張程遠, 蔣仕林, 陸 葉, 邱勇嘉, 袁 鋒
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)
前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),其起源于股骨外髁的內(nèi)側(cè)壁,向前方延伸,止于脛骨髁間棘前內(nèi)側(cè)[1]。ACL損傷常見,占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的半數(shù)以上,往往導(dǎo)致患者無法進行體育活動,影響日常生活,嚴(yán)重者行走困難,生活質(zhì)量低下[2-3]。治療上,進行ACL重建已成為共識[4-5],在進行重建時,為規(guī)避狹小的股骨髁間凹或髁間凹/移植物不匹配所導(dǎo)致的移植物再損傷風(fēng)險,往往輔助實行髁間凹成形術(shù)[6-7]。對髁間凹大小進行評估,有助于分析ACL及移植物損傷的風(fēng)險,為手術(shù)方案提供參考[8]。目前,常用的髁間凹評估參數(shù)有髁間凹寬度(notch width, NW),髁間凹寬度指數(shù)(notch width index, NWI),髁間凹容積(notch volume, NV)等[9-11],其中髁間凹容積可以反映出髁間凹的三維大小,具有更高的準(zhǔn)確性。本研究對ACL損傷病例的臨床隨訪及影像學(xué)回顧性研究,分析髁間凹成形術(shù)后NV的改變情況,評估髁間凹成形的效果并明確手術(shù)指征,現(xiàn)報告如下。
1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 年齡1845周歲,骨骺已完全閉合;(2) ACL損傷時間小于1年,MRI顯示ACL完全斷裂;(3) 查體Lackman試驗陽性,關(guān)節(jié)鏡下證實ACL完全斷裂,進行ACL解剖雙束重建;(4) 擁有本院術(shù)前術(shù)后MRI的DICOM格式影像,術(shù)后隨訪至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 年齡<18歲或>45歲,(2) 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷或ACL損傷行非解剖雙束重建或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者;(3) 既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4) 無本院MRI影像資料或影像資料模糊不清者;(5) 研究者認(rèn)為不宜入選本研究的實驗者。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 一般資料
選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院2018年12月—2021年4月就診患者,從ACL損傷患者庫中隨機選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者200名(男女各100名)為ACL損傷組;從其他非韌帶損傷患者群組中隨機選取符合條件的患者200名(男女各100名)為對照組,見圖1。
圖1 入組患者概況Fig.1 Profile of enrolled patients
其中ACL損傷組患者均具有清晰的術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI(圖2),術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查均明確ACL完全斷裂,均進行了ACL解剖雙束重建,其中150名進行了髁間凹成形,為成形組,50名未進行髁間凹成形,為未成形組。根據(jù)隨訪資料顯示,隨訪MRI均未發(fā)現(xiàn)ACL移植物再次斷裂,ACL損傷組患者均未進行再次翻修手術(shù)。
圖2 ACL損傷患者的術(shù)前MRIFig.2 Preoperative MRI of a patient with an ACL injuryMRI提示: 膝關(guān)節(jié)ACL連續(xù)性中斷,信號紊亂,考慮ACL完全斷裂
1.3 影像學(xué)攝片及NV測量方法
1.3.1 影像學(xué)攝片方法 所有入組患者的MRI影像均采用德國西門子3.0 T高清MRI機拍攝(I=20 mA,U=120 kV)。
1.3.2 影像學(xué)測量軟件與方法 所有影像學(xué)測量由一名高年資骨科醫(yī)師與一名放射科醫(yī)師獨立測量,應(yīng)用TView(上海金士頓衛(wèi)寧公司)對MRI的DICOM圖像的橫斷面(層厚: 3 mm)進行測量,其中ACL損傷組的影像包括術(shù)前、術(shù)后即刻(1周內(nèi))和術(shù)后1年的影像。ACL損傷組與對照組影像隨機分布,隱藏患者及疾病診斷相關(guān)信息,同一名測量者對所有患者的MRI影像進行2次測量,測量結(jié)果取均值,每次間隔為2周,若差異<5%,則取平均值計算,若差異>5%,則重新測量。
1.3.3 NV的測量方法 NV的測量技術(shù)由Cha-rlton等[12]最早提出,可進行髁間凹容積和ACL體積的測量。首先,確定膝關(guān)節(jié)MRI的2D圖像橫斷面的測量起始層面與終止層面。其中,起始層面是股骨遠端近側(cè)第一個可清晰顯示股骨內(nèi)外髁及其軟骨的層面,終止層面是股骨遠端遠側(cè)的最后一個股骨內(nèi)外髁前方仍連續(xù)的層面。然后依據(jù)髁間凹的解剖標(biāo)志點,于計算機輔助下手動圈畫出每個測量層面股骨髁間凹的邊界(圖3),TView可自動計算其面積。最后系統(tǒng)可通過計算得出NV(將所有測量的橫斷面面積乘以層面厚度)。
圖3 髁間凹容積(NV)計算方法示例Fig.3 Example of the calculation method for the intercondylar notch volume(NV)
1.4 手術(shù)方法
1.4.1 關(guān)節(jié)鏡探查 通常行全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血后上止血帶,屈膝90°建立膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)入路,置入關(guān)節(jié)鏡器械,系統(tǒng)地探查髕上囊,內(nèi)外側(cè)溝、髕股關(guān)節(jié)、股骨髁間凹及前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板等結(jié)構(gòu)。
1.4.2 取腱及編織 取患側(cè)半腱肌和股薄肌肌腱,分別折疊成四股(即雙束八股),編織,測量直徑后,備用。
1.4.3 鏡下操作及建立骨隧道 膝關(guān)節(jié)鏡下系統(tǒng)探查后,發(fā)現(xiàn)病變予以相應(yīng)處理,如滑膜切除、關(guān)節(jié)清理、半月板損傷成形或修補、前交叉韌帶殘端清理保殘等?？紤]移植物體積較大,采用雙束八股重建時,可能會與髁間凹外側(cè)壁發(fā)生撞擊,在術(shù)中觀察髁間凹大小形態(tài),若存在髁間凹狹小或潛在的髁間凹狹小,則進行髁間凹成形(圖4),于髁間凹外側(cè)壁的外側(cè)髁間棘頂點的外側(cè)旁開約5 mm為標(biāo)準(zhǔn),用磨鉆成形。建立前內(nèi)、后外側(cè)脛骨骨隧道,其中前內(nèi)側(cè)骨隧道與矢狀面成角5°15°,與脛骨縱軸成角45°55°,后外側(cè)骨隧道與矢狀面成角約45°,與脛骨縱軸成角30°45°。再經(jīng)脛骨骨隧道建立股骨骨隧道,先建立PL束股骨骨隧道,后建立AM束股骨骨隧道。在定位股骨骨隧道的位置時,需先確認(rèn)下參考點和過頂點,在下參考點的前側(cè)5 mm確認(rèn)PL束中心點,隨后向過頂點方向跨5 mm即可定位ACL的解剖中心點,之后建立股骨骨隧道。
1.4.4 ACL雙束移植物的植入和固定 應(yīng)用帶線導(dǎo)針橋接,分別導(dǎo)入AM束、PL束移植物,于伸膝位確認(rèn)無髁間凹撞擊,于股骨端完成翻袢操作后,應(yīng)用小鋼板完成移植物股骨端固定,然后拉緊移植腱的末端編織線,反復(fù)屈伸活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次,再次確定移植物與髁間凹無撞擊后,于接近伸膝位進行脛骨端固定。最后傷口沖洗,放置引流,關(guān)閉切口?；贾藜垙椓噹Ъ訅喊?/p>
圖4 ACL重建髁間凹成形的術(shù)中情況Fig.4 Intraoperative conditions of ACL reconstruction and notchplastyA: 術(shù)中探查ACL損傷及髁間凹狹小情況;B: 術(shù)中清理后,明確ACL損傷及髁間凹狹小情況;C: 髁間凹成形后植入移植物;D: 術(shù)中移植物固定后的情況
1.5 術(shù)后處理
術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護,根據(jù)耐受性,患者可部分負(fù)重或完全負(fù)重,鼓勵患者早期進行康復(fù)及功能鍛煉: (1) 術(shù)后第1天即開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等鍛煉肌肉力量;(2) 2周后開始髕骨推動訓(xùn)練;(3) 單純ACL重建的患者,術(shù)后即刻開始關(guān)節(jié)活動度,伴有半月板損傷的患者,4周內(nèi)屈膝限制在90°內(nèi),6周內(nèi)可訓(xùn)練至屈膝120°;(4) 術(shù)后2個月內(nèi),休息時,需將膝關(guān)節(jié)支具鎖定于伸直位,防止伸直受限,負(fù)重時,支具固定于0°位,防止膝關(guān)節(jié)過伸損傷;(5) 3個月后可拆除支具,逐步開始跑步訓(xùn)練及其他靈活性訓(xùn)練;(6) 6個月后開始對抗性訓(xùn)練。
1.6 療效觀察指標(biāo)
診療團隊對患者患膝情況及關(guān)節(jié)功能進行術(shù)前評估及術(shù)后不少于12個月的隨訪,主要內(nèi)容包括Lysholm評分、IKDC膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)MRI檢查等。
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理
1.7.1 樣本量計算 參考相關(guān)研究[13],實驗組數(shù)據(jù)為(6.5±1.7) cm3,對照組數(shù)據(jù)為(5.9±1.4) cm3,檢驗效能取0.95(β取0.05),α取0.01,依據(jù)統(tǒng)計學(xué)公式計算得樣本量為243,本次研究樣本量為400,病例數(shù)達到要求。
2.1 一般資料及髁間凹容積情況
入組患者一般資料統(tǒng)計分析顯示,ACL損傷組年齡為(29.41±7.84)歲,對照組為(30.35±7.68)歲,二者無明顯差異,此外,身高、體重、BMI等均具有一致性。其中ACL損傷組的NV為(6.25±1.40) cm3,而對照組為(7.13±1.65) cm3,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。按性別分組后,男性、女性的ACL損傷組及對照組的年齡、身高、體重、BMI均具有一致性,男性、女性ACL損傷組的NV分別為(6.76±1.27) cm3,(5.74±1.35) cm3,對照組分別為(7.88±1.68) cm3,(6.37±1.17) cm3,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。
表1 入組患者及對照組一般情況和髁間凹容積
2.2 髁間凹容積與是否進行髁間凹成形的關(guān)系
按照是否進行髁間凹成形,將ACL損傷組分為成形組和未成形組,分別統(tǒng)計分析了ACL損傷組和其中男性、女性的術(shù)前的NV情況,其中成形組為(5.97±1.28) cm3,未成形組為(7.06±1.43) cm3,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中男性的成形組為(6.63±1.23) cm3,未成形組為(7.13±1.31) cm3,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03);女性的成形組為(5.31±0.95) cm3,未成形組為(7.00±1.55) cm3,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。我們希望能夠得出在進行ACL重建時建議進行髁間凹成形的髁間凹容積值,為術(shù)前評估做參考,二者的ROC曲線顯示: 股骨髁間凹容積的ROC曲線下面積為0.713,小于6.36 cm3可以作為推薦進行髁間凹成形的最佳NV標(biāo)準(zhǔn),靈敏度為0.725,特異度為0.635(圖5)。
表2 男性、女性患者及對照組一般情況和髁間凹容積
圖5 ACL重建時是否進行髁間凹成形的ROC曲線分析Fig.5 Receiver operating curve(ROC curve) analysis of ACL reconstruction with or without intercondylar notchplasty
2.3 髁間凹成形前后髁間凹容積變化情況
對于髁間凹成形組,統(tǒng)計分析了術(shù)前術(shù)后髁間凹容積的情況并進行統(tǒng)計學(xué)分析,包括術(shù)前、術(shù)后即刻(術(shù)后1周內(nèi))及術(shù)后1年的情況(圖6)。其中術(shù)前NV為(5.97±1.28) cm3,術(shù)后即刻增大為(6.75±1.34) cm3,P<0.001,其中男性術(shù)前NV為(6.63±1.23) cm3,術(shù)后為(7.41±1.29) cm3,P<0.001,女性術(shù)前NV為(5.31±0.95) cm3,術(shù)后為(6.08±1.00) cm3,P<0.001,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于隨著年齡和手術(shù)時間的推移,股骨髁間凹存在緩慢狹窄的趨勢,髁間凹成形術(shù)的遠期效果亦是臨床醫(yī)師的關(guān)注點,對術(shù)后1年常規(guī)復(fù)查時患者的NV進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年時相較于術(shù)后即刻無明顯變化。
2.4 髁間凹成形術(shù)后NV與未成形組、對照組情況的對比
對于術(shù)中檢查評估后認(rèn)為需要進行髁間凹成形的患者,最終的成形效果如何,成形后的NV改變情況,以及與不需要進行成形的患者或者對照組相比治療效果是否有差異,亦是本次研究的重點。統(tǒng)計學(xué)分析顯示,對于ACL損傷組而言,成形組的成形術(shù)后NV與未成形組相比具有一致性,具體劃分性別來看,男性的NV亦具有一致性,而女性成形后的NV仍小于未成形組(P=0.001)。
圖6 ACL損傷患者行ACL重建及髁間凹成形術(shù)前術(shù)后MRIFig.6 Preoperative and postoperative MRI of ACL injury patients undergoing ACL reconstruction and notchplastyA: 患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI圖像;B: 患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)MRI圖像;C: 患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)MRI圖像
2.5 髁間凹成形與否的術(shù)后隨訪情況
查閱了入組患者術(shù)前及術(shù)后1年時的Lysholm評分和IKDC評分,對于成形組和未成形組,入組患者術(shù)前功能情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而術(shù)后恢復(fù)情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。
2.6 應(yīng)用截斷值(NV=6.36 cm3)評估入組患者髁間凹大小情況
為了驗證截斷值NV=6.36 cm3應(yīng)用于髁間凹容積大小的準(zhǔn)確性,將ACL損傷組及對照組的原始NV進行了χ2檢驗,結(jié)果提示以NV=6.36 cm3作為截斷值分組具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。再將入組患者根據(jù)性別進行分組統(tǒng)計,結(jié)果提示,以NV=6.36 cm3作為截斷值分組,對于男性及女均具有統(tǒng)計學(xué)意義。
表3 ACL損傷組中成形組與未成形組術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能情況
股骨髁間凹狹小與ACL損傷之間的關(guān)系早在20世紀(jì)初即有相關(guān)探討,隨著研究的深入,狹小的髁間凹是ACL損傷的重要危險因素已成為共識[14-15]。研究認(rèn)為ACL損傷的主要機制是,當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時,ACL處于緊繃狀態(tài),此時如果遭遇過大的暴力牽扯,可以導(dǎo)致其撕裂,當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時,在突然受到外力作用,尤其是來自于前向的剪切力或者是來自于脛骨平臺的旋轉(zhuǎn)力時,ACL容易與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁發(fā)生碰撞,導(dǎo)致ACL損傷[16-17],當(dāng)髁間凹過于狹小,或者髁間凹與ACL大小不匹配時,碰撞更為容易發(fā)生,ACL損傷的發(fā)生率則更高。
關(guān)于如何評估髁間凹的大小,隨著研究的深入,多種髁間凹評估參數(shù)已被報道,包括髁間凹寬度、髁間凹寬度指數(shù)、髁間凹形態(tài)、髁間凹容積等[9-11],但關(guān)于如何界定狹小的髁間凹(高ACL損傷風(fēng)險),不同的研究有不同的結(jié)論,目前認(rèn)為NW<(1220) mm或NWI<0.200.25可定義為狹小的股骨髁間凹,有較高的ACL損傷風(fēng)險[11,15,18]。但由于NW與NWI只是二維參數(shù),不能反映髁間凹整體情況,評估準(zhǔn)確性欠佳,因而在界定髁間凹大小與ACL損傷風(fēng)險時出現(xiàn)了不同的研究結(jié)果[9]。髁間凹形態(tài)參數(shù)應(yīng)用于髁間凹大小的評估是最為方便的方法之一,在缺乏精確測量手段時可以應(yīng)用,具有靈活、方便的優(yōu)點。研究發(fā)現(xiàn),特定形態(tài)的髁間凹具有較高的ACL損傷風(fēng)險,例如A形,或者波浪形,或者前后口均窄型髁間凹具有較高的ACL損傷風(fēng)險,且特定形態(tài)的髁間凹常常對應(yīng)著較為狹小的髁間凹[19-21]。隨著計算機技術(shù)的不斷發(fā)展,三維參數(shù)NV的測量成為了可能,相關(guān)的研究日益增加。相比于二維參數(shù)及形態(tài)學(xué),NV直接反映了髁間凹的真實大小,對于髁間凹大小的評估具有更高的準(zhǔn)確性[10]。目前國際上已有NV與ACL損傷相關(guān)性的研究,結(jié)果表明較小的NV具有明顯更高的ACL損傷風(fēng)險,其中,對于男性而言,NV<6.99 cm3,對于女性而言,NV<5.63 cm3,可認(rèn)為是狹小的髁間凹,具有較高的ACL損傷風(fēng)險[10]。本研究中,ACL損傷組的NV為(6.25±1.40) cm3,明顯小于對照組的(7.13±1.65) cm3,結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,以NV=6.36 cm3為最佳截斷值時,對ACL損傷組及對照組進行χ2檢驗值,并進一步進行根據(jù)性別進行分組檢驗,判斷該截斷值的評估效果,結(jié)果均提示,NV=6.36 cm3為最佳截斷值時具有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管目前普遍認(rèn)為女性的髁間凹略小于男性,但本次結(jié)果提示NV=6.36 cm3作為最佳截斷值判斷ACL損傷風(fēng)險及是否建議進行成形對男性及女性患者均適用。
ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的經(jīng)典手術(shù)[7]?？紤]到移植物腱骨愈合過程中纖維的分解與重構(gòu),移植物強度往往需比原ACL強度更高,導(dǎo)致移植物較原ACL更為粗大[22]。術(shù)中,為規(guī)避遠期狹小的髁間凹或髁間凹/移植物不匹配可能造成ACL移植物的再次損傷,常輔助實行髁間凹成形,尤其是對于骨質(zhì)增生和骨贅明顯的病例。其手術(shù)方式主要是通過磨除部分髁間凹外側(cè)壁的骨軟骨組織,擴大髁間凹間隙[6]盡管髁間凹成形術(shù)操作方便,但有研究認(rèn)為其副作用不可忽視,會增加術(shù)中術(shù)后出血,可能影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度,加速關(guān)節(jié)退變[23],因此是否進行髁間凹成形存在一定爭議。也有觀點認(rèn)為手術(shù)時需考慮移植物直徑、骨隧道選點等問題,單純關(guān)注髁間凹狹小與否不夠全面,若髁間凹/移植物不匹配時,髁間凹成形亦是必需的[22]。
對于大部分ACL損傷患者而言,在進行ACL重建,尤其是雙束重建時,考慮到移植物較原韌帶明顯更加粗壯,部分病例若不進行成形則在術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)了碰撞的情況,常進行髁間凹成形,或者進行預(yù)防性髁間凹成形是有意義的[22]。但部分患者的髁間凹寬度較大,或移植物直徑較小,原來的髁間凹大小即可匹配,為減小髁間凹成形術(shù)后可能出現(xiàn)的副作用,此時沒有進行髁間凹成形操作,也不建議進行成形操作。將這部分患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)納入未成形組與進行了髁間凹成形的成形組之間進行了比較分析,包括了NV的情況,術(shù)前術(shù)后功能情況等。結(jié)果提示,需要進行髁間凹成形的患者NV遠遠小于不需要進行髁間凹成形的患者[(5.97±1.28) cm3vs(7.06±1.43) cm3]。為了進一步明確推薦進行髁間凹成形的NV,根據(jù)ROC曲線明確了當(dāng)NV<6.36 cm3時,有指征進行髁間凹成形。
在測量NV時發(fā)現(xiàn)成形組成形后的NV均值仍小于對照組的情況,未能恢復(fù)至正常,分析其主要原因是,成形后的髁間凹形態(tài)和完全正常的對照組還是存在差異的,在成形的時候并不是把整個髁間凹均勻地都擴大一圈,而是針對可能出現(xiàn)的碰撞的外側(cè)壁進行成形,因此其NV肯定存在差異,但能夠解決可能出現(xiàn)的移植物與髁間窩的碰撞問題即達到目的了,盡可能減小對于患者原本膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變。
為了明確髁間凹成形是否可能出現(xiàn)較多的副反應(yīng)而影響患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量,本研究對入組患者進行了至少1年的跟蹤隨訪。結(jié)果顯示成形組與未成形組均恢復(fù)良好,術(shù)后MRI均未提示移植物再次斷裂的情況,均未再次行翻修手術(shù),二者的Lysholm評分、IKDC評分無明顯差異,沒有患者出現(xiàn)因髁間凹成形所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性或活動度負(fù)面影響。
本研究尚存在一些不足之處: (1) 入組的患者從受傷至手術(shù)的時間存在差異,若受傷時間較長的患者數(shù)量明顯增加,可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)較明顯的增生而出現(xiàn)髁間凹狹小的情況,影響NV數(shù)值的準(zhǔn)確性。(2) 隨訪時間較短,髁間凹成形術(shù)遠期療效存在不確定性。今后將擴大樣本量進行前瞻性的長期對照性研究,爭取獲得更加精準(zhǔn)的結(jié)果。
綜上所述,髁間凹成形可以明確增大髁間凹容積,減小因髁間凹狹小或髁間凹/移植物不匹配造成的ACL移植物再次損傷或斷裂的風(fēng)險,具有明確的效果,無明顯副作用,當(dāng)NV<6.36 cm3時,有指征行髁間凹成形。
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