劉林偉，鄒毓華，鄒曉峰，袁源湖，肖日海，伍耿青，張國璽
（贛南醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，江西 贛州 341000）
巨大腎積水多因長期的慢性泌尿系統梗阻、先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、繼發性輸尿管閉鎖、先天性泌尿系畸形等腎后性梗阻引起，臨床癥狀較隱蔽，容易被患者忽視而導致患腎功能喪失，多數患者需行腎切除術［1-2］。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡腎切除術已成為治療無功能積水腎的“金標準”［3］。但腹腔鏡腎切除術由于存在手術空間狹小等原因，巨大腎積水行腎切除術仍存在較大難度和挑戰，需要探尋新的方法及技巧。本研究于腹腔鏡腎切除術前行超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺術，便于客觀判斷患腎功能，并顯著降低手術難度和減少手術并發癥。現報告如下。
1.1 臨床資料回顧性分析49例因巨大腎積水在贛南醫科大學第一附屬醫院泌尿外科行腹腔鏡腎切除術患者的臨床資料，男27例，女22例；
中位年齡54（23～72）歲；
中位體質量指數23.2（16.9～31.0） kg·m-2；
左腎26例，右腎23例。其中輸尿管結石致巨大腎積水23例，腎盂結石致巨大腎積水8例，輸尿管結石致巨大腎積水并積膿2例，腎盂結石致巨大腎積水并積膿2例，開放手術后輸尿管中上段閉鎖致巨大腎積水3例，輸尿管鏡或經皮腎鏡術后繼發巨大腎積水8例，輸尿管鏡或經皮腎鏡術后繼發巨大腎積水并積膿1例，腎盂輸尿管連接部梗阻引起巨大腎積水2例；
合并高血壓6例，合并糖尿病4例，同時合并高血壓和糖尿病2例；
其中行經陰道自然腔道內鏡手術腎切除術（Transvaginal natural orifice transluminalndoscopic surgery nephrectomy， TV-NOTES-N）6例、恥骨上輔助單孔腹腔鏡腎切除術（Suprapubic-assisted laparoendoscopic single site surgery nephrectomy， SA-LESS-N）37例和后腹腔鏡腎切除術6例。
所有患者術前均行泌尿系超聲、靜脈尿路造影（Intravenous urography， IVU）、泌尿系CT等檢查明確診斷為巨大腎積水。術前常規行超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺術，連續觀察造瘺管引流量，造瘺后1周行引流液尿比重、尿pH值、尿液生化、細菌培養+藥敏等檢查。引流液合并感染時，抗感染治療1周。復查CT測量患腎實質厚度，采用發射單光子計算機斷層掃描（Single-photon emission computed tomography， SPECT）檢測腎小球濾過率（Glomerular filtration rate， GFR）。術前綜合參考以下指標：①腎造瘺引流量＜200 mL；
②尿比重＜1.010；
③尿pH≥7.3；
④患腎GFR≤10 mL·min-1；
⑤靜脈尿路造影示患腎不顯影；
⑥穿刺引流后復查CT示：積水腎至少50%部位其厚度≤5 mm；
⑦24 h尿肌酐、電解質低于正常值；
⑧患腎積膿；
⑨對側腎功能正常或代償良好。判定患腎無功能或患腎積膿后行腹腔鏡腎切除術。
1.2 手術方法
1.2.1 超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺術患者俯臥位，腰部墊高，穿刺點選在患側第12肋緣下，腋后線與肩胛下角線之間，超聲探查腎臟積水情況并確定穿刺目標腎盞，選擇最佳穿刺路徑。常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤，取一次性使用中心靜脈導管包（規格型號：CF-ABC 7Fr雙腔，長度20 cm），在超聲監測下沿穿刺引導線將接有注射器的Y型穿刺針（18 Ga）插入目標盞，抽取腎盂內液體確認穿刺成功，置入導絲退出穿刺針，尖刀片緊貼導絲刺破皮膚約0.5 cm，沿導絲使用筋膜擴張器（8 Fr）擴張，在導絲的引導下將中心靜脈導管全部置入腎盂或目標腎盞內，保持導管雙腔通暢，縫合皮膚固定導管，用5 m L無菌注射器將中心靜脈導管和引流袋連接。
1.2.2 腹腔鏡下無功能腎切除術TV-NOTES-N：全身麻醉。截石位，患側墊高約60 °，建立氣腹后分別于左右臍緣內側置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔鏡監視下自陰道后穹窿置入5 mm Trocar，并由此置入遠端可彎曲（四方向）腹腔鏡（Olympus，Japan），臍緣兩側Trocar置入相應的操作器械，充分游離患腎后完整切除，具體手術方法見參考文獻［4］，經臍或陰道切口留置引流管。
SA-LESS-N：全身麻醉。取健側70°臥位，建立氣腹后分別于左右臍緣內側置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔鏡監視下自恥骨聯合患側陰毛覆蓋處置入10 mm Trocar，由此置入腹腔鏡，臍緣兩側Trocar置入相應的操作器械，具體手術方法見參考文獻［5］，經臍或恥骨上切口留置引流管。
后腹腔鏡腎切除術：全身麻醉。健側臥位，升高腰橋，于腋后線第12肋緣下斜行切開皮膚約2 cm，血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，伸入手指將腹膜向腹側推開分離腹膜后腔，置入自制擴張球囊，充氣500～700 mL，維持3～5 min，在手指引導下于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上分別穿刺置入10 mm或5 mm Trocar，10 mm Trocar，腋后線第12肋緣下置入10 mm或5 mm Trocar，具體手術方法見參考文獻［6］。
根據不同術式和具體情況，于術前或術中拔除中心靜脈導管，并檢查其完整性。
TV-NOTES-N、SA-LESS-N和后腹腔鏡腎切除術標本取出時，將標本置入自制標本袋中，標本袋分別經擴大的經陰道后穹窿切口、恥骨上切口、腋后線切口拉出體外。非感染無功能腎亦可將組織剪入標本袋中，剪碎后逐條取出，無需擴大切口。
1.3 觀察指標觀察患者經皮腎穿刺微造瘺術引流量、圍手術期并發癥情況，腎切除術手術時間、術中失血量、有無輸血及更改手術方式、術后24 h視覺模擬疼痛評分、引流管拔除時間及術后住院時間、圍手術期并發癥等情況。
49例超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺術均順利完成，其中12例穿刺腎上盞，30例穿刺腎中盞，7例穿刺腎下盞，均一次性留置中心靜脈導管成功，引流通暢。肉眼觀其中33例穿刺引流液清亮，10例穿刺引流液渾濁伴絮狀物，5例穿刺引流液為膿性液體，1例穿刺引流液為暗黑色液體。穿刺后24 h內引流出腎積液1 800～2 500 mL，穿刺引流第3 d后中位引流量56（20～150） mL。引流1周后，中位GFR為9.42（7.03～18.77） mL·min-1。中位引流液pH值7.3（6.5～8.5），中位引流液比重1.012（1.003～1.034），中位腎實質厚度為5（2~10） mm。其中5例引流液細菌培養陽性：4例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌。2例穿刺術后出現發熱，予以抗感染治療后體溫正常。所有患者均未發生穿刺通道出血、腎臟出血、其他副損傷等穿刺相關并發癥。
所有腎切除術均順利完成，未中轉開放手術，未增加工作通道。中位手術時間120（75～138） min，術中中位估計失血量90（60～210） m L。均未輸血，術中無損傷腸管、實質性臟器和大血管等并發癥。術后24 h中位視覺模擬疼痛評分2（1～3）分，術后第1 d下床活動，術后第3～4 d拔除引流管，術后第7～8 d切口拆線，中位術后住院時間5（4～8）d。3例術后出現低熱，予以抗感染治療后體溫正常。所有患者術后恢復順利，切口愈合良好。術后復查腎功能與術前無顯著變化。所有標本病理檢查與術前診斷相符合。所有患者術后均獲隨訪，中位隨訪時間9（8～12）月，均恢復良好。
腎積水是泌尿外科常見病之一，一般繼發于輸尿管梗阻，如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管結石、先天性泌尿系畸形等。長期的慢性梗阻可導致巨大腎積水，多數患者臨床癥狀隱蔽，未能及時發現巨大腎積水導致患腎功能嚴重受損。若合并感染、糖尿病等情況時，則可能引起腎積膿，甚至導致尿源性膿毒血癥，危及生命，需要積極處理。
目前，國內外專家對巨大腎積水的界定尚無統一標準。一般認為巨大腎積水包括：成人積水量超過1 L的尿液或大于1.6%的總體質量［2，7］，兒童超過24 h尿量［8］，患腎占據整個患側腹腔，達到或越過腹中線［9］。臨床上多采用IVU、腎臟CT、泌尿系超聲等檢查判定腎功能受損程度。一般認為腎實質厚度＜5 mm，患腎GFR＜10 mL·min-1，腎功能基本不能恢復［10］。以腎實質厚度來評估腎功能雖有一定的臨床價值，但由于積水腎臟不同部位腎實質厚度的不均一性，不同年齡腎臟代償及修復潛力不一，因此，腎實質厚度不能完全代表殘存的腎單位，無法客觀地評估患腎功能。另外，腎實質厚度與24 h腎穿刺引流量之間無明顯相關性，說明單一采用腎實質厚度評估腎功能有其局限性［11］。研究發現，重度積水的腎臟在解除梗阻后腎實質厚度和腎功能可進一步改善，尤其是小兒腎臟代償能力強，因此對小兒重度腎積水、IVU不顯影者，需要通過腎穿刺引流改善腎實質厚度、患側腎尿量、尿比重、尿pH值等，并通過SPECT了解患腎功能，綜合判斷選擇手術方式［12］。99mTc-DTPA腎動態顯像和雙血漿法是測定GFR的常用檢查方法，可以直接觀察積水腎臟的形態，定量分析腎功能［13］。但由于巨大腎積水腎影明顯增大、形態不規則、位置改變、腎臟深度不準確、腎臟的實際邊界欠清晰等導致勾畫腎臟ROI時不可避免過大或過小，造成一定誤差，導致高估或低估患腎GFR［14］。因此僅憑腎實質厚度＜5 mm、分腎GFR＜10 mL·min-1作為巨大積水腎行腎切除術的指征尚有待商榷。
本研究術前行經皮腎穿刺微造瘺后綜合分析腎造瘺引流量、引流液比重、引流量pH、患腎GFR、靜脈尿路造影、穿刺引流后復查CT、24 h尿肌酐和電解質、患腎有無積膿等指標，更能客觀地判斷患腎功能。術前超聲引導下的中心靜脈導管經皮腎穿刺微造瘺具有操作難度小、一次穿刺成功率高、并發癥少等優點［15］，同時一次性中心靜脈導管包材料容易獲得、價格便宜，且導管材質柔軟不易引起副損傷，對于膿腎患者引流欠通暢時也可進行低壓沖洗，可稀釋和排出膿液。因此，術前超聲引導下的中心靜脈導管經皮腎穿刺微造瘺術是進一步評估腎功能和控制感染簡單、有效、經濟和安全的方法。
巨大腎積水行腹腔鏡手術入路可選擇經腹腔或后腹腔入路，但由于存在手術空間狹小等原因，巨大積水腎行腹腔鏡腎切除術仍存在較大難度和挑戰，良好的手術操作空間是手術成功的基礎。巨大的積水腎常占據整個患側腹腔，達到或越過腹中線［9］，或積水長徑超過5個脊柱長度，在建立腹腔鏡操作通道的過程中可能發生氣腹針或穿刺套管穿透腎臟，引起大出血，影響手術視野，巨大積水腎破裂導致尿液或膿液污染腹腔等［16］，甚至在擴張后腹膜間隙時導致腎臟破裂而繼發出血并影響手術視野及操作。另外，腎蒂血管的處理是腹腔鏡腎切除術的重點和難點，由于操作空間小、血管受壓等因素導致巨大積水腎行腹腔鏡切除術過程中腎蒂血管難以暴露。
大多數學者建議術中將腎實質最薄處切開，吸引器吸凈腎內液體，可明顯縮小積水腎體積，降低腎臟張力，便于手術操作和游離腎蒂［17］。李健等［18］采用自制吸引針應用于腹腔鏡積水腎切除術中取得了一定的效果。這些操作雖然有助于縮小積水腎體積，但歸根結底破壞了腎臟的完整性，戳孔容易引起腎實質出血且術中難以一次性吸凈腎內積水，積水的外滲導致腎周組織結構紊亂，嚴重影響手術視野、解剖層次和超聲刀的切割效率。若合并積水感染、腎積膿時，容易導致腹腔及腹膜后感染。同時腹腔鏡下一次性吸除大量腎積水，容易引起腹腔內壓力驟降，增加心肺功能不全患者的手術風險［10］。
本研究術前行經皮腎穿刺微造瘺術，腹腔鏡術前充分引流1周，膿腎患者同時抗感染治療。在經腹腔入路的TV-NOTES-N或SA-LESS-N時，為避免游離過程中可能殘余積液的外溢，部分病例于術中游離腎臟背側時尋及中心靜脈導管，用Hem-o-lok將中心靜脈導管與周邊菲薄的腎實質夾閉，保持腎臟的完整性，一定程度上避免了腹腔感染的發生。對于腹腔鏡腎切除術初學者，術中為更好地尋找腎臟，亦可先保留造瘺管，必要時術中注入生理鹽水以便觀察。對于后腹腔入路，因在建立后腹腔空間過程中往往會導致中心靜脈導管脫出于腎周，因此術區消毒前可拔除造瘺管，因術前已充分引流，也能顯著降低感染風險。積水腎充分引流后腎盂腎盞塌陷，表面張力低，術中能更好地使用抓鉗暴露視野，術區游離創面明顯減少，出血少，視野清。術前行穿刺微造瘺若發現膿腎，需充分引流并抗感染治療。既往有開放腎臟或輸尿管手術史患者，術前應充分評估手術難度。本研究3例既往開放手術史及5例膿腎患者術前穿刺引流、充分抗感染后實施SA-LESS-N時采用腎周筋膜外整塊腎切除技術，取得了滿意效果。因此，無論經腹腔或后腹腔入路，術前充分引流，能使術者在術中獲得滿意的操作空間及清晰的手術視野，以便快捷地游離腎臟及處理腎蒂。
本研究術前超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺應用于腹腔鏡下巨大積水腎切除術，療效滿意，筆者將初步經驗和優勢總結如下：①術前需嚴格把握切腎或保腎的指征，綜合分析、評估引流后腎實質的厚度、GFR、引流量、引流液性狀、引流液pH值、引流液比重等因素，科學地制定臨床治療方案。②對于腎周無粘連的腎臟，盡量緊貼腎臟表面游離；
對于腎周粘連嚴重的腎臟，采用腎周筋膜外整塊腎切除技術，以減少術中出血，并避免副損傷。③腎臟切除后，腹腔鏡下將標本置入標本袋中，標本袋經擴大的切口拉出體外，亦可將組織剪伸入標本袋中，剪碎后取出，無需擴大切口，達到很好的美容效果。④術中需要盡量游離至梗阻部位，將擴張輸尿管切除，以防術后輸尿管再次形成局限性膿腫。⑤在熟練腹腔鏡技術的前提下，充分引流后的巨大積水腎切除術，TV-NOTES-N或SA-LESS-N可作為首選手術方式。⑥術后腎窩需要充分引流，防止創面滲出引流不暢、積聚而導致感染。
綜上所述，巨大腎積水患者于腹腔鏡腎切除術前采用超聲引導下經皮腎穿刺微造瘺術，不但能客觀、準確地評價患腎功能，而且能降低手術難度，縮短手術時間，減少手術并發癥，值得臨床推廣應用。
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