胰十二指腸切除術手術技巧
重視術前、術中胰腺腫瘤根治性切除可能性的判斷：在壺腹周圍癌中，胰頭癌的比例呈逐漸增高趨勢，因此手術的難度也較大。胰腺為腹膜后器官，解剖部位隱蔽，臨床癥狀不突出，來診病人多處于中晚期，早期診斷很難做到。又因胰腺周圍解剖關系復雜，涉及多個重要的血管，不允許損傷。胰腺癌早期可能發生淋巴轉移，擴大根治切除對延長生存有一定幫助。胰腺腫瘤術前診斷的最客觀依據是影像學改變，方法包括B超、CT、SCT和MRCP等，B超檢查仍然是首先采用的方法，主要包括胰頭部腫塊伴膽管和(或)胰管擴張。術前應會同放射科醫生分析檢查結果，了解胰腺腫瘤是否侵犯鄰近器官，有無淋巴結轉移? 肝動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈和門靜脈有無被腫瘤包繞，是部分還是完全包繞? 血管形態是否規則，有無癌栓?探查中一旦發現門靜脈、腸系膜上靜脈有肉眼可見的腫瘤浸潤或腫瘤累及血管長度>2.0cm、管徑>1/3，則提示腫瘤已侵犯到血管中層或內層，通常難以避免發生遠處轉移，宜中止手術[1]。
聯合血管切除術的要點：是否行病灶聯合腸系膜上靜脈、門靜脈切除，取決于能否分離解剖出胰腺下緣的腸系膜上靜脈和切斷胃十二指腸動脈及暴露胰腺上緣的門靜脈，能夠完成上兩個步驟，一般就能順利切除。現不主張將腫瘤從門靜脈和(或)腸系膜上靜脈剝下的方法，或血管壁部分楔形切除，因為該方法可能導致管壁腫瘤殘留或不慎發生大出血。
強調重建消化道連續的細節：胰十二指腸切除術后，消化道重建術包括胰腸(胃)、膽腸和胃腸吻合術。而吻合口瘺是術后常見并發癥，往往是致死的主要原因。隨著吻合技術的日臻成熟和醫療器械的發展，胃腸吻合大多采用了管型吻合器完成，術后已很少發生胃腸吻合口瘺，但膽瘺的發生率約3%。吻合口無張力，良好的血運，口徑相適，黏膜對黏膜吻合是防止膽瘺的四大要素，而殘留膽管血運情況與膽瘺發生有重要關系，需注意肝總管后壁游離不宜過多。
有關術中出血及胰腺鉤突的處理：胰十二指腸切除術中大出血最常見的原因是損傷腸系膜上靜脈和門靜脈，往往是在切除腫瘤時損傷門靜脈的后壁或撕裂胰頸下緣的腸系膜上靜脈，在側壁來自胰腺鉤突及結腸肝曲的靜脈而引起，術中一旦發生出血時，應用手指或紗布先行壓迫止血， 充分暴露手術野，清除積血后清楚顯露出血部位，然后結扎或縫合血管裂口，切忌盲目鉗夾止血，以免造成較大的損傷和引起較多的出血，如破口大、出血多、壓迫止血無效時，建議用左手從門靜脈后方向前頂壓，并邊吸邊縫合破口。
討 論
胰十二指腸切除術是難度和風險均較高的手術之一，手術病死率3%～5%[2]，術后并發癥25%～40%[3]。胰十二指腸切除術應以確保手術安全為第一原則，充分考慮到病人的情況、醫院的條件以及外科醫生自身的技術水平和熟練程度。相對穩定的人員組合進行胰腺手術，有助于降低手術并發癥。術后加強觀察，及早發現問題以便及時處理，對減少并發癥和降低病死率亦至關重要。
參考文獻
1 駱明德，吳增斌.胰腺癌外科治療的變遷.中國實用外科雜志， 2002，22(5)：263-266.
2 彭承宏，劉穎斌，彭淑牖.胰十二指腸聯合門靜脈切除治療胰頭癌. 中國普通外科雜志，2002，11(3)：190-191.
3 胡志浩，胡先貴，劉瑞，等.胰腸吻合方式與胰瘺(附477例報告).外科理論與實踐，2002，7(5)：346-348.