史雅妮 陳嘉曼 李晨瑜 朱慶華
（1.東南大學經濟管理學院，南京，211189；
2.南京大學信息管理學院，南京，210023）
電子病歷（Electronic Medical Record,EMR）是病歷數據呈現的載體，實現病歷信息共享、展現其流動的使用價值是病歷信息管理的重要目標[1]。電子病歷的信息共享形式多樣，可以是病歷中原始數據的共享，也可以是加工處理后的部分信息的共享，甚至可以是對多份病歷數據進行挖掘和分析后的統計數據、參數和模型的知識共享。通過調閱其他醫療機構共享的病歷信息，可以讓醫生了解患者既往病史[2-3]，避免藥物不合理使用及重復開藥等問題[1]。共享的電子病歷信息可以避免因患者口述不清病史而產生的醫療風險，提高看病的精準度，而且可以避免一些重復醫療檢查[3]。電子病歷信息共享可以提供豐富的臨床數據，有助于及時識別、發現傳染性疾病，提升醫院的緊急醫療預防和救助能力[4-5]。
盡管電子病歷信息共享存在諸多好處，但目前各醫療機構之間的電子病歷系統卻鮮有相通。中國醫院協會信息專業委員會2021年發布調查報告顯示[6]，86.14%的醫院認為“電子病歷信息集成與共享困境”仍是當前醫院信息系統建設中需要關注的主要問題，即便是經濟發達地區，仍有約三成的醫院沒有參與衛生信息共享。2019年白玲等[7]在對北京二級及以上醫院和部分外省市醫院的調研中發現，我國電子病歷信息共享程度較低，即使在北京最好的三級醫院，門診記錄共享調閱率僅有44.0%。
區塊鏈被認為是一種解決電子病歷信息共享問題的有效手段。自2016年以來，《“十三五”國家信息化規劃》《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》等政策文件在國家政策層面上提倡了區塊鏈在醫療健康領域的有效應用[8]。2019年中央政治局集體學習時提出把醫療健康領域作為探索“區塊鏈+”在民生領域運用的重要方向[9]。區塊鏈具有去中心化、防篡改、可追溯、公開透明等特性，可以滿足電子病歷信息共享的安全性、隱私性、可追溯性等需求。但是現有的研究通常局限在某類參與方的視角，設計滿足該參與方需求的區塊鏈系統和功能，缺少從社會層面視角探究各方的協同參與，在病歷信息共享系統實施的整體效果方面存在一定的研究缺口。
筆者認為，病歷信息共享是一個復雜的社會性挑戰，包含了很多利益相關者和參與方，不僅受到電子病歷系統本身的可用性、可擴展性的限制，而且受到使用電子病歷過程中的政策方案、用戶使用意愿、激勵機制等多方面因素的影響。解決這些挑戰需要患者、醫生、醫療機構、服務機構等多種參與者主體的共同努力，需要從宏觀到微觀全面地理解區塊鏈對解決電子病歷信息共享困境所起到的轉型干預作用。
本研究收集與“電子病歷信息共享困境”和“區塊鏈醫療信息共享方法”等主題相關的文獻，以社會轉型理論與可供性實現理論為指導，使用文獻內容分析法梳理電子病歷信息共享困境的成因、區塊鏈的可供性，以及區塊鏈為**電子病歷信息共享困境所帶來的轉型干預作用。社會轉型理論為理解錯綜復雜的醫療保健體系、主要困境以及轉型干預對社會挑戰的影響提供了宏觀層面的理論指導[10]。而可供性實現理論對區塊鏈所起到的作用提供了細粒度的理解，將區塊鏈聚焦到微觀的技術可供性進行多維分析，為區塊鏈如何**電子病歷信息共享困境提供了可供性微觀層面的理論補充[11]。本研究結合這兩個理論，揭示電子病歷信息共享困境的根本原因，提出通過區塊鏈有效解決電子病歷信息共享困境的實現機理。
2.1 社會轉型理論
社會轉型理論（Social Transformation Theory）將社會結構比作一個生態系統[12]，認為社會挑戰植根于社會結構，可以通過社會轉型來解決[13]。在醫療健康領域里，相關的行為主體、機構和運行治理機制在發生相互作用時產生問題，并因此給社會帶來一定的困難和阻礙時，便出現醫療行業的社會挑戰[14]。醫療保健體系中涉及的主要行為主體包括了作為醫療服務主要提供者的醫療專業人員（即醫生和醫療管理人員）、作為醫療服務接受者的患者、作為醫療服務輔助提供者的第三方機構人員以及作為醫療數據政策規范制定者的衛生局工作人員。
根據社會轉型理論，社會挑戰可以通過社會轉型來解決，而社會轉型可以通過轉型干預來實現。社會轉型，也稱為社會再生產，是指“再生產社會關系和社會制度底層結構的過程”[15]192。它包括了兩個相互關聯的過程，即被動的社會再生產和主動的社會再生產。在被動的社會再生產過程中，社會結構的再生產是通過行為者無意識地進行日常行為活動來實現的。例如，年輕的醫生通過向更資深的醫生學習，每天都在不斷提高使用病歷信息的能力。通過這種方式，一代代醫生在社會結構中不斷再現醫生的身份，并且從以前的社會結構中繼承醫生在使用病歷信息過程中的角色、特質、觀念和制度規則，產生了社會慣性。然而隨著時間的推移，來自以前的社會結構中的弊病可能會產生實際的社會危害，激起一些行為主體通過有意的“轉型干預”以破壞社會結構中的某些部分。比如，醫生在記錄患者病歷時，發現傳統的記錄方式的弊端，轉而使用電子病歷系統中的模板功能來增加效率。這就是主動的社會再生產的過程，從而解決原有社會結構中的社會挑戰。轉型干預是指組織為積極再現潛在的社會結構而做出的努力，比如醫院針對醫生記錄病歷的需求，對電子病歷系統進行的升級改造，這些干預的主要目的就是為了解決現有的社會挑戰[15]。
社會轉型理論提出了三種類型的轉型干預，即內深型干預、間質型干預以及斷裂型干預。內深型干預（symbiotic intervention）是指通過解決行為主體中主導群體所面臨的操作和實際問題來解決社會挑戰，一般會延伸和深化現有的社會結構[15]。間質型干預（interstitial intervention）側重于通過在社會結構中競爭不激烈的地帶建立“新形式的社會賦權”[15]221來應對社會挑戰。這種干預不會對主導群體的權力構成直接的威脅[15]。斷裂型干預（ruptural intervention）指通過對傳統社會結構的急劇突破，建立新的社會賦權制度和結構，以解決現有社會結構中與社會挑戰有關的弊病[15]。
2.2 可供性實現理論
可供性實現理論（Affordance Actualization Theory）闡述了組織中的行為主體使用具有多重可供性的技術會對組織造成影響[16]。技術的可供性指技術幫助行為主體實現特定目標的可能性[17]，一項技術可以具有支持多重可供性的特征。它強調行為主體運用技術的能力，關注行為主體與所處技術環境之間的交互關系，而不僅僅包含了技術本身的物質屬性。Strong等人[16]提出可供性實現是指“行為主體通過使用技術，通過一個或多個可供性，實現組織目標的即時具體結果時所采取的行動”。Du等人[18]將可供性實現的定義進一步細化為“行為主體在使用技術實現結果時采取的面向目標的行動”，更好地體現了實施新興技術（如區塊鏈）的組織背景。
可供性實現理論被用于解釋組織層面到個體層面的技術可供性實現。該理論闡明可供性在微觀層面的實現可以產生微觀層面影響并升級為宏觀層面影響，進而產生長期的宏觀層面影響[16]。宏觀層面上有兩種可供性，即共同可供性和共用可供性[19]。
（1）共同可供性（collective affordance）是指為群體成員共同創造的技術可供性，它允許每個主體都可以同樣地完成一些以往其無法實現的事情[19]752。當一個群體的成員在共同的或非相互依賴的任務上工作，但并不要求群體成員采取統一的行為以使用相同的技術時，共同可供性便可能會產生。例如，當患者通過電子病歷系統的客戶端查找病歷信息時，他們可能會利用不同的系統特性，任務的相互依賴程度有限。當患者甲瀏覽頁面以收集自己的電子病歷信息，而患者乙使用篩選功能獲取特定的病歷信息時，患者作為一個群體就產生了一種即時獲取病歷信息的共同可供性。
（2）共用可供性（shared affordance）是群體中所有成員所共用的技術可供性[19]。也就是說，當一個群體的成員的工作任務具有相互依賴性，并共用統一的使用流程和結果時，便可能會產生共用可供性[16]。例如，醫院內或跨醫院的醫生在提供醫療服務時是相互依賴的，因為他們經常參考以前的電子病歷信息并與其他醫生協調來治療患者，這時醫生群體間就產生了共用可供性。
可供性實現理論將技術可供性與技術可供性的實現進行了區分考慮，有助于充分理解區塊鏈提供了哪些可供性，以及這些可供性在醫療組織環境下是如何實現的。區塊鏈以及電子病歷系統本質上都是十分復雜的信息技術應用，因此在使用區塊鏈改善傳統的電子病歷系統方面，分別考慮技術的可供性和可供性在實施過程中的實現是十分必要的。Leonardi等人指出，技術的實際影響取決于實施技術可供性的行為主體，因為根據行為主體所處的環境或其目標，不同的行為主體可以利用技術的不同物質屬性[20]。在電子病歷信息共享的研究場景下，區塊鏈可供性的實現和實際效果來自行為主體（如，醫生、患者、第三方機構人員等）與區塊鏈電子病歷系統的交互。該理論可以幫助理解不同的行為主體在實現電子病歷信息共享的不同目標時所采取行動的差異性，從而更好地從組織層面為區塊鏈在電子病歷信息系統的應用提供建議。
2.3 區塊鏈技術特征與可供性
區塊鏈源自于比特幣的底層技術，但其潛力超越了比特幣，在金融經濟[18]、食品安全[21]、醫療保健[9,22]等領域都帶來了巨大的變革。與傳統中心化數據庫不同的是，區塊鏈是一個加密的分布式存儲系統，該系統的每個節點都具有存儲交易的副本[23]，保證存儲數據難以篡改。區塊鏈在將數據存儲到分布式賬本之前對其進行加密。參與者可以看到區塊鏈上的交易，卻無法知道每筆交易背后的人是誰。因此，區塊鏈具有保證可信傳輸和信息共享的潛力，可以通過基于加密算法對病歷等隱私數據進行加密，實現在保護患者隱私安全的基礎上的信息共享，并且通過訪問控制的方案，進而確保數據可達到細粒度的訪問控制[24]。
區塊鏈上數據的更新依賴于共識機制。共識機制激勵區塊鏈網絡中的參與者為身份認證和交易記錄的驗證貢獻算力[23,25]，只有當大多數節點驗證和同意等待被上鏈的數據時，才能上鏈和更新該分布式賬本數據。因此，基于區塊鏈的數據存儲系統顛覆了傳統的中心化存儲方式，具有保證存儲信息安全的潛力[23,25]。
智能合約是在區塊鏈上存儲的代碼化交易協議。智能合約可以自動執行，為許多依賴于數據驅動事務的領域應用提供了巨大的機會。通過在區塊鏈上的記錄，智能合約得到區塊鏈網絡參與者的監督、驗證和執行，從而確保合約中交易協議的可信度，而無需受信任方的干預[18,23]。在醫療領域電子病歷信息共享情境中，可以通過智能合約將激勵上傳病歷信息的規則代碼化，一旦觸發規則即可自動執行代碼，保證了激勵的真實性和有效性。
基于分布式賬本、共識機制和智能合約的技術特征，區塊鏈具有能幫助使用者達到一定目的和目標的可供性[26]。現有研究對區塊鏈可供性的闡述主要包括三個方面。第一，區塊鏈具有在不同主體之間建立信任，在無需第三方機構的參與下的點對點交易的可供性。例如，在供應鏈金融領域中，通過區塊鏈實現在沒有銀行角色的存在下，供應商和子公司之間通過區塊鏈完成貨款的自動結算[18]。第二，區塊鏈具有保證信息安全以及對上鏈信息進行追溯的可供性。例如，在食品安全領域中，區塊鏈可以幫助人們控制他們與食品相關的每條信息和交易記錄的透明度，進而建立審查和問責制[21]。第三，區塊鏈具有實現組織中自治以及有效激勵的可供性。在Web3.0和元宇宙領域中，通過代幣和智能合約實現去中心化自治組織，不同主體之間的互動不是由法律上層建筑調節，而是通過協議中編碼的規則進行調節[27]。
本研究將可供性實現理論作為社會轉型理論微觀層面的補充，研究區塊鏈在解決電子病歷信息共享挑戰時的轉型干預作用。本研究的總體理論框架如圖1所示，研究區塊鏈的轉型干預如何解決電子病歷信息共享困境的社會挑戰。其中，區塊鏈的轉型干預可分為共同社會層面可供性和共用社會層面可供性，病歷信息共享中參與的社會主體根據各自的需求，使用基于區塊鏈的新型電子病歷系統的不同可供性，實施區塊鏈的轉型干預；
區塊鏈轉型干預的效果取決于社會層面可供性的實現情況，不同的主體行為會在社會層面上產生不同的即時具體結果，而這些結果通過不斷地累積，就會影響著解決電子病歷信息共享的社會挑戰這一社會目標的有效性。
圖1 理論框架Fig.1 Theoretical Framework
本研究采用文獻內容分析法解析區塊鏈在解決電子病歷信息共享困境中的社會轉型干預作用。為全面檢索與區塊鏈在電子病歷信息共享的應用相關的中英文文獻，在多個中外文數據庫中，以“電子病歷”“病歷檔案”“數字病歷”“電子健康檔案”和“區塊鏈”等為主要中文檢索詞，以“EMR”“EHR”“electronic medical record”“electronic health record”“computerbased patient record”“digital medical record” 和“blockchain”“block chain”等為主要英文關鍵詞，檢索包含上述主題詞字段的相關文獻。中文文獻主要選擇中國知網（CNKI）和萬方等數據庫進行檢索，英文文獻主要選擇Web of Science、EBSCO、Elsevier、Scopus、PubMed、IEEE等數據庫進行檢索，并利用綜述和相關文章的引用與被引文獻通過Google Scholar做文獻增補，進行擴展檢索。截至2022年6月30日，共檢索得到1,634篇相關文獻，其中中文文獻224篇，英文文獻1,318篇。為確保文獻內容分析的有效性，本研究在對全部文獻的題目、摘要進行仔細篩選、對部分文獻的全文進行瀏覽后，剔除部分與研究主題相關性較小和重復的文獻，共得到238篇文獻納入復篩。然后使用以下篩選標準對檢索到的全部文獻進行進一步的篩選和分類：文獻中描述了電子病歷、醫療信息共享困境及其社會背景；
文獻中介紹了區塊鏈、區塊鏈驅動的電子病歷系統的技術特征和使用現狀；
文獻提出了促進區塊鏈應用的技術組合；
文獻通過分析提出了促進電子病歷信息共享的社會舉措。根據上述標準對文獻進行篩選、剔除以及補充后，最終得到符合文獻內容分析的文獻共35篇，中文文獻13篇，英文文獻22篇。文獻分析過程包括如下幾個階段：
首先，對電子病歷信息共享的社會挑戰進行分類，梳理電子病歷信息共享挑戰的特征，并確定主要的參與者群體、機構和特征。
其次，基于轉型干預措施的特征（包括主要目標、參與者和發起機構）以及本研究中確定的電子病歷信息共享的背景，將區塊鏈的干預方式歸納為內深型、間質型、斷裂型轉型干預。然后，對區塊鏈驅動的電子病歷系統的特征、發起機構和主要參與者進行分析，并尋找它們對區塊鏈的轉型干預的貢獻的證據。
第三，分析基于區塊鏈的新型電子病歷系統相關的主要參與者、特征、任務相互依賴性以及社會目標，形成社會層面共同和共用可供性的證據。值得注意的是，一個基于區塊鏈的新型電子病歷系統可能包含多個社會層面的可供性，并且一個可供性可以由多種基于區塊鏈的新型電子病歷系統提供。通過將社會層面的可供性與三種區塊鏈轉型干預的關鍵特征進行比較，建立社會層面的區塊鏈可供性和區塊鏈轉型干預之間的聯系。
第四，基于可供性實現理論確定社會層面可供性的實現過程，探索區塊鏈轉型干預如何對電子病歷信息共享這一社會挑戰造成影響，得出**實現機理。最后，倘若實現機理無法涵蓋和解決主要挑戰問題，進行迭代重新進入階段一對社會挑戰進行再分類。
當前電子病歷信息處于“信息孤島”局面的主要包括病歷信息質量差異較大、患者的信息權力受限、醫院的收支利益受損以及系統的使用流程不明等四個方面，如表1所示。
表1 電子病歷信息共享困境Table 1 Challenges of Electronic Medical Record Information Sharing
首先，不同醫院地區的電子病歷信息質量差異較大。各個地區、不同級別的醫院在醫療水平及信息化水平上存在較大差異，檢驗和檢查的質量參差不齊[28-29]。為確保診斷信息無誤、減少醫療糾紛，醫生往往會重新進行檢查和檢驗，以免病歷信息出錯影響對患者的診療[30]。不僅如此，現階段醫療信息系統的建設往往以機構或地區為單位進行[31-32]，患者的電子病歷信息往往被保存在各個醫院內部的電子病歷系統當中[33-34]，而不同醫院的系統幾乎都有一套自己的信息標準和技術標準[22,28,35]，如不同醫院的相同檢查項目名稱不一致、同類檢查數據標準不同，難以實現患者病歷信息跨醫院、跨地區的共享[24,36-37]。
其次，患者對電子病歷信息的權力受限，不具有對電子病歷數據的所有權或控制權[38]。長期以來，患者的電子病歷數據都是由醫療機構創建、保存和使用的，儲存在醫療機構的電子病歷系統中央數據庫中，數據實際上歸醫院所有、由醫院掌握[24,39]。也就是說，在目前的電子病歷系統建設中，并沒有實現以患者為主體的數據流向權限控制，并且也沒有應用可靠的技術保障患者決定或知曉自己的數據是否能被其他人查看，因此并不能實現患者可控的個性化隱私保護[40]。
第三，電子病歷新系統的建設可能會產生新成本，使得醫院的收支利益受損?；颊邫z查費用以及藥品購銷差價是醫院收入的重要部分，而電子病歷信息的共享將大幅降低重復檢查檢驗的數量，從而降低醫院收入，增加其經營壓力[29]。因此，一些醫院出于利益保護，缺乏電子病歷信息共享的主動性，甚至為共享設置障礙[41]。除此之外，實現電子病歷信息共享意味著醫院將額外增加一筆新系統建設支出，這將進一步增加醫院的經濟負擔[29,42]。不僅如此，一旦新系統投入，醫生將需要重新學習系統的使用，一定程度上影響診療效率[28,43]。
第四，不同主體使用電子病歷系統的使用流程不規范，面臨著較大的數據被篡改、隱私泄露等風險。由于現有的電子病歷系統缺乏驗證機制，一方的修改并不會被其他方共同監督，比如可能會因操作不慎而導致醫療信息被錯誤修改，影響數據的準確性和完整性[28,44]；
病歷數據儲存在醫院的系統數據庫中，也面臨著因網絡攻擊而導致的數據被篡改、偽造的風險[45-46]。不僅如此，電子病歷系統的身份驗證及數據授權功能的有效性缺乏可靠的技術保障[28,40]，在將電子病歷信息共享給第三方機構的過程中，一些行業人員可能會利用職務之便竊取病歷信息、獲取經濟利益，這在一定程度上增加了病歷信息泄露的風險[46-49]。因此，出于隱私保護、信息安全、數據泄露等方面的擔憂，患者不愿向保險機構、健康管理中心等第三方醫療機構提供電子病歷信息[50-51]，導致患者在醫院就診的數據與第三方機構之間產生了較大的割裂[52]。然而這些是保險機構精準設計保險產品、提供報銷服務以及健康管理中心等機構提供個性化健康管理的重要數據[53]，患者電子病歷數據在醫院及第三方機構之間的割裂不利于整個醫療服務業的協同發展。
5.1 區塊鏈應用對主要行為主體的作用
區塊鏈的轉型干預指為解決電子病歷信息共享中的社會挑戰而使用區塊鏈的相關措施，這些措施使相關行為主體受益，并一定程度上帶來社會結構的改變。在電子病歷信息共享場景下分析區塊鏈的轉型干預，需要分析區塊鏈應用對于主要行為主體的作用。涉及的主要行為主體包括：（1）作為醫療服務主要提供者的醫療專業人員，即醫生和醫療管理人員，其對病歷信息具有訪問和修改權限（即擁有、可讀、可寫）；
（2）作為醫療服務接受者的患者，其是病歷信息的所有者，可以訪問個人病歷信息，但不可對病歷信息進行修改（即所有、可讀、不可寫）；
（3）作為醫療服務輔助提供者的第三方機構人員，代表機構包括保險公司、健康管理中心等，其對病歷信息具有訪問的權限，但不可對病歷信息進行修改（即不擁有、可讀、不可寫）。
針對醫療服務的主要提供者，現有文獻探究了在醫療系統中采用區塊鏈對醫院醫生的影響，用以描述區塊鏈干預帶來的社會轉型效果。例如，張超[54]等人提出基于實用拜占庭容錯算法的聯盟式醫療區塊鏈以解決各醫院之間醫療信息共享困境，并且在發生醫療糾紛時可以保證數據的真實性、準確性；
在醫院管理效率方面，薛騰飛[55]等人提出了一個基于區塊鏈的醫療數據分享模型，簡化各個醫療實體進行醫療數據交換的流程，提高醫療記錄的校驗、保存和同步效率，從而減少醫生的文書工作以及醫院的成本和管理費用[56]；
醫生可以通過醫療數據的共享和分析，提前發現疾病傳播的征兆，及時控制疾病的大規模傳播[57]。這些研究集中于使用區塊鏈來解決電子病歷信息共享行為者中主導群體所面臨的問題，實現提升醫院的運營效率、促進醫院開展疾病研究等轉型效果，此類轉型屬于內深型的社會轉型。
針對醫療服務接受者，一些學者研究了在醫療系統中幫助解決患者隱私泄露及數據安全風險的區塊鏈應用。例如，張樂君[58]等人提出了一種基于集成信用度評估智能合約的數據共享訪問控制模型，解決了患者的隱私安全和對電子病歷數據控制權不足的問題。區塊鏈為患者授權機構訪問個人病歷信息提供了途徑，可以避免重復注冊和檢查的流程，提高患者的就診效率[58]，推動“以醫生為中心”的醫療服務模式向“以患者為中心”轉變。這類轉型側重于通過區塊鏈賦權醫療服務接受者，屬于建立“新形式的社會賦權”[15]。它可以幫助應對醫療領域病歷信息所有權、隱私安全等社會挑戰，但不會對醫療服務主導群體的權力構成直接的威脅，此類轉型屬于間質型的社會轉型。
而針對于第三方機構，例如醫療保險機構、非常規醫療機構等，其使用區塊鏈構建的電子病歷系統，與醫藥信息、保險信息、健康管理信息等形成醫療保健服務的閉環[59]。大數據與人工智能等技術可以幫助患者匯總健康信息、解讀測試結果，從而提出具有科學性的健康管理意見[3,60]。這樣，患者獲取健康信息、尋求醫療健康服務支持時，繞過了傳統的醫療服務提供方（醫院、醫生等），使他們即使不去醫院也可以獲得個人健康信息并進行藥物診療。這種區塊鏈驅動的社會轉型，突破了傳統的醫療服務社會結構，屬于斷裂型的社會轉型。
5.2 基于社會轉型理論的區塊鏈干預分析
基于上述分析，本研究利用三種社會轉型干預的特征作為分析切入點推導出三種區塊鏈的轉型干預類型。表2總結了這三種區塊鏈轉型干預，并將這三種干預與電子病歷信息共享的挑戰和社會目標聯系起來。在確定區塊鏈社會轉型干預及其社會目標后，根據文獻將區塊鏈系統關鍵特征與系統主要參與者映射到三種區塊鏈的轉型干預中，如表3所示。
表2 區塊鏈的轉型干預Table 2 Transformative Interventions of Blockchain
表3 基于區塊鏈的新型醫療系統和區塊鏈干預Table 3 Blockchain-based New Medical Systems and Blockchain Interventions
（1）區塊鏈的內深型干預：基于內深型轉型的主導群體與電子病歷信息共享場景中的區塊鏈使用群體之間的映射關系，區塊鏈的內深型干預應由作為醫療保健體系中的主導機構，即醫院發起，重點解決主導群體即醫生面臨的病歷信息不共享和病歷信息質量問題，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對應。典型的基于區塊鏈的新型醫療系統包括病歷信息存儲系統、病歷身份認證系統和病歷共享激勵系統。其中，病歷信息存儲系統主要可以幫助醫生獲得授權的病歷信息并在其上更新患者病歷；
病歷身份認證系統主要應用于為醫院及醫生生成相應的數字身份；
病歷共享激勵系統主要用于對醫生的病歷共享行為的記錄與激勵。
（2）區塊鏈的間質型干預：間質性轉型強調社會賦權，指的是賦予權力相對較低的群體權力，同時不對主導群體構成威脅。這種類型的區塊鏈干預針對的是賦予醫療保健體系中處于邊緣位置的主體即患者權力，但不直接對醫院和醫生構成威脅。例如，引入病歷信息存儲系統是希望在不對醫生的工作造成實質性影響的情況下，實現患者對于自身電子病歷信息的可獲得性，但同時被授權的醫生仍然具有病歷信息的訪問和更改權限，與表1所提到的使用規則維度和使用流程維度相對應。本研究稱這類社會轉型為區塊鏈的間質型干預，典型的基于區塊鏈的新型醫療系統包括病歷信息存儲系統、病歷身份認證系統和病歷訪問控制系統。其中，患者可以在病歷信息存儲系統上獲得個人病歷信息；
通過病歷身份認證系統完成個人身份的認證和綁定；
通過病歷訪問控制系統授權醫生、第三方機構等查看個人病歷。
（3）區塊鏈的斷裂型干預：隨著新制度和新機構的出現，傳統醫療保健體系可能會遭受急劇突破。例如由私營企業發起的新型醫療保健服務，對傳統的醫療保健體系形成了巨大的沖擊，這類社會轉型為斷裂型轉型。區塊鏈的斷裂型干預可能會解決第三方參與者群體面臨的現有問題，例如緩解數據被常規醫療機構壟斷所帶來的競爭劣勢，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對應。典型的基于區塊鏈的新型醫療系統包括病歷信息存儲系統、病歷身份認證系統和病歷共享激勵系統。其中，第三方機構可以通過病歷信息存儲系統訪問并更新患者病歷信息；
在病歷身份認證系統上完成身份的認證并基于病歷共享激勵系統實現與常規醫療機構的病歷共享并獲得針對該行為的激勵。
6.1 社會層面區塊鏈可供性分析
可供性實現理論表明，雖然區塊鏈通過不同的技術組合和功能實現可以表現出不同的屬性或能力，然而其可供性實現關鍵在于主要行為主體在執行應用時對區塊鏈社會層面可供性的理解和感知。區塊鏈所具有的共同可供性和共用可供性，會根據主要行為主體之間任務相互依賴的性質而出現[19]，而任務相互依賴程度因行為主體及其業務流程在時間上和空間上的銜接差異而不同?；趯^塊鏈所試圖解決的任務的依賴性分析，與病歷信息共享相關有七種社會層面可供性。
可供性1：將病歷信息的所有權歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性（針對患者的共同可供性）。患者在尋醫就診、購買保險等業務中，可以基于區塊鏈的病歷信息存儲系統隨時獲取個人病歷信息，將患者病歷信息從醫院歸還患者所有，保證了患者對于病歷數據的所有權。除此之外，患者可以對上鏈的信息進行追溯或對未上鏈的信息進行審核，確保與個人病歷信息相關的鏈上數據的安全性和準確性。
可供性2:提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度（針對于醫院醫生、患者、第三方機構的共同可供性）。要實現病歷信息在醫院、患者和第三方機構之間的共享，需要對醫療服務主要提供者給予相應的激勵才能保證病歷信息共享的可持續性?；趨^塊鏈的病歷共享激勵系統上的評分體系和激勵機制，不同主體可以將病歷信息進行共享，系統將根據信息類型、質量、數據大小等對不同主體進行評分和激勵，有效提高各主體病歷信息的共享意愿和共享程度。
上述兩類可供性，在時間上和空間上與其他業務流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性。因此，不同主體可以選擇在任何時間任何地點行使區塊鏈的可供性以達到他們的目標，也就是說區塊鏈可供性所對應的這類任務的相互依賴程度有限，因此將其歸為共同可供性。
可供性3:提高醫院之間的信息共享效率和診斷效率（針對于醫院醫生的共用可供性）。基于區塊鏈的病歷信息存儲系統，簡化了醫院之間、醫生之間針對于患者病歷信息的交換流程，提高共享效率。在此基礎上，同一醫院里不同科室醫生之間可以對同一患者的病歷進行分析，多家醫院的醫生之間可以交流合作以提供醫療保健服務，提高醫生對患者病情的診斷效率。
可供性4:提高醫生的醫療方案質量和研究工作質量（針對于醫院醫生的共用可供性）。基于區塊鏈的病歷信息存儲系統和病歷共享激勵系統，保障了病歷信息共享的質量?；诟哔|量的病歷數據，醫生可以更具有針對性及準確性地對患者進行診斷治療；
除此之外，高質且龐大的病歷數據是研究工作開展的基礎。
可供性5:節約醫療資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔（針對于其他醫療保健專業人員的共用可供性）?；趨^塊鏈的病歷信息存儲系統和病歷訪問控制系統，患者可以對個人病歷信息進行授權，具有權限的醫生和其他醫療保健專業人員可以獲取患者的病歷信息，避免了對患者的重復性診斷，有效節約醫療社會資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔。
可供性6:減少患者從醫院獲取醫療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述（針對于患者的共用可供性）。基于區塊鏈的病歷信息存儲系統和病歷訪問控制系統，實現患者對于個人病歷信息的所有權，患者可向醫院授權查看個人病歷信息，減少患者從醫院獲取醫療病歷信息的需求和簡化患者到不同醫院就醫時的重復描述和身體檢查。
可供性7:為第三方機構獲得患者病歷信息提供可能性（針對于第三方的共用可供性）。基于區塊鏈的病歷信息存儲系統和病歷訪問控制系統，患者可向第三方機構授權查看個人醫療病歷信息，有助于第三方機構更好地開展經營活動，例如保險公司制定保險方案、私人診所開展門診業務。
上述五類可供性，是在患者擁有個人病歷的所有權的基礎上，所形成的針對于醫院醫生、其他醫療保健專業人員、第三方機構在業務開展過程中的區塊鏈可供性，在時間上和空間上業務流程具有銜接性，主體之間具有交互性。因此，主體之間需要相互依賴協作以達到這一類的可供性，本研究將其歸為共用可供性。
6.2 區塊鏈可供性與轉型干預類型映射分析
一個區塊鏈系統可以有多個可供性，例如，病歷信息存儲系統可以“將病歷信息的所有權歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性”“提高醫院之間的信息共享效率和診斷效率”和“提高醫生的醫療方案質量和研究工作質量”。同樣，一個可供性可以由多個區塊鏈系統共同提供。例如，“節約醫療資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔”的可供性需要由病歷信息存儲系統和病歷訪問控制系統共同提供才能實現。
根據社會轉型理論對于三類轉型干預的定義，內深型干預是通過解決行為主體中主導群體（即醫生）所面臨的挑戰來解決社會問題，間質性干預是為處于邊緣地帶的群體（即患者）賦權，而斷裂型干預是對現有社會結構的突破（即第三方機構）。基于上述映射關系，表4將七種可供性映射到三種區塊鏈干預所帶來的社會轉型類型，以闡述區塊鏈的可供性實現。
表4 電子病歷信息共享場景下的社會層面的區塊鏈可供性Table 4 Societal-level Blockchain Affordances in the Context of Electronic Medical Record Sharing
（1）內深型干預的區塊鏈可供性：主要是解決主導群體即醫療服務主要提供者的醫療專業人員，即醫生和醫療管理人員所面臨的操作和實際問題來解決社會挑戰。可供性3“提高醫院之間的信息共享效率和診斷效率”和可供性4“提高醫生的醫療方案質量和研究工作質量”都是針對醫療服務主要提供者所提出的可供性，這一類區塊鏈干預的相關技術特點是不同醫院之間、同一醫院的不同部門之間對于共享數據的使用，而無需外部各方（例如患者和第三方機構）的直接參與，僅限于醫生和其他醫療保健專業人員。
（2）間質型干預的區塊鏈可供性：指通過賦予在醫療結構中處于競爭不激烈地帶的患者權力以應對社會挑戰?？晒┬?“將病歷信息的所有權歸還患者并提高病歷信息的準確性”、可供性5“節約醫療資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔”和可供性6“減少患者從醫院獲取醫療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述”，所體現的是區塊鏈通過充當醫院和患者之間的接口來賦能醫療結構中的邊緣群體，實現將屬于邊緣群體的患者權利歸還患者的可供性（即可供性1），在此基礎上實現區塊鏈對于醫院的醫療資源節約、對于醫療保健專業人員的工作壓力緩解（即可供性5），以及對于患者的就診流程簡化（即可供性6）。這類可供性，不會對醫生和醫療保健專業人員構成直接威脅。通過這種方式，這種類型的區塊鏈干預可以防止醫療結構中的不同主體之間的直接對抗，并可以有效緩解現存的醫療結構中的社會挑戰。
（3）斷裂型干預的區塊鏈可供性：指通過引入第三方機構并實現與第三方機構之間的病歷信息共享，提供了超越傳統醫療保健體系獲取和更新病歷信息的新渠道，破壞了原有的醫療保健體系?？晒┬?“提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度”，是增加了第三方機構的信息來源；
可供性7“為第三方機構獲得患者病歷信息提供可能性”是增加了獲取信息的渠道。這有助于為非常規醫療保健機構提供新的數據渠道，緩解病歷信息被常規醫療機構壟斷所帶來的第三方機構的競爭劣勢；
不僅如此，還能為營利性企業例如保險機構提供患者數據，助力企業對于醫療商業保險方案的制定。通過這種可供性，傳統醫療保健體系產生了突破。
區塊鏈不同類型的轉型干預通過社會層面可供性的實現對解決電子病歷信息共享挑戰產生了不同的影響效果。內深型干預是由任務相互依賴性強的兩個共用可供性組成，如果不同的醫療服務主要提供者對于基于區塊鏈的病歷信息系統的使用能力差異較大，則可能出現能力強者受制于能力弱者，無法實現這些共用可供性。因此，如圖2，可供性3（提高醫院之間的信息共享效率和診斷效率）和可供性4（提高醫生的醫療方案質量和研究工作質量）的實現受醫療服務主要提供者的使用能力差異的調節，進而影響了醫院和醫院之間的電子病歷信息不共享問題和不同主體之間共享的病歷信息的質量問題的解決。
圖2 區塊鏈的內深型干預實現機理Fig.2 Realization Mechanism of Symbiotic Blockchain Intervention
針對于區塊鏈的間質型干預，包括了兩個共用可供性和一個共同可供性?？晒┬?（將病歷信息的所有權歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性）是針對患者的共同可供性，由于此類可供性在時間上和空間上與其他業務流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性，因此此可供性實現不受不同主體使用能力差異的調節?？晒┬?（節約醫療資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔）患者對病歷系統的使用協助醫療保健專業人員的工作，該共用可供性受醫療服務提供者與接受者使用能力差異的調節?？晒┬?（減少患者從醫院獲取醫療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述），患者對病歷獲取的需求和描述程度與醫療保健專業人員的使用具有交互，比如醫生越熟練使用病歷共享，則患者需要描述的就越少。綜上，如圖3所示，醫療服務主要提供者和接受者的使用能力會對區塊鏈的間質型干預起到調節作用，進而影響解決患者對于自身電子病歷信息的可獲得性問題和患者對于自身病歷信息的訪問權限控制問題這兩大社會挑戰的可供性實現。
圖3 區塊鏈的間質型干預實現機理Fig.3 Realization Mechanism of Interstitial Blockchain Intervention
針對于區塊鏈的斷裂型干預，可供性2（提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度）是共同可供性，即主體是否共享病歷信息不受其他主體的影響。具體而言，病患是否共享病歷信息和共享信息的程度，不受醫院醫生的影響。而可供性7（為第三方機構獲得患者病歷信息提供新渠道）是共用可供性，即第三方機構獲得病歷信息依賴于患者對病歷信息的提供，其可供性實現的程度也會受到醫療服務輔助提供者和接受者的使用能力差異的調節，最終影響解決“不同主體不愿意共享病歷信息”和“第三方機構缺乏獲得病歷信息的渠道”的社會挑戰的可供性實現。圖4總結了區塊鏈的斷裂型干預相關的發現。
圖4 區塊鏈的斷裂型干預實現機理Fig.4 Realization Mechanism of Ruptural Blockchain Intervention
基于上述與區塊鏈干預的社會轉型相關的發現提出以下命題：區塊鏈提供由一系列可供性組成的轉型干預，行為主體通過可供性實現來**電子病歷信息共享困境。區塊鏈的轉型干預在電子病歷信息共享挑戰方面的有效性取決于相關社會層面的區塊鏈可供性的實現程度，而可供性的實現程度取決于行為主體的使用能力。具體而言：
（1）區塊鏈的內深型干預解決醫院之間不愿共享病歷信息的問題和不同主體之間的病歷信息的質量差異的問題，其有效性取決于醫院之間的信息共享效率、醫療方案質量和研究工作質量的提高等可供性的實現，而這類可供性的實現取決于醫療服務主要提供者對于區塊鏈系統的使用能力。
（2）區塊鏈的間質型干預解決患者難以獲得自身電子病歷信息的問題和患者缺乏自身病歷信息的權限控制的問題，其有效性取決于將病歷信息的所有權歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性、節約醫療資源和緩解醫療保健專業人員的工作負擔、減少患者從醫院獲取醫療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述的可供性的實現，而這類可供性的實現取決于醫療服務提供者和接受者對于區塊鏈系統的使用能力。
（3）區塊鏈的斷裂型干預解決不同主體之間的病歷信息共享程度差異的問題和第三方機構無法獲取病歷信息的問題，其有效性取決于提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度和為第三方機構獲得患者病歷信息提供新渠道的可供性的實現，而這類可供性的實現會受到醫療服務輔助提供者和接受者對于區塊鏈系統的使用能力的影響。
本研究基于社會轉型理論和可供性實現理論，梳理區塊鏈為解決病歷信息共享困境所帶來的轉型干預類型以及區塊鏈所具有的社會層面可供性，在此基礎上分析了**電子病歷信息共享困境的實現機理。本研究的研究創新主要包括兩方面。
首先，本研究從宏觀社會轉型和微觀可供性實現的角度，對區塊鏈解決電子病歷信息共享問題的作用進行理論化，一定程度上填補了從社會和整體視角探究區塊鏈解決電子病歷信息共享困難上的研究空白。相較于之前多聚焦于某類參與方的視角并設計滿足這類參與方需求的區塊鏈系統和功能的研究，本研究創新性地從理論上理解區塊鏈在解決電子病歷信息共享困境方面的影響，來探究使用區塊鏈解決電子病歷信息共享問題的方案。本研究以社會轉型理論和可供性實現理論為基礎，提出了區塊鏈**病歷信息共享困境實現機理理論模型，揭示了單靠區塊鏈不足以解決“電子病歷信息共享困境”這一社會問題。
其次，本研究在理論上豐富了社會轉型理論和可供性實現理論的內涵和使用場景，通過闡述醫療保健體系、電子病歷信息共享困境以及區塊鏈驅動的轉型干預措施之間的復雜關系，指出在利用區塊鏈解決信息共享挑戰時，要保證行為主體對于區塊鏈信息系統的需求和其使用能力之間的一致性，為制定和實施電子病歷信息共享相關政策提供了參考。
本研究尚未將政策、法律等外部因素考慮進來，而這些非技術性干預在**電子病歷信息共享困境的社會轉型中也發揮重要作用。因此，未來研究將繼續探究與健康醫療社會轉型相關的非技術干預對解決電子病歷信息共享困境的影響作用。
作者貢獻說明
史雅妮：提出研究思路，設計研究方案，論文撰寫與修改完善；
陳嘉曼,李晨瑜：文獻檢索、篩選和分析，論文撰寫與修改完善；
朱慶華：提出研究思路，設計研究方案，論文修改完善。
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