【摘要】 目的：探討CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法在胸腔鏡肺小結節切除中的臨床價值。方法：筆者所在醫院9例患者，行CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法定位病灶，然后根據術中快速病理結果行肺楔形切除或肺葉切除術。統計穿刺定位時間、并發癥、肺楔形切除術時間及術后病理等圍手術期結果。結果：穿刺定位時間為（20.6±3.5）min，無嚴重胸膜反應、高比例氣胸、血胸等并發癥的出現。肺楔形切除手術時間（23.6±7.0）min，無中轉開胸。結論：CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法可提高肺小結節在胸腔鏡肺楔形切除術的定位成功率，值得在國內推廣及進一步研究。
【關鍵詞】 肺結節； 術前定位； 胸腔鏡手術
中圖分類號 R563 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）27-0038-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.27.018
孤立性肺結節指的是單一、邊界清晰、影像不透明、直徑小于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，且無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現。根據肺結節的直徑，可分為小結節（直徑小于0.8 cm）和典型結節（直徑大于0.8 cm而小于3.0 cm）[1-4]。隨著CT診斷技術尤其是低劑量螺旋CT的飛速發展及常規體檢的普及，越來越多的肺部小結節得到篩查出來，按國內外各學術組織制定的相關指南，小結節的處理以定期隨訪復查為主[5]。然而，亦有部分患者因種種原因，要求明確病理診斷及切除病灶。傳統的手術方式為開胸肺楔形切除術，存在著創傷較大、手術風險較高等缺點。近年來電視胸腔鏡手術的快速發展，以其微創的特點可使肺小結節得到明確病理學診斷及切除病灶的優點，得到廣泛開展[6-10]。但實踐中，經常困擾胸外科醫師的一個難題是由于肺小結節直徑較小，且部分結節還位于肺實質內，加上部分肺結節如磨玻璃結節質地柔軟與肺實質相當，即使在開胸手術也難以精準定位，因此胸腔鏡手術中如何精準定位是困擾外科醫師的一大難題。筆者應用CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法，很好地實現肺小結節的準確定位，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015年1-3月筆者所在醫院9例肺小結節患者，男6例，女3例，年齡（43.6±5.9）歲，這些患者均為體檢發現的肺小結節，無明顯臨床癥狀和體征。既往無惡性腫瘤病史。結節位于右上葉為4例，位于右下葉為2例，伴于左上葉為3例。
1.2 方法
患者于CT室90°側臥位下行胸部CT掃描以明確病變部位及穿刺部位、進針深度及進針角度，以免損傷重要臟器及大血管。利多卡因局部麻醉成功后，按預計的深度、角度穿入穿刺針，再行側臥位CT掃描，顯示針頭位于病灶附近，繼續推進約0.5 cm，然后套入鎖穿管導絲，把預先留在針芯內的約0.8 cm長的導絲即金屬棒頂入小結節附近肺組織內，取肘靜脈血2 ml迅速注入病灶內，再次行側臥位CT掃描，顯示金屬棒及血腫位置血液覆蓋病灶及鄰近肺組織，退出鎖穿針保留導絲，以導絲為引導、擴皮，置入鎖穿管達胸腔內，體外部分連接一次性50 ml針筒。術畢，護送患者入手術室，轉運途中若患者訴明顯胸悶，簡易血氧度儀提示血氧飽和度下降則予負壓抽吸胸內氣體，胸腔鏡手術時，沿血液染色區以及手觸摸金屬棒位置為標志以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶送快速病理檢查，若為良性腫瘤或轉移性惡性腫瘤則手術結束；如為原發性肺癌，則行全胸腔鏡肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術；若是單純型磨玻璃樣病變、原位癌或微小浸潤癌，則行楔形切除術或者肺段切除術加縱隔淋巴結采樣術。手術醫師常規用小針細線縫合標志病變位置，術后病灶送病理科檢查。
2 結果
本研究中9例患者應用CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法定位肺小結節，除1例因植入金屬棒過程中氣胸形成，血染色不成功外，其余8例患者均成功定位，成功率為88.9%。穿刺定位時間為（20.6±3.5）min，無嚴重胸膜反應、高比例氣胸、血胸等并發癥的出現。肺楔形切除手術時間（23.6±7.0）min，無中轉開胸，所有標本切緣距病灶均大于2.0 cm。術中快速病理顯示良性病變為6例，原發性肺癌為3例，此3例患者順利行全胸腔鏡肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術。術后石蠟病理結果顯示，碳沫結節1例，硬化性血管瘤為3例，機化性肺炎為2例；ⅠA期非小細胞肺腺癌2例，ⅠA期非小細胞磷癌1例。
3 討論
對病灶進行病理檢查是診斷肺小結節的金標準，隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下肺楔形切除活檢術不但安全、微創，而且能完整切除病灶，獲得足夠用于病理診斷的標本，現已廣泛應用于肺小結節的診斷和治療當中。但是在胸腔鏡下肺小結節難以用手觸知，且有時肉眼不能發現，胸腔鏡下準確定位變得困難，影響手術的成功率。如何在術前對病灶進行精準的定位從而在胸腔鏡下準確地切除病灶是困擾胸外科醫師的一個難題。有時即使開胸術也很難找到病灶[11]。
目前在臨床上比較常用的定位方法有術中超聲、術前CT引導下鐵鉤、微小線圈植入、電磁導航及CT引導下染色劑定位等方法[12-14]。然而，與肝等組織不同的是，肺是含氣的組織，對超聲干擾較大，要求麻醉操作時使肺完全塌陷，對麻醉要求較高，因此難以普及推廣；術前CT引導下鐵鉤、微小線圈植入法雖然在胸外科臨床上較為常見，但存在植入的異物較小、容易脫落、有盲區等不足之處；電磁導航則存在設備昂貴，尚未進入基本醫療保險報銷范圍，因此高昂的費用令患者難以接受，不適合我國這樣的發展中國家的國情；CT引導下染色劑定位的缺點在于染色劑易于擴散，且影響病理醫師取村。
與其他研究相比，本研究的創新在于以下三點：第一，胸腔鏡肺楔形切除術時患者的體位為側臥位，為與胸腔鏡術中的體位保持一致，患者于CT室側臥位下行胸部CT掃描，而不是其他研究所采用的平臥位，這樣可以避免重力影響造成的定位偏移。第二，本研究未采用其他研究廣泛使用的亞甲藍[15-17]，而是取患者的靜脈血，這樣做的益處是不影響病理科醫師取材及機體的免疫系統不會對自身血產生排異反應，不會影響病理結果，而且與亞甲藍相比，血腫吸收緩慢不會影響切除范圍。第三，同時采用自身血染色及金屬棒兩種定位方法，做到雙層保險保證定位的成功率，且預防性留置了胸管，避免患者轉移途中因大量氣胸導致的嚴重并發癥，真正做到安全、有效。
綜上所述，CT引導下經皮肺穿刺金屬棒植入并血染色法可提高肺小結節在胸腔鏡肺楔形切除術的定位成功率，值得在國內推廣及進一步研究。
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（收稿日期：2015-05-20） （編輯：何玉勤）