【摘 要】目的：觀察芬太尼Fentanyl代替部分布比卡因（Bupivacaine）行腰麻和單用Bupivacaine腰麻的臨床效應(yīng)。方法：50例行擇期手術(shù)的高危老年患者，隨機(jī)雙盲分為兩組，單用Bupivacaine組（Ⅰ組，n=25）和Fentanyl代替部分Bupivacaine組（Ⅱ組，n=25）。觀察其麻醉效果、對血液動(dòng)力學(xué)的影響以及對下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度。結(jié)果：兩組患者術(shù)中麻醉效果均為優(yōu)良；腰麻給藥后，Ⅰ組MAP比Ⅱ組下降更加顯著，兩組分別有8例和2例需用麻黃堿處理（P<0.05）；Ⅰ組術(shù)畢時(shí)改良Bromage評分集中在2～3分，而Ⅱ組大部分病例為1～2分。結(jié)論：Fentanyl代替部分Bupivacaine行腰麻，麻醉效果確切，對患者血液動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，用于術(shù)前已有合并癥的高危老年患者下腹部手術(shù)更為安全可靠。
【關(guān)鍵詞】老年人；腹部；外科手術(shù)； 芬太尼；布比卡因；麻醉，脊柱
芬太尼（Fentanyl）鎮(zhèn)痛效力較嗎啡強(qiáng)約80～100倍，且顯效快、維持時(shí)間短、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。本品靜注立即見效（1分鐘），3～5分鐘達(dá)到高峰，維持35～45分鐘。肌注15分鐘內(nèi)即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，維持時(shí)間1～2小時(shí)，若與強(qiáng)效安定劑氟哌啶配伍效果更佳，可使患者處于深度止痛狀態(tài)，稱為“安定鎮(zhèn)痛劑”。臨床上用以代替嗎啡、鹽酸哌替啶（杜冷丁），用于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后或其他情況的止痛。若與安定藥、全麻藥或局麻藥合用，作為輔助藥物應(yīng)用于五官科、眼科、神經(jīng)外科、婦科、泌尿科、牙科和心血管、胸腹部手術(shù)等鎮(zhèn)痛。也可用于防止或減輕呼吸急迫和手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。我們采用Fentanyl代替部分Bupivacaine行腰麻，用于一些對肌松要求不高的下腹部手術(shù)，觀察其麻醉效果、對血液動(dòng)力學(xué)的影響以及對下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度，結(jié)果報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
擇期行下腹部手術(shù)的患者50例，年齡65～83歲，ASAⅡ～Ⅲ級，術(shù)前至少合并下列疾病之一：高血壓、冠心病、腦梗塞 、糖尿病和心肌梗塞病史。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)26例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)14例，陰式全子宮切除術(shù)10例。隨機(jī)分為兩組，單用Bupivacaine組（Ⅰ組，25例），F(xiàn)entanyl代替部分Bupivacaine組（Ⅱ組，25例）。Ⅰ組中有21例合并高血壓，6例合并冠心病，3例合并腦梗塞，7例合并糖尿病；Ⅱ組中有23例合并高血壓，4例合并冠心病，7例合并腦梗塞，5例合并糖尿病。術(shù)前均經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診治療后，認(rèn)為能夠耐受手術(shù)再安排麻醉、手術(shù)。兩組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA分級構(gòu)成比、合并疾病的構(gòu)成比等比較差異無顯著性（P>0.05）
1.2 麻醉方法
使用腰-硬聯(lián)合穿刺包（楊州亞光公司生產(chǎn)），兩組患者均取側(cè)臥位，選L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，硬膜外穿刺成功后，插入腰麻針，見腦脊液流出后，Ⅰ組注入0.75%Bupivacaine1.5ml，Ⅱ組注入0.75%Bupivacaine1ml加Fentanyl0.5ml（25μg），然后拔出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，留待必要時(shí)硬膜外追加用藥以及術(shù)后鎮(zhèn)痛用。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析
計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組麻醉效果比較
兩組患者術(shù)中麻醉效果均為優(yōu)良，均無需硬膜外追加用藥或靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥即完成手術(shù)，其中Ⅰ組優(yōu)22例，良3例；Ⅱ組優(yōu)23例，良2例，兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。
2.2 麻醉后血壓波動(dòng)情況
腰麻給藥后，Ⅰ組MAP下降明顯，有8例需用麻黃堿升壓；Ⅱ組MAP下降不明顯，僅2例用麻黃堿升壓。兩組患者HR變化差異無顯著性。
2.3 兩組Bromage評分情況
術(shù)畢時(shí)改良Bromage評分Ⅰ組大部分患者為2～3分，4例為1分；Ⅱ組大部分患者為1～2分，5例為3分。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均接鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛，效果良好。
3 討論
3.1 芬太尼（Fentanyl）用法與用量
①麻醉前給藥：于手術(shù)前30～60分鐘肌注0.05～0.1mg。②麻醉輔助藥及誘導(dǎo)麻醉：成人首次靜注0.05～0.1mg，每隔2～3分鐘可重復(fù)給藥1次，直至獲得滿意效果。老年人及危重患者用量減少至0.025～0.05mg。麻醉維持量0.025～0.05mg，靜注或肌注。③靜脈復(fù)合麻醉：由于本品對心血管的抑制較輕，有取代嗎啡靜脈麻醉的趨勢。首次劑量可達(dá)0.2～0.3mg，總劑量可達(dá)0.5～2mg。④鎮(zhèn)痛：手術(shù)后肌注給藥0.05～0.1mg，可控制術(shù)后疼痛、呼吸急促和譫妄。各種劇痛，肌注0.1mg/次。
3.2 不良反應(yīng)與注意
①依賴性小，有低血壓、眩暈、視覺模糊、惡心、嘔吐、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。②大劑量可產(chǎn)生明顯的肌肉強(qiáng)直，可用納洛酮對抗。③嚴(yán)重時(shí)呼吸抑制、窒息、心動(dòng)過緩，如不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)衰竭及心臟停搏等，應(yīng)特別注意。④孕婦及不滿2歲的小兒、心律失常患者慎用。支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的患者以及重癥肌無力患者禁用。腦腫瘤或顱腦損傷引起的昏迷者禁用。年老體弱者首次劑量應(yīng)減量。
3.3 藥物相互作用
①本品與中樞抑制藥，如巴比妥類、抗精神病藥、其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥及全麻藥等有協(xié)同作用，合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。與抗精神病藥如氟哌啶醇合用可發(fā)生寒戰(zhàn)、煩躁不安、幻覺及錐體外系癥狀。這些癥狀直到術(shù)后24小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)。患有帕金森綜合征、錐體外系綜合征的患者應(yīng)慎用。②單胺氧化酶抑制劑能增強(qiáng)本品的作用，可引起嚴(yán)重低血壓、呼吸停止、休克等。用過單胺氧酶抑制劑的患者，停藥不足兩周者不得使用本品。③呋喃唑酮可增強(qiáng)本品的作用。
3.4 制劑與規(guī)格
注射劑：0.1mg/1mL。復(fù)方芬太尼注射液：每1mL含芬太尼0.1mg、異丙嗪25mg。
綜上所述，以Fentanyl代替部分Bupivacaine行腰麻，麻醉效果確切，對患者血液動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)也更快，用于術(shù)前已有合并癥的高危老年患者下腹部手術(shù)更為安全可靠。
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