王 軍,韓 瑩
**醫科大學第一附屬醫院,** 烏魯木齊 830054
膝骨關節炎(KOA)為常見、進展緩慢且多發于中老年人群的退行性關節病變,KOA發病隱匿,是誘發中老年人群下肢功能障礙的主要原因,已成為危害老年人健康的常見疾病,病情持續發展患肢可能出現畸形或致殘[1]。KOA臨床表現主要為膝關節疼痛、活動受限與關節畸形等,其中疼痛為大部分患者就診的第一主訴[2]。西醫對該病治療方式較多,治療遵從階梯化治療原則,包括基礎與藥物等保守治療、修復性和重建等外科手術治療[3]。由于KOA為反復發作、纏綿難治愈疾病,給患者家庭帶來沉重的經濟負擔,故尋找有效治療方式極為重要。
中醫將KOA歸屬于“痹證”“骨痹”范疇,中醫治療以口服中藥、針刺等為主[4-5]。針刀療法將中西醫方式充分結合,將中醫針刺與西醫手術融合[6]。針刀治療KOA的西醫原理為將膝關節周圍粘連、攣縮充分松解,使膝關節生物力學處于平衡狀態,中醫機理為刺激膝關節周圍腧穴以改善關節的局部血液循環,疏通氣血,發揮通則不痛效果[6]。針刀“調筋治骨法”是基于經筋理論和針刀醫學理論,對軟組織筋節點行松解治療[7]。機體中腧穴有敏化、靜息兩種狀態,當身體出現病癥后,其表面穴位發生敏化,敏化下的腧穴受到外界刺激出現特異性反應[8]。相關研究顯示[9],熱敏灸對KOA治療效果較好,且該方式操作簡單易學、成本低且無副作用。為此,本研究通過觀察針刀“調筋治骨法”與熱敏灸聯合治療KOA的效果,以期為臨床治療提供依據,報道如下。
1.1 基線資料
選取2021年2月—2022年3月本院收治的103例KOA患者。采用隨機數字表法分組,對照組51例、研究組52例。對照組女性28例,男性23例;患肢位置:左膝27例、右膝24例;年齡為45～70歲,平均年齡(60.48±7.86)歲;K-L分級:Ⅰ級12例、Ⅱ級17例和Ⅲ級22例。研究組女性27例,男性25例;患肢位置:左膝25例、右膝27例;年齡為41～72歲,平均年齡(61.12±7.39)歲;K-L分級:Ⅰ級11例、Ⅱ級18例和Ⅲ級23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會批準[批號:倫(審)A2021-0103]。
1.2 診斷標準
1.2.1 中醫診斷標準 符合《中醫病證診斷療效標準》的診斷標準[10],辨證為風寒濕痹型。①主癥:單側或雙側膝關節酸痛、腫脹和屈伸不利,寒冷時癥狀加重,熱時減輕;②次癥:四肢覺冷,白天癥狀輕于夜晚,容易疲勞;③舌脈:舌淡苔白、脈細沉緩。
1.2.2 西醫診斷標準 符合《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》的診斷標準[11],膝關節疼痛、腫脹、畸形和活動障礙等癥狀,經膝關節X線、磁共振等影像學檢查確診。
1.3 納入標準
①符合中西醫診斷標準;②K-L分級在Ⅰ～Ⅲ級;③年齡>18周歲;④單側發病;⑤遵從醫囑治療;⑥患者知情同意。
1.4 排除標準
①X線檢查為Ⅳ～Ⅴ級患者;②膝關節周圍有破損或皮膚病患者;③孕期或哺乳期女性;④依從性差患者。
1.5 治療方法
兩組入院后行基礎治療,包括健康教育、運動生活指導和科學合理鍛煉肌肉等。患者膝關節腔內注射玻璃酸鈉,若腔內有積液,先抽取積液后注射玻璃酸鈉,1次1周;口服抗骨增生膠囊,5粒/次,3次/d。
1.5.1 對照組 給予“調針治骨法”的針刀治療,采用針刀松解膝關節局部、經筋異常筋節點和經筋痛點。患者取仰臥位,膝關節下墊一軟枕,形成60°屈曲;由髕上囊點(記1點)、股四頭肌腱抵止點(記2點)、膝眼點(記3點)、髕下脂肪墊點(記4點)、髕內外側支持帶(記5點)、髕骨韌帶點(記6點)、膝關節內側副韌帶點(記7點)、鵝足囊痛點(記8點)、腓腸肌內(記9點)和外側頭附著點(記10點)中取3～4個疼痛最敏感點并標記。每個點消毒后鋪無菌布,充分暴露手術部位,每個部位注射1～2 mL利多卡因。各點操作方法:采用針刀治療方式,嚴格按定向、定點、加壓分離與刺入4個步驟操作以松解治療點;局部浸潤麻醉,左手固定治療點,右手持針刀,刀口線方向與肌肉、肌腱走行一致,左手拇指對其加壓,針刀體垂直皮膚,確保針刀避開周圍神經血管等,快速刺入皮膚并緩慢推進過程中輕抖針刀;到達結節或條索部位,縱橫擺動、橫行剝離,每個操作2～3次,拔出小針刀,壓迫止血。術后給予下肢機頭牽拉手法與膝關節主動手法輔助加強針刀治療效果。1次/周,治療3周。
1.5.2 研究組 在對照組基礎上聯合熱敏灸治療,方法:針刀治療前先探查熱敏穴,由膝關節周圍的足三里、陽陵泉、內膝眼、血海、太溪、犢鼻、膝陽關與陰陵泉穴位中選擇熱敏感最強的4個穴位并標記,針刀治療后點燃艾條,對選取的穴位進行懸灸,每個穴位灸10 min,1次/d。7 d為1個療程,持續治療3個療程。
1.6 臨床療效評價
總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。根據西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分[12]結果,并根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]制定評價標準。臨床控制:WOMAC評分下降≥95%,患者日常活動常態化,無明顯不適;顯效:WOMAC評分下降≥70%且<95%,疼痛、僵硬及關節功能相對于治療前有大幅度緩解;有效:WOMAC評分下降≥30%且<70%,疼痛、僵硬及關節功能相對于治療前有一定程度緩解;無效:WOMAC評分下降<30%,患者疼痛、僵硬及關節功能無顯著改善,甚至加重。
1.7 觀察指標
1.7.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[14]評估患者治療前后的疼痛程度,使用一條長10 cm的游動標尺,標有10個刻度,兩端分別為“0”“10”分端,“0”分表示無痛、“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自身疼痛程度對應位置,醫師根據患者標出的位置為其評分。
1.7.2 膝關節嚴重程度 采用WOMAC評分[12]評估患者治療前后的膝關節病情嚴重程度,量表包括疼痛、晨僵和日常活動難度,總分為96分,其中疼痛分值為0～20分,晨僵分值為0～8分,日常活動功能分值為0～68分,分數越高表示病情越嚴重。
1.7.3 膝關節屈曲角度 治療前后采用GAITRACE鑒步運動功能評估系統評估患者步行中患側膝關節屈曲角度,于患者腰骶部、雙側股骨大轉子、脛骨平臺前及腳面裝上標記傳感器,于水平直道上根據自身習慣正常步行2 min;患者走至中點可轉身回走,步速可根據自身習慣。傳感器接收信號后通過電腦算法與數字孿生模型對數據進行記錄,提取的步態指標包括步行中患膝屈曲的最大、最小角度。
1.7.4 血清炎癥因子 治療前后抽取患者清晨靜脈血,離心后血清冷凍保存;采用酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)水平,操作嚴格按說明書進行。
1.7.5 不良反應 記錄兩組治療期間發生的全身或局部不良反應情況。
1.8 統計學處理
2.1 兩組患者臨床療效比較
研究組總有效率94.23%,高于對照組的80.39%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]
2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較
治療前兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分下降,與治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05);且研究組評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后VAS評分比較
2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較
治療前兩組WOMAC量表各項評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組WOMAC量表各項評分下降,與治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05);且研究組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較
2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較
治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組炎癥因子水平下降,與治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05);且研究組低于對照組,差異具有統計學意義P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較
2.5 兩組患者治療前后膝關節活動度比較
治療前兩組步行中患側膝關節屈曲角度比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組最大屈曲角度大于治療前,最小屈曲角度小于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05);治療后研究組最大屈曲角度大于對照組,最小屈曲角度小于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者治療前后膝關節活動度比較
2.6 兩組不良反應情況比較
兩組治療期間均未發生明顯全身或局部不良反應。
KOA從發病至最終發展為循序漸進過程,屬于慢性疾病,老年人群患病率較高[15]。KOA在中醫中屬于“痹證”“骨痹”范疇,KOA主要病理變化為腠理不密,機體正氣內虛,風濕等邪氣入侵而閉阻經脈,或因肝腎不足等出現勞損,筋脈、關節失養,導致局部瘀血及痰濕阻滯,若治療不及時,病理持續刺激使筋骨、關節和肌肉等出現疼痛、麻木等癥狀[16]。該病虛實夾雜,肝腎不足、氣血虧虛等為根本原因[16]。膝痹通常由肝腎不足、氣血虧虛等內因及外邪、勞傷等外因導致[17]。《黃帝內經》中指出:“(男子)七八,肝氣衰……腎臟衰,形體皆極”。隨著年齡增長,機體逐漸衰弱,腎氣虧損,筋肉痿痹,肝主筋藏血、腎主骨充髓,膝為筋府,肝盛腎足則筋骨堅;肝腎虧虛、筋骨失濡而發病。患者肝腎虧虛,精血不充,脾胃失運源于水谷經氣所生衛氣虧虛[18]。《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣》曰:“衛氣者,為言護衛周身”。說明衛氣虛,抵御外界邪氣能力弱,氣血虧虛則腠理疏[19]。《正體類要》中寫道:“肢體損于外,氣血傷于內”。外傷不僅損傷筋骨,還傷氣血,氣血虧虛且氣滯于內,導致膝部疼痛、活動受限,久之損傷肝腎,筋骨失養而形成膝痹[20]。中醫對KOA治療主要有針刀、艾灸和針刺等方式,針對該病本虛標實的病因病機,通過扶正祛邪、活血行氣以發揮強筋骨、利關節等功效[21]。
經筋目前最早記載于《黃帝內經》,是經絡系統重要組成部分,受十二經脈氣血濡養與調節。筋結點和扳機點為軟組織損傷的重要特征,“傷筋損骨”為KOA發病關鍵環節,“筋骨失衡”后導致兩者惡性循環[22]。“骨病治筋”為“調筋治骨”法治療KOA理論基礎[23]。針刀“調筋治骨法”主張“骨病治筋”,認為KOA發病根本在于軟組織變化,故該方式治療重點為軟組織改變[24]。針刀“調筋治骨法”主張以痛為腧,原則為“理筋解結”“柔筋正骨”。針刀“調筋治骨”治療靶點為軟組織力學狀態對膝關節功能影響,治療部位不限于膝關節局部,而主要是針對肢體筋結點治療,釋放局部異常應力以輔助患者糾正錯誤力線,改變肢體異常應力以達到輔助患者糾正其錯誤力線目的,進而緩解KOA癥狀并抑制其發展[24]。中醫認為正虛衛外不固為KOA發病內在基礎,感受外邪為外在條件,“不榮則痛、不通則痛”為其疼痛機制[25]。熱敏灸是在熱敏穴位上點燃艾條懸灸,引發透熱、擴熱及傳熱效果,經氣傳導,使遠部、深部和患部均能受熱,提高療效的新型灸法[26]。熱敏灸相對于傳統灸治療KOA更具優勢,患者癥狀改善更明顯[26]。熱敏灸豐富發展了灸療理論,原理為經灸療激發體內內源性熱敏途徑,對溫經通絡、溫通氣血及緩解病變經絡并改善局部血供有一定優勢,以振奮陽氣,達到扶正祛邪作用[27]。
本研究結果顯示,治療后研究組療效優于對照組,VAS評分低于對照組,提示針刀“調筋治骨法”與熱敏灸聯合治療能有效緩解KOA患者疼痛,療效更顯著。針刀切割的點為筋結,可以改善因局部氣血運行受阻、脈絡瘀阻造成的疼痛[28];熱敏灸能行氣活血、活血化瘀與溫通經絡以激發機體陽氣而減輕疼痛[29]。兩者聯合治療能加快筋節消退,使軟組織恢復至相對正常形態,改善膝關節力學平衡以保護膝關節軟骨,減少軟組織對膝關節的異常應力,進而緩解機體疼痛。治療后研究組WOMAC評分低于對照組,提示針刀與熱敏灸在治療KOA上有獨特優勢,針刀通過松解粘連使膝關節生物力學恢復平衡,憑借其優勢刺激經絡[30];熱敏灸可溫經通絡,緩解病變痙攣,改善病變血供以振奮陽氣,發揮扶正祛邪效果[31]。研究組治療后的CRP、IL-6水平低于對照組,說明針刀“調筋治骨法”聯合熱敏灸能有效減輕機體炎癥反應[32]。治療后研究組患側膝關節最大與最小屈曲角度擴大,提示針刀聯合熱敏灸能獲得較佳療效,可能與患側膝關節活動力線獲得改善有關,疼痛減輕及肌腱松解能有效改善其膝關節活動力線,又促進緩解疼痛及肌間應力,形成良性循環,針刀通過松解粘連、緩解攣縮使膝關節生物力學平衡恢復至原始狀態,利用優勢刺激經絡改善癥狀[33];熱敏灸能溫經通絡,改善病變局部血供以發揮扶正祛邪效果[34]。兩組治療期間均無明顯不良反應,說明針刀與熱敏灸治療具有一定安全性。
綜上所述,針刀“調筋治骨法”聯合熱敏灸能有效減輕KOA患者疼痛和炎癥反應,改善癥狀,緩解步行中患側膝關節屈曲角度,且無明顯不良反應。
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