汪承武，孫美秀，韓聰，章蕾，郭文露，王雪鋒，郎烺，朱德發(fā)

1.黃山首康醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃山 245000；
2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率逐年增加，2030年即將成為世界第4位常見癌癥[1]，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的增長為主且增速最快。2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC[2]。WHO對PTMC定義為直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，因直徑較小常造成惡性腫瘤的誤診或漏診，故甲狀腺微小結(jié)節(jié)需進一步評估風險[3]。本文以可疑惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者的細胞學檢查結(jié)果為依據(jù)，探討B(tài)超對甲狀腺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的價值。

1.1 一般資料 選取2018年3月至2022年7月在黃山首康醫(yī)院進行B超檢查，B超引導下行甲狀腺經(jīng)皮穿刺，穿刺后行細胞學及病理學檢查確診的188例甲狀腺結(jié)節(jié)患者病歷資料，其中男43例，女145例；
年齡12～73(45.2±12.0)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查方法 采用超聲診斷儀邁瑞DC-75XP或GE E8，探頭頻率5～10 MHz。患者取仰臥位，肩下墊一枕頭，充分暴露頸部。先行橫切面上下逐層掃查，再行縱切面左右掃查。觀察甲狀腺大小，實質(zhì)回聲，內(nèi)部血流等情況。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，重點觀察大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、血流信號。同時加上彈性成像加以分析，需要時行超聲造影以判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

1.2.2 甲狀腺穿刺方法 由專科醫(yī)師進行。患者充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，選擇日本株式會社負壓吸引活檢八光針(直徑75 mm)及10 mL注射器，經(jīng)皮膚刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，多點來回快速負壓抽吸，至注射器內(nèi)見到少許甲狀腺組織后退出針頭，組織樣本行細胞學涂片，涂片后放入無水酒精充分固定，送至病理科進行液基細胞學檢查，鑒定組織細胞為良性或惡性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

188例甲狀腺結(jié)節(jié)患者細胞學病理診斷顯示，良性結(jié)節(jié)63例，占33.51%，惡性結(jié)節(jié)125例，占66.49%。

2.1 不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性比較 本研究中，B超顯示結(jié)節(jié)大小≤1.0 cm 為130例，惡性結(jié)節(jié)率為73.85%；
結(jié)節(jié)大小>1.0 cm為58例，惡性結(jié)節(jié)率為50.00%。甲狀腺結(jié)節(jié)大小≤1.0 cm與>1.0 cm惡性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性性質(zhì)比較[例(%)]

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)不同縱橫比、結(jié)節(jié)分葉、結(jié)節(jié)回聲及有無微鈣化結(jié)節(jié)的良惡性比較 本研究中，B超示結(jié)節(jié)縱橫比<1為130例，惡性率為59.23%(77/130)，結(jié)節(jié)縱橫比≥1為58例，惡性率為82.76%(48/58)；
結(jié)節(jié)縱橫比≥1惡性率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。B超示邊界欠清結(jié)節(jié)為130例，惡性率為60.77%，有細小分葉結(jié)節(jié)共58例，惡性率為79.31%。甲狀腺邊界欠清結(jié)節(jié)惡性率低于有細小分葉結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B超示甲狀腺實性結(jié)節(jié)共46例，惡性率為47.83%，低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)共142例，惡性率為72.54%。實性結(jié)節(jié)惡性率低于低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。B超示甲狀腺無微鈣化灶患者共110例，惡性率為62.73%，有微鈣化灶者共78例，惡性率為71.79%。甲狀腺結(jié)節(jié)有無微鈣化灶之間惡性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)不同縱橫比、結(jié)節(jié)分葉、結(jié)節(jié)回聲及有無微鈣化結(jié)節(jié)的良惡性性質(zhì)比較[例(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小≤1.0 cm時惡性結(jié)節(jié)率為73.85%，而結(jié)節(jié)大小<0.5 cm時惡性結(jié)節(jié)率為73.33%。劉太霞等[4]也報道了甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤1.0 cm的結(jié)節(jié)惡性占83.95%(68/81)；
而最大徑>1.0 cm的結(jié)節(jié)惡性占33.87%(21/62)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，與本研究結(jié)果類似。提示在臨床診斷中應更加關注甲狀腺微小結(jié)節(jié)。甲狀腺微小惡性腫瘤常伴有癥狀，觸診時常發(fā)現(xiàn)有壓痛的甲狀腺小硬結(jié)，采用細針穿刺及細胞學檢查可達到確診目的。對細針穿刺未發(fā)現(xiàn)癌細胞者需要密切觀察，因?qū)τ谖⑿∏屹|(zhì)地較硬的惡性結(jié)節(jié)，細針穿刺取材時由于腫塊小，易導致未穿出腫塊組織而漏診，故對于該類結(jié)節(jié)還需B超隨訪，如果是短期內(nèi)B超顯示結(jié)節(jié)增大或形態(tài)改變，或周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移征象，要考慮惡性病變可能，應結(jié)合B超影像學表現(xiàn)再次行穿刺或手術切除病灶行病理學檢查。

本研究顯示，B超示甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比≥1占良性結(jié)節(jié)的15.87%(10/63)；
縱橫比≥1占惡性結(jié)節(jié)的38.40%(48/125)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。縱橫比與結(jié)節(jié)生長方式相關，在預測甲狀腺乳頭狀癌方面有一定的意義[5-7]。

微鈣化指鈣化灶的直徑<2 mm，B超多呈強光點樣回聲，散在或簇狀分布[8-12]。本研究表明，有微鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)相對于無微鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)所占比例較高。

本文通過對188例的可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進行B超檢查，應用細針穿刺細胞學檢查為依據(jù)發(fā)現(xiàn)B超可以作為評定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的良好指標，其中甲狀腺結(jié)節(jié)大小≤1.0 cm的微小結(jié)節(jié)伴微鈣化灶者，惡性率>70%，需密切關注。尤其是B超下存在實性低回聲、微鈣化、縱橫比≥1的患者，即使細胞學檢查結(jié)果為陰性，仍需繼續(xù)密切關注甲狀腺局部癥狀、體征及甲狀腺B超顯示的生長速度、形態(tài)變化及周圍淋巴結(jié)改變。

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