在采訪孫立忠教授之前，記者即已了解到，“主動脈弓替換+支架象鼻手術(shù)”被學(xué)界冠名為“孫氏手術(shù)”，而此術(shù)式的發(fā)明者，就是現(xiàn)任北京安貞醫(yī)院心臟外科中心主任的孫立忠教授。記者最早開始關(guān)注孫立忠教授，還是在兩年多前的一次心血管學(xué)術(shù)會議上。在那次學(xué)術(shù)會議上，記者記住了他在報告中提供的一組數(shù)據(jù)：“孫氏手術(shù)”這一術(shù)式不但使A型夾層術(shù)后假腔閉合率由30%至40%提高到了95%以上，再手術(shù)率由30%下降到10%以下，使病變主動脈切除更徹底，還將適應(yīng)證擴大到所有類型的主動脈夾層，得到了國際同道的認(rèn)可……
2014年的盛夏季節(jié)，記者抱著更進(jìn)一步了解“孫氏手術(shù)”緣何能夠取得如此顯著的臨床療效的愿望，對孫立忠教授做了深入采訪……
主動脈疾病發(fā)病率快速增長
據(jù)記者了解，“孫氏手術(shù)（Sun Procedure）”目前被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動脈夾層以及累及主動脈弓和降主動脈擴張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因此，采訪一開始，孫立忠教授即向記者簡要介紹了我國主動脈疾病領(lǐng)域的發(fā)病情況及醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀。
孫立忠教授介紹說，目前的總體情況是，國內(nèi)外主動脈疾病的發(fā)生率逐年增高，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，手術(shù)和介入治療的數(shù)量也快速增長，治療效果明顯提高，基本擺脫了“醫(yī)生披星戴月，患者血流成河，家屬人財兩空”的痛苦局面。但是，我國主動脈外科仍然處在診治不規(guī)范，發(fā)展不平衡，技術(shù)不成熟的階段，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行長期艱苦的努力，突破制約主動脈外科發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)，打造專業(yè)化主動脈外科的人才隊伍，促進(jìn)本學(xué)科的良性發(fā)展。
孫立忠教授進(jìn)一步介紹說，我國主動脈外科是近20年來有了長足進(jìn)步的學(xué)科，臨床上形成了以外科手術(shù)與介入治療為主的綜合治療模式。但我國主動脈外科技術(shù)隊伍仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足國內(nèi)治療需求，總體上與世界先進(jìn)水平還有很大差距。目前困擾學(xué)界的幾個主要問題有——
一是主動脈疾病往往被誤認(rèn)為是罕見病。這與以往各地區(qū)的大型影像學(xué)診斷設(shè)備缺乏、診斷水平不足和較高的漏診和誤診率有關(guān)。近一二十年來，各地醫(yī)療單位大血管疾病的檢出率明顯增加，各醫(yī)療單位收治的大血管疾病患者迅速增多。從我國發(fā)病人數(shù)和多年累積下來的龐大病例數(shù)量來看，主動脈疾病已經(jīng)不是少見病，而應(yīng)該是常見病。
二是主動脈疾病診治領(lǐng)域尚存在龐大的患者群與我國診治水平不足這一主要矛盾。由于內(nèi)科保守治療效果差，迄今為止主動脈瘤/夾層的有效治療形成了以主動脈替換手術(shù)和血管腔內(nèi)修復(fù)為主的治療模式。但是依舊較高的死亡率，不僅使病人恐懼，連醫(yī)生也感到巨大壓力，大血管外科因此成為各醫(yī)院最薄弱的項目。此外，由于我國高血壓人群龐大和馬凡綜合征患者群體知識普及不足，主動脈疾病發(fā)病率仍然有繼續(xù)上升趨勢；而治療費用高昂也是限制患者得到有效治療的一個重要因素。積累的院外患者人群基數(shù)越來越大，病情也越來越重，治療效果隨著病程延長明顯下降。與此相對的情況是，國內(nèi)主動脈疾病診治水平與歐美等發(fā)達(dá)國家相比整體落后，而且各地區(qū)、各醫(yī)療單位的水平參差不齊，國內(nèi)大部分基層醫(yī)療單位對主動脈疾病的認(rèn)識不足，很多初次就診醫(yī)院滿足于定性診斷，造成在患者轉(zhuǎn)診后，由于對病變累及范圍和程度無法作出定量性的判斷，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)治療和反映預(yù)后，常常需要再次復(fù)查，造成了醫(yī)療資源的極大浪費。從整體治療水平上看，目前我們在國際上處于落后地位，在亞洲處于中等水平，學(xué)科仍然有很多問題沒有解決。
三是專業(yè)技術(shù)隊伍的培養(yǎng)已經(jīng)成為最迫切的問題。隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，我國現(xiàn)代主動脈外科已經(jīng)基本形成，并在2010年前后進(jìn)入了快速發(fā)展期，主動脈疾病方面的學(xué)術(shù)氛圍也越來越濃厚，每年的全國性心血管或者周圍血管大型學(xué)術(shù)會議，均將主動脈疾病的治療作為重點和熱點內(nèi)容進(jìn)行大范圍的討論。專業(yè)主動脈會議也已經(jīng)出現(xiàn)，如“盤古大血管疾病論壇”。各地專業(yè)技術(shù)隊伍逐漸建立，手術(shù)數(shù)量逐年增多，療效進(jìn)一步提高。近年來，我國在國際知名雜志上發(fā)表主動脈外科方面的論文10余篇，提高了知名度，有了一定的學(xué)術(shù)地位。全國目前能開展主動脈手術(shù)和介入治療的單位比五年前增加了一倍。但盡管如此，在主動脈疾病發(fā)病率越來越高的情況下，我國主動脈外科的專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)仍是一個亟需進(jìn)一步加強并全力推動的迫切問題。
詳解“孫氏手術(shù)”
2014年4月11日至13日，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京市心肺血管疾病研究所、北京吳英愷醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會聯(lián)合主辦的“第八屆北京五洲國際心血管病會議暨首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成立30周年-第四屆盤古大血管疾病論壇”在北京召開，孫立忠教授出任大會**。
據(jù)記者了解，這次大會以“共聚、共融、共贏”為主題，設(shè)立了42個心血管疾病及相關(guān)的學(xué)科論壇。為期3天的會議吸引了來自國內(nèi)外的9500余人次參與。400余位國內(nèi)外專家與全國的同道深入交流了心血管及相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展、創(chuàng)新理念與前沿技術(shù)。會議內(nèi)容不僅覆蓋了心血管疾病的內(nèi)外科最新進(jìn)展，包括大血管疾病、心律失常、心源性腦卒中、小兒心臟病、瓣膜病合并房顫、心臟危重癥治療等；而且在心血管疾病與腎臟疾病、糖尿病、炎癥性疾病、口腔疾病、婦產(chǎn)科疾病、腎上腺疾病、血液病、腦卒中等相關(guān)交叉學(xué)科設(shè)立專題論壇；針對護(hù)理、心血管臨床藥學(xué)、體外循環(huán)、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、影像診斷等最新進(jìn)展設(shè)立相關(guān)論壇。
在4月11日下午的主題報告會中，中國工程院院士張運教授、美國呼吸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會全球教育與戰(zhàn)略執(zhí)行**Mark J. Rosen教授、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會會長孫立忠教授等分別就不同的主題進(jìn)行了引領(lǐng)性報告，奠定了此次大會的學(xué)術(shù)高度。
在這次會議上，孫立忠教授再次系統(tǒng)闡述了“孫氏手術(shù)”的適應(yīng)證、手術(shù)過程、療效等與會者迫切需要了解的話題。
孫立忠教授介紹說，復(fù)雜型主動脈夾層“孫氏分型”主要包括A、B兩大類。
A型復(fù)雜型主動脈夾層為符合下列任意一項者：一、原發(fā)內(nèi)膜破口在主動脈弓部或其遠(yuǎn)端，夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部；二、弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成（直徑> 5.0 cm）；三、頭臂動脈夾層累及、形成動脈瘤、狹窄、閉塞頭臂動脈有夾層剝離；四、TEVAR術(shù)后逆行剝離；五、主動脈根部、升部術(shù)后，弓部或遠(yuǎn)端殘余夾層擴張；六、廣泛袖套樣內(nèi)膜剝脫；七、遺傳性結(jié)締組織疾病。
B型復(fù)雜型為胸主動脈夾層合并遺傳性結(jié)締組織疾病或者主動脈弓部受累并合并下列任一情況：一、弓部瘤或直徑>5 cm；二、2到3支以上的頭臂血管受累；三、合并心內(nèi)手術(shù)需要同期外科治療；四、遺傳性結(jié)締組織疾病。
孫立忠教授接著說：“盡管有人認(rèn)為‘孫氏手術(shù)’在治療主動脈夾層中是一種較激進(jìn)的外科手段，但由于其能降低再次手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率和避免主動脈相關(guān)事件的發(fā)生等優(yōu)點，近些年來，已逐漸得到國內(nèi)外同行的認(rèn)同；而單純升主動脈替換或部分弓置換的患者15%～30%會在10年后由于主動脈擴張或破裂、夾層進(jìn)行性發(fā)展等需要再次手術(shù)。同時，由于我國主動脈夾層患者的平均年齡要遠(yuǎn)低于歐美國家——依照IRAD的數(shù)據(jù)，歐美國家的平均年齡為63歲，而我國的患者青壯年居多——對預(yù)期壽命長的復(fù)雜主動脈夾層患者進(jìn)行‘孫氏手術(shù)’，應(yīng)該是最優(yōu)的選擇。”
談到“孫氏手術(shù)”的過程，孫立忠教授簡要解析說，手術(shù)開始后，動脈泵管常規(guī)采用單泵雙管。主要采用右腋動脈、右房進(jìn)行體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，開始體外循環(huán)，全身降溫。阻斷升主動脈，經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注冷血心臟停跳液保護(hù)心肌。降溫期間完成近心端操作，如主動脈瓣置換或成形、主動脈竇及主動脈根部手術(shù)等。當(dāng)鼻咽溫度降至18℃至25℃時，阻斷頭臂血管后利用右腋動脈進(jìn)行低流量選擇性腦灌注。剖開主動脈弓，橫斷頭臂血管，左鎖骨下動脈予以縫閉。將直徑24～30 mm的支架型人工血管插入降主動脈真腔，選擇直徑與支撐支架相當(dāng)?shù)乃姆植嫒斯ぱ芑蛘咧毖芘c帶支架型人工血管的降主動脈采用3-0或4-0 prolene線連續(xù)縫合。動脈泵管的另一端插入人工血管恢復(fù)下半身循環(huán)，然后人工血管分支與左頸總動脈吻合，排氣開放后開始復(fù)溫；隨后人工血管近端與主動脈近端吻合，恢復(fù)心臟循環(huán)；再吻合無名動脈。復(fù)溫期間采用6-0 prolene線完成LSA與人工血管分支或轉(zhuǎn)流手術(shù)等。待心臟復(fù)蘇后，即完成手術(shù)。
談到這一術(shù)式的臨床獲益，孫立忠教授給出了一組數(shù)據(jù)：“僅2003年至2012年12月，我們的團隊即對916例復(fù)雜的主動脈夾層患者進(jìn)行了‘孫氏手術(shù)’治療。據(jù)統(tǒng)計，其住院死亡率為29/916，占3.17%；并發(fā)癥發(fā)生率為112/916，占12.23%。而且，Logistic回歸分析還表明，馬凡綜合征是心血管術(shù)后需要再次外科干預(yù)的危險因素……”
走過十年，
“孫氏手術(shù)”沉淀七大優(yōu)勢
在采訪中記者了解到，“孫氏手術(shù)”是自2003年開始，孫立忠教授根據(jù)我國主動脈疾病的形態(tài)學(xué)特點，應(yīng)用自主研制的支架型人工血管，開發(fā)應(yīng)用新的主動脈弓替換和支架象鼻手術(shù)。學(xué)界認(rèn)為，這一術(shù)式適用于治療復(fù)雜型主動脈夾層、累及主動脈弓和弓降部的廣泛主動脈病變。
“10年過去，目前這一術(shù)式經(jīng)過積淀和豐滿，已經(jīng)在國內(nèi)普及，并推廣到國外，手術(shù)死亡率降低至5%以下，術(shù)后主動脈夾層假腔閉合率超過90%，取得了很好的臨床結(jié)果，被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動脈夾層以及累及主動脈弓和降主動脈擴張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這是我最感欣慰的事情。”孫立忠教授感慨地說。
另據(jù)記者了解，“孫氏手術(shù)”歷經(jīng)10年的臨床檢驗，目前學(xué)界已經(jīng)總結(jié)出了此術(shù)式所具有的“七大優(yōu)勢”：一是升主動脈起始部到主動脈弓遠(yuǎn)端之間的主動脈被切除，防止其進(jìn)一步擴張；原發(fā)破口隨之被消滅。二是簡化了傳統(tǒng)主動脈弓替換手術(shù)的操作程序。主動脈弓遠(yuǎn)端在左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間橫斷。四分支人工血管的分支與左鎖骨下動脈在距其根部0.5 cm至1.0 cm處吻合。這樣不僅避免在降主動脈縫合遠(yuǎn)端吻合口的困難，而且也避免損傷喉返神經(jīng)。三是用縫線將支架“象鼻”和人工血管主干固定，可以避免一些介入治療的并發(fā)癥。四是在深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注下施行外科手術(shù)，這樣可以避免支架型人工血管在血流灌注下逆行釋放對主動脈壁的損傷。五是端端吻合更符合生理狀態(tài)下的血流動力學(xué)。六是支架“象鼻”可在直視及束縛狀態(tài)下植入降主動脈真腔，較傳統(tǒng)“象鼻”手術(shù)更簡便易行。七是降主動脈真腔被支架型人工血管快速擴張壓迫假腔，破口封閉，假腔內(nèi)血栓易于形成；與Kouchoukos等人報道的方法相比，無需替換胸主動脈和避免肺部并發(fā)癥。
目前，“孫氏手術(shù)”已被寫入3部心血管外科學(xué)教材，成為我國主動脈外科團隊整體高水平的體現(xiàn)和達(dá)到世界高精尖水平的標(biāo)志。隨著該技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用，已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，推動了全國主動脈外科的發(fā)展。
另據(jù)記者了解，自1983年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)之后至今已從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年的孫立忠，目前已經(jīng)成為我國主動脈外科的學(xué)科帶頭人；他是我國第一位在國際上進(jìn)行主動脈手術(shù)方面學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和手術(shù)演示的醫(yī)生，是國內(nèi)唯一主辦主動脈外科專題學(xué)術(shù)會議和臨床技術(shù)培訓(xùn)班的專家，國內(nèi)開展主動脈手術(shù)的醫(yī)生幾乎全部參加過他主辦的學(xué)術(shù)會議或培訓(xùn)班，他的“孫氏手術(shù)”已經(jīng)推廣到南美洲。同時，由孫立忠教授擔(dān)任主任的安貞醫(yī)院心臟外科中心，也是北京市大血管疾病診療研究中心，能夠完成主動脈各部位（包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈）的血管手術(shù)，以及冠心病、瓣膜病和先心病手術(shù)。在孫立忠教授的帶領(lǐng)下，年手術(shù)例數(shù)2000余臺，其中主動脈手術(shù)900余例，手術(shù)死亡率小于2%；是我國手術(shù)種類最全，手術(shù)復(fù)雜程度最高，主動脈手術(shù)例數(shù)最多，能夠獨立完成主動脈手術(shù)醫(yī)務(wù)人員最多的主動脈疾病診療研究中心。
盡管如此，孫立忠教授仍認(rèn)為：“人才儲備與團隊建設(shè)仍是我國擺脫主動脈外科落后局面的必要條件。由于主動脈專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)所涉及的內(nèi)容較多，除了心臟外科所必需的基本技能與知識以外，更涉及了其他重要臟器的病理生理知識，解剖學(xué)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)的知識等，在此領(lǐng)域進(jìn)行專業(yè)進(jìn)階培訓(xùn)是十分必要的。專業(yè)培訓(xùn)后治療團隊?wèi)?yīng)該能夠獨立完成常見主動脈手術(shù)的診斷和治療。如果我國每個省都有這樣一個治療團隊，當(dāng)?shù)鼗颊呔涂梢员苊忾L途轉(zhuǎn)運導(dǎo)致的治療延誤并減少治療相關(guān)花費。”
專家簡介
孫立忠，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。現(xiàn)任北京安貞醫(yī)院院長助理、心臟外科中心主任、心臟外科特需醫(yī)療科主任、北京市大血管疾病診療研究中心主任、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會會長兼全國大血管外科專業(yè)委員會主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會心血管外科專科醫(yī)師分會會長、北京醫(yī)學(xué)會心臟外科分會候任主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)心臟外科學(xué)系主任。2008年被評為衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，2009年獲中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師獎（金刀獎），2011年被評為北京市衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，2011年獲吳階平-保羅·楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎，2011年獲北京市“十百千”衛(wèi)生人才“十”層次人選，2013年獲“北京學(xué)者”稱號，2013年獲“吳階平醫(yī)藥創(chuàng)新獎”。發(fā)表論文240余篇，參編著作 10部，主編主動脈外科學(xué)一部。承擔(dān)主動脈外科方面的研究課題17項，獲專利12項，獲國家科技進(jìn)步獎3項、省部級獎7項。系美國AATS會員，兼任《Aorta》《Asian Cardiovascular and Thoracic Annals》等國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)雜志總編輯、編委、副主編等職。