃證治
此階段黃疸病程較長，以寒濕、脾虛為主，陰盛陽衰。臨床表現為黃色晦暗如煙熏，脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，舌苔白膩，脈濡緩或沉遲，兼有少腹冷痛，腹脹便溏或晨瀉，完谷不化，甚則滑泄失禁，小便不利，下肢或全身浮腫，甚則水臌，陰囊濕冷，或陽痿。病機為脾腎陽虛，脾陽虛衰日久，損及腎陽。此時邪盛正衰，采用茵陳術附湯，予炮附子、干姜、肉桂等大量溫補之藥以救其陽。
3.4? 西醫治療
ACLF的西醫治療較為規范，主要包括病因治療、綜合支持治療、積極預防和治療各種并發癥。病因上，首先應去除誘因（如嗜肝病毒感染、飲酒、藥物影響等），并強調患者臥床休息，加強高能量、營養支持治療，可酌情予以靜脈滴注白蛋白或新鮮血漿以糾正低蛋白血癥，改善凝血功能。治療上，主要應用保肝藥物（甘草酸制劑）、肝細胞膜保護劑（如多烯磷脂酰膽堿）、利膽退黃藥（如熊去氧膽酸）、腸道微生態調節劑（如乳果糖、利福昔明、雙歧桿菌）、免疫調節劑（如腎上腺皮質激素），必要時選擇人工肝支持治療及肝移植治療[2，20]。
4 驗案舉隅
胡某，男，49歲。
初診：2022年8月15日。主訴：反復身、目、尿黃6年，加重2個月余。現病史：6年前，患者無明顯誘因出現身、目、尿黃，伴乏力，經護肝等治療后消退。2022年6月，患者再次出現身、目、尿黃，于外院就診。谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）：34.4 IU/L，谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）：26.3 IU/L，總膽紅素（total bilirubin，TBil）：363.1 μmol/L，總膽汁酸（total bile acid，TBA）：596.5 μmol/L，白蛋白（albumin，ALB）：35.2 g/L;凝血酶原時間（prothrombin time，PT）：38.1 s，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）：3.81。上腹部+胸部CT（平掃+增強）：雙肺散在炎癥，雙肺小結節，考慮LU-RADS 2類;雙肺肺氣腫，心臟增大，心包積液，雙側胸腔少量積液;肝硬化，脾大，門靜脈高壓，腹水，膽囊小結石，膽囊炎（肝硬化相關膽囊改變？），腹膜后淋巴結稍大。診斷：（1）ACLF（C型晚期）;（2）酒精性肝硬化（失代償期）;（3）自發性腹膜炎;（4）低蛋白血癥;（5）酒精性肝硬化伴食管胃底靜脈曲張。經護肝、抗感染、血漿置換等對癥治療2個月后，患者乏力無明顯好轉，為求中藥治療，于我院就診。患者既往有長期大量飲酒史。現在癥：精神狀態差，身目黃染，色晦暗，乏力，口干口苦，無惡心嘔吐，稍腹脹，無腹痛，食量減少，夜寐尚安，大便溏，小便黃。體格檢查：肝掌，蜘蛛痣，腹飽滿，無壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢輕度水腫;舌淡胖，舌底絡脈迂曲，舌苔白膩，脈弦細。2022年8月13日外院復查：AST 41.4 IU/L，ALT 21.8 IU/L，TBil 258.5 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）122.3 μmol/L，ALB 36.0 g/L，TBA 799.3 μmol/L;PT 28.6 s，INR 2.64。西醫診斷：診斷同前。西醫治療予雙歧桿菌三聯活菌膠囊劑調節腸道菌群，乳果糖通便，多烯磷脂酰膽堿注射液保護肝細胞膜、異甘草酸鎂護肝降酶，熊去氧膽酸膠囊劑改善膽汁淤積，利福昔明減輕腸道內毒素血癥，人血白蛋白補充白蛋白，新鮮冰凍血漿改善凝血功能等營養支持治療。中醫診斷：肝瘟，脾虛血瘀證（陰陽黃）。治法：溫補脾陽，解毒化瘀。方選溫陽解毒化瘀方加減：茵陳30 g，赤芍50 g，薏苡仁30 g，丹參15 g，白術15 g，炮附子（先煎） 6 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，早晚分兩次溫服。配合手指點穴（雙側足三里與內關、神闕）。操作方法：以雙手拇指或中指交替點按患者的3個穴位，按壓力度以使患者感到酸、脹、麻為宜，點壓放松1次為1個循環，每日50～60個循環。穴位貼敷（雙側足三里與內關、神闕）。操作方法：以醋調吳茱萸粉制成直徑約1.5 cm、厚約3 mm的膏藥，貼敷于上述穴位，每次4～6 h，每日1次;耳穴壓豆（肝、脾、腎）。操作方法：以王不留行籽貼于耳穴上，每次按壓1～2 min，每日按壓三四次。點穴、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫特色療法貫穿患者治療始終。
二診：2022年8月24日。患者自覺乏力較前減輕，食欲、食量較前增加，小便量增加，余無明顯變化，舌脈同前。守原方繼續治療14劑，煎服法同前。西醫治療同前。
三診：2022年9月8日。患者稍感乏力，身目黃染較前減輕，面色由暗漸明，時有口干口苦，仍訴腹脹，大便難解，尚成型，余同前。復查肝功能：AST 148.4 IU/L，ALT 86.2 IU/L，TBil 278.2 μmol/L，DBil 217.0 μmol/L;ALB 47.8 g/L，TBA 176.6 μmol/L，PT 19.1 s，INR 1.58。予原方加枳殼、萊菔子各10 g。20劑，1劑/d，煎服法同前。配合中藥保留灌腸，處方：大黃30 g，烏梅30 g。7劑，1劑/d，水煎150 mL，臨睡前高位保留灌腸（保留時間30～60 min）1次。西醫治療同前。
四診：2022年10月1日。患者乏力、腹脹、口干口苦等自覺癥狀均較前好轉，食欲食量恢復至正常的2/3，精神較前明顯好轉，二便調，雙下肢無明顯水腫。舌淡紅，舌苔白稍膩，脈弦細。上方去炮附子、枳殼、萊菔子，赤芍減至30 g，茵陳減至15 g，加黃芪30 g，葛花15 g，木香10 g。30劑，1劑/d，煎服法同前。西醫治療同前。
守方服用，后復查肝功能：AST 91.5 IU/L，ALT 60.0 IU/L，TBil 131.30 μmol/L，DBil 99.10 μmol/L;ALB 44.50 g/L，TBA 167.20 μmol/L;PT 19.8 s，INR 1.64。患者病情穩定，出院。
其后，患者定期復查，病情平穩未復發，生存至今。
按：患者長期飲酒，肝臟受損，肝病日久傳脾，脾虛運化失職，故見納呆食少、腹脹、大便溏稀，此為濕困中土，脾運失常之候;久病脾虛氣血乏源，面色失榮，故見面黃色暗;舌淡苔膩，脈弦，舌下絡脈迂曲，皆為血瘀之象。辨證為陰陽黃證，當標本同治，選用溫陽解毒化瘀方加減。方中重用茵陳、赤芍涼血解毒、化瘀退黃，把握毒瘀互結的關鍵病理因素，體現“重在解毒，貴在化瘀”的治療方針，快速截斷，阻止溫邪熱毒侵入營血，與“治黃先治血，血行黃易卻”[21]的學術思想不謀而合;炮附子大辛大溫，補火助陽，溫陽以化陰霾，《類證活人書·卷六》謂：“問一身盡痛，發熱，身黃……其寒多者，為痛，為浮腫，非附子、桂、術不能去也。”雖為陽黃，但注重“甘溫”以顧護陽氣，與一派苦寒清利藥同用，既防苦寒蕩胃，又可調中化濕，溫通經脈，使濕去而熱無所依，兩藥共同為君。丹參活血化瘀、茵陳清熱利濕退黃，兩藥為臣，以增強清熱活血之功。薏苡仁滲利下行，加強健脾除濕之力;白術溫中燥濕，健脾宣化，兩藥為佐。甘草調和諸藥為使。全方共奏溫陽健脾、解毒化瘀之效。配合耳穴壓豆、手指點穴、穴位貼敷等中醫特色治療疏肝健脾，利濕退黃;西醫常規對癥支持治療促進肝細胞修復、延緩疾病進展。二診，患者諸癥皆減，為鞏固療效，守方繼服。三診，患者腹脹、大便秘結，此非溫藥煎灼津液，當責之脾陽虧虛，失于溫通，故仍溫陽，少入枳殼、萊菔子以理氣通腑，配合中藥保留灌腸，以期預防肝性腦病等并發癥。四診，患者諸癥緩解，治以益氣健脾、養血活血，去大辛大溫之炮附子，以防熱傷真陰，同時減少赤芍、茵陳用量，意在清余熱同時顧護陽氣;加入黃芪以扶助脾氣，葛花、木香同用化酒祛濕，以除長期飲酒之弊。疾病全程皆守原方，隨證加減，攻補兼施，正氣漸復，患者得以存活至今。
5 結語
ACLF歸屬于中醫學“黃疸”“急黃”“瘟黃”范疇，目前廣泛應用的涼血解毒化瘀方、甘露消毒丹等針對治療ACLF濕、熱、毒、瘀的基本病機，此類以實證為主要表現的患者遠多于虛證患者[22]。但孫克偉教授在長期臨床中發現，隨著ACLF病情發展，其證候出現實減虛長的演變規律，中后期以虛實夾雜多見。孫克偉教授認為，ACLF的病機，實為濕、熱、毒、瘀互結，虛為脾陽虛損，且諸因貫穿全程，治療十分重視脾胃陽氣的作用，認為肝病日久必傷脾，且清熱之法多傷陽氣，故ACLF脾陽虛損為內在關鍵。現代研究表明，腸道菌群失調與ACLF的發生發展關系密切[23-24]，西醫調節腸道菌群的治療方式與中醫健脾思想不謀而合。孫克偉教授知守善變，在關注濕、熱、毒、瘀基本病機的同時，遣方用藥隨證予健脾之藥，且疾病全程皆可使用，不必等待脾虛之象出現，以期未病先防，溫陽解毒。
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〔基金項目〕國家中醫藥管理局第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承項目（湘財社指〔2022〕29號）。
〔通信作者〕*張? 濤，男，博士，主任醫師，E-mail：9087958@qq.com。
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