王欣麗， 甄 娜， 楊海龍， 朱建國*
1. 衡水市人民醫院神經內一科， 河北 衡水 053000；
2. 衡水市人民醫院胸外科， 河北 衡水 053000
認知損害在腦小血管病(CSVD)中較為常見，且具有臨床表現復雜、隱匿起病、緩慢發展等特點，易導致診斷與治療上的混亂，因此準確評估CSVD患者認知損害及其嚴重程度意義重大[1]。目前神經心理測試是評估CSVD認知損害主要方法，但要求參與測試的醫師高度專業，且由于CSVD認知損害不同于一般神經心理疾病，臨床常出現漏診[2]。近年來，隨著神經影像學技術快速進步，過去易被忽略的CSVD認知損害得以發現，其中，磁共振成像(MRI)是一種重要的顱腦檢查影像工具，但常規MRI難以檢出CSVD認知損害相關的白質纖維束損傷、腦微出血(CMBs)等[3]。多模態MRI在常規MRI基礎上，可組合多種功能MRI技術，提高圖像對比度，提供組織結構細微改變的高質量影像學信息，從而為CSVD認知損害評估提供影像依據[4]。據報道[5]，甲狀腺功能狀況與個體學習、記憶、認知等功能息息相關，對CSVD患者，甲狀腺功能是否參與認知損害的發生和進展尚不明確。基于此，本研究嘗試探討多模態MRI技術和甲狀腺激素與CSVD認知損害的關聯性及臨床意義，期待為CSVD認知損害評估、個性化治療等提供參考。
1.1 一般資料
選取2020年5月至2022年6月我院收治的112例CSVD患者作為研究對象，其中女53例，男59例，年齡40～75歲，平均年齡(54.67±6.83)歲。納入標準：符合CSVD診斷標準[6]；
既往無甲狀腺手術史；
自愿簽署知情同意書。排除標準：神經系統血管畸形者；
伴有顱內腫瘤者；
長期服用抗精神病藥物或其他可能影響認知的疾病者；
急性心腦血管疾病者；
急性感染類疾病者；
聽力、視力嚴重異常者；
先天性認知功能異常者。本研究通過醫院倫理委員會審核，且患者及家屬知情同意。采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分進行認知損害評估[7]，<27分有認知損害，根據是否伴有認知損害，將112例CSVD患者分為損害組(n=49)、無損害組(n=63)，兩組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、飲酒史、吸煙史、合并疾病、受教育層次比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1多模態MRI檢查
就診時應用3.0T頭顱MRI(西門子Verio)8通道頭頸部線圈，包括T1加權成像：軸位，層數34，層厚4 mm，成像視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，回波時間4.6 ms，重復時間331 ms；
T2加權成像：軸位，層數34，層厚4 mm，成像視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，回波時間80 ms，重復時間3013 ms；
液體衰減反轉恢復序列：層數66，層厚2 mm，成像視野256 mm×256 mm，矩陣256×256，回波時間150 ms，重復時間9075 ms，翻轉角90°，激勵次數1，反轉時間2250 ms；
磁敏感加權成像：層數162，成像視野230 mm×230 mm，矩陣480×480，回波時間7.2 ms，重復時間31 ms，偏轉角17°及彌散加權成像。
采用W2MHS軟件定量腦白質病變(WMLs)體積，使用Fazekas法對腦室周圍及深部WMLs進行評分，其中，為去除頭顱大小對結果影響，測量WMLs體積時進行標準化處理，WMLs(‰)=實測體積/顱內腔體積×1000，計數腦微出血(CMBs)數量[8]。記錄基底節區、枕葉、頂葉與額顳葉各向異性(FA)值及表觀擴散系數(ADC)。
1.2.2甲狀腺激素檢測
多模態MRI檢測前，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，采用電化學發光法檢測甲狀旁腺激素(PTH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)指標水平，試劑盒均購于深圳市健竹科技有限公司(PTH批號：2020050634，T3批號：2020017726，T4批號：2020681425，TSH批號：2020932275)。
1.3 統計學方法
2.1 兩組多模態MRI參數比較
損害組WMLs評分、WMLs體積、CMBs數量顯著高于無損害組，基底節區、頂葉、額顳葉FA值顯著低于無損害組(P<0.05)。見表1。兩組多模態MRI檢查見圖1。
表1 兩組多模態MRI參數比較
圖1 多模態MRI檢查
2.2 兩組甲狀腺激素比較
損害組PTH、TSH顯著高于無損害組，T3、T4顯著低于無損害組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組甲狀腺激素比較
2.3 多模態MRI技術聯合甲狀腺激素評估CSVD認知損害的價值
WMLs評分、WMLs體積、CMBs數量、基底節區FA值、頂葉FA值、額顳葉FA值、PTH、T3、T4、TSH評估CSVD認知損害的曲線下面積(AUC)值分別為0.703、0.753、0.747、0.821、0.706、0.701、0.715、0.815、0.774、0.764，上述參數聯合評估CSVD認知損害的AUC為0.918，大于各參數單獨評估的AUC。見圖2。
圖2 多模態MRI技術聯合甲狀腺激素評估CSVD認知損害的ROC
2.4 多模態MRI參數、甲狀腺激素與認知損害嚴重程度關系
WMLs評分(r=-0.924)、WMLs體積(r=-0.958)、CMBs數量(r=-0.933)及PTH(r=-0.874)、TSH(r=-0.765)與MMSE評分呈顯著負相關(P<0.001)；
基底節區(r=0.801)、頂葉(r=0.829)、額顳葉(r=0.883)FA值，以及T3(r=0.871)、T4(r=0.859)與MMSE評分呈顯著正相關(P<0.001)。
隨著人口老齡化加劇，CSVD及其認知損害發生率逐漸升高[9]。目前普遍認為癡呆是一種可防控疾病。鑒于CSVD認知損害進展至癡呆過程漫長，若能在早期發現CSVD患者出現的認知損害，則能及時給予管理和干預，促進病情良好轉歸。
WMLs與CSVD早期認知損害顯著相關[10]。腦白質與腦室周圍形成基底外側邊緣環路、防御環路、內側邊緣環路，并與認知功能相關的神經纖維束、神經元聯系緊密，一旦WMLs波及腦白質，可使白質神經纖維網絡與腦組織結構完整性受到破壞，且還能通過改變腦儲備功能，影響腦可塑性，導致認知損害[11]。WMLs在MRI T1加權成像呈低或等信號，在T2加權成像或液體衰減反轉恢復序列呈高信號，病變范圍大小不等，取決于掃描序列及病變嚴重程度。本研究結果顯示，損害組WMLs評分、WMLs體積高于無損害組，提示WMLs情況與CSVD認知損害有關，多模態MRI可通過檢測WMLs情況對CSVD認知損害做出明確評估。Amier等[12]報道，MRI可評估高血壓程度與CSVD認知障礙關系。Dobrynina等[13]指出，MRI通過檢測WMLs可對CSVD認知障礙做出診斷，本研究觀點與之相似，佐證了MRI檢測WMLs在評估CSVD中的應用價值。且本研究還發現，WMLs評分、WMLs體積與MMSE評分呈負相關，表明WMLs評分、WMLs體積還與認知損害嚴重程度有關。
CMBs病理機制是血管壁損傷破裂后出現的血細胞滲漏病灶。馬紅等[14]報道，通過比較是否存在腦微出血患者MMSE評分發現，存在腦微出血患者MMSE評分明顯降低，并指出腦微出血是認知功能障礙的相關影響因素。本研究發現，與無認知損害者比較，認知損害患者CMBs數量明顯增加，提示CMBs數量與CSVD認知損害有關，與以上學者結論相似，可見采用MRI檢測CMBs數量可對CSVD患者是否伴有認知損害進行判別。T2加權成像、磁敏感加權成像均可檢出腦微出血，表現為均質性、邊界清晰、信號缺失灶，病灶為腦實質圍繞，直徑一般<10 mm，相應部位的T1、T2序列未提示高信號，其中磁敏感加權成像中CMBs更清晰，易于觀測，但應注意與鐵或鈣沉積、血管流空等情況相鑒別。既往雖有采用MRI檢測CMBs評估CSVD認知損害的，但多為比較有無CMBs患者認知功能改變，常未重視CMBs的數量，本研究則統計了CMBs數量對認知損害影響，系創新點之一，結果表明CMBs數量與CSVD認知損害及其嚴重程度有關，可為臨床防治疾病進展提供參考。
在以上研究基礎上，本研究發現，損害組基底節區、頂葉、額顳葉FA值低于無損害組，枕葉FA值與無損害組相似，與既往Talwar等[15]結果相似，提示基底節區、頂葉、額顳葉白質纖維束在大腦信息整合、處理中起到重要作用，多模態MRI可通過檢測基底節區、頂葉、額顳葉FA值對CSVD認知損害做出明確評估。且基底節區、頂葉、額顳葉FA值與MMSE評分呈正相關，可反映患者認知損害程度。Andica等[16]報道，枕葉白質纖維束也參與大腦信息處理、執行功能，但本研究未見枕葉FA值與CSVD認知損害間有明顯關系，可能與患者認知損害程度較輕，枕葉代償有關，亦或是病例數不足造成了研究結果的偏倚，有待后續進一步探討。
研究[17]發現，低血鈣、高血磷等可刺激PTH合成分泌，導致PTH升高，并能通過調節鈣磷代謝影響神經、細胞、肌肉興奮性，使患者出現嗜睡、淡漠、記憶力降低等認知損害表現，本研究支持這一觀點。van Vliet等[18]納入74565名參與者，發現甲狀腺功能減退與認知功能下降有關。本研究結果顯示，CSVD伴有認知損害者TSH高于無認知損害者，T3、T4低于無認知損害者，提示甲狀腺功能降低與CSVD伴認知損害有關，與以上研究結果相吻合。甲狀腺功能減退可導致代謝速率降低和黏蛋白沉積，影響小腦功能，并可造成中樞神經系統廣泛功能紊亂，從而參與認知損害的發生。可見對CSVD患者，應定期監測患者甲狀腺功能，必要時給予藥物干預，以預防甲狀腺功能對認知功能的不良影響。同時ROC曲線分析顯示，WMLs評分、WMLs體積、CMBs數量、基底節區FA值、頂葉FA值、額顳葉FA值聯合PTH、T3、T4、TSH評估CSVD認知損害的AUC大于任一單一指標，提示多模態MRI技術聯合甲狀腺激素能提高對CSVD認知損害的評估價值，一方面多模態MRI能從影像學發現顱內解剖結構和功能的改變，另一方面甲狀腺激素可從內分泌角度發現認知損害，所以兩者聯合反映的認知損傷途徑更廣泛，評估價值更高。
綜上所述，多模態MRI參數、甲狀腺激素與CSVD認知損害及其嚴重程度有關，聯合檢測可作為評估患者認知損害狀況的一個有效方案，進而為臨床診療提供客觀依據。
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