丁鑫 董秋梅 樊烜婷 榮寶山 劉派 錢占紅
(內蒙古醫科大學中醫學院,內蒙古 呼和浩特 010110)
2021年3月6日,習**在看望參加政協會議的醫藥衛生界教育界委員時強調:要做好中醫藥守正創新、傳承發展工作……使傳統中醫藥發揚光大。教育部在中醫藥教育綜合改革中提出提高中醫學類專業經典課程比重,將中醫藥經典融入中醫基礎與臨床課程。加強中醫經典教學是培養中醫臨床人才的重要途徑。溫病學屬于中醫經典課程之一,其理論和經驗具有較高的實用價值,長期以來一直有效指導著臨床實踐,特別是在近年新發的傳染性非典性肺炎、COVID-19等重大傳染病防治中發揮了重要作用。因此,夯實溫病學理論教育、傳承發揚中醫抗疫精神、培養應對突發公共衛生防治臨床人才是中醫院校教育的重要責任。
國醫大師朱良春說過:“經典是基礎,師傳是關鍵,實踐是根本。”然而溫病學教學中存在臨床教學基地缺乏、臨床中醫門診溫病典型病例少的問題,因此課堂教學中多以溫病名家醫案教學為主。為更好地提高教學效果,解決以上教學之痛點,我校開設了《經方實訓》課程,包含溫病學、傷寒論、金匱要略三門課實踐內容。力圖通過“讀經典、悟經典、用經典”這三重境界培養學生的中醫臨床思維。下面以溫病學實訓課為例,將兩年四學期,在中醫專業、針推專業開展實訓過程中積累的教學經驗做一分享,以期為溫病學臨床教學提供思路與參考。
1.1情景模擬教學 情景模擬教學是利用模擬技術設計高仿真模擬患者和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學的一種教學方法,倡導以盡可能貼近臨床的真實環境和更符合醫學倫理學的方式開展教學和考核。1987年,模擬教學之父——美國斯坦福大學麻醉系DAVID GABA教授開發了第一個真正意義上的模擬人,1994—1995年美國匹茲堡大學和斯坦福大學率先建立了醫學模擬中心,隨后世界各地陸續建立了醫學模擬中心[1-3],2003年同濟大學附屬同濟醫院舉辦了首屆“現代科技在醫學模擬教育中的應用”國際研討會,推動了其在我國醫學教育中的應用[4]。
1.2標準化病人(Standardizedpatients,SP) SP是指經過標準化、系統化培訓后,能穩定、逼真地模擬臨床病人癥狀的健康人,而且能充當醫學生的評估者和指導教師[5]。早在20世紀70年代,美國首次提出SP用于培訓醫學生的醫患交流、溝通技巧及體檢手法等技能,我國1991年由Paulal Stillman引入SP,1993年在美國中華醫學基金會的支持下, 華西醫科大學等醫學院校培養出了國內第一批SP,現已廣泛應用于醫學各科臨床教學中[6-7]。
本校中醫學院有標準化病人研究生團隊,根據需要進行崗前培訓和隊伍人員充實。學生自愿報名,教師團隊參考相關文獻及書籍建立選拔標準,對報名者進行考核、篩選,最終建立以學生標準化病人(Student Standardized Patient,SSP)為主,教師標準化病人(Teacher Standardized Patient,TSP)為輔的標準化病人團隊。中醫內科、中醫診斷、中醫經典專業專家組和本課題組成員共同制訂標準化病人培訓大綱,對標準化病人進行崗前反復培訓,并在正式應用實訓教學前,專家組和本課題教師團隊對標準化病人進行兩次模擬情景考核,選出達到教學要求的SP參與教學。SP對醫案內容嚴格保密,課上學生抽簽選擇SP進行醫患溝通。
3.1教師準備 溫病經典方名家醫案。①經典方:銀翹散、桑菊飲、三仁湯、白虎湯、麻杏石甘湯、升降散等;②醫案來源:選取趙紹琴、蒲輔周、董建華等近現代名家醫案,并在不改變基本內容基礎上進行標準化改造[8];中國知網文獻報道醫案;教師臨床門診典型醫案。
3.2課前教學引導 開課前一周發布教學日歷,線上平臺發放實訓醫案資料、評分表、病歷書寫樣稿;實訓教師錄播、直播或線下詳細講解教學方法;科學分組,布置實訓任務。
3.3學生準備 熟悉醫案,學生根據評分細則進行課前準備。
4.1學生分組 每組5人。小組分工,根據醫案內容進行中醫四診和現代醫學檢查分類,適當以方測證增加四診信息。撰寫情景模擬醫患表演劇本,課前排練,小組自審、助教再審;組內討論醫案進行解析,并進行相關文獻、圖書查閱,完成講解PPT,提出思考課上進行互動。
4.2模擬門診醫患溝通 學生醫患表演,通過情景模擬或借助SP進行四診信息傳達與采集。每次課4學時,四組學生參與,兩組情景模擬,兩組與SP進行醫患溝通。
4.3學生分組討論、組間辯論 醫患表演組成員通過PPT進行醫案解析,并將課前準備中存在的問題進行組內討論、組間互動,集思廣益。討論采用同伴學習方法,互相啟發,體現“三人行,必有我師”之學習理念。組間進行互評,鼓勵學生對醫案解析提出不同觀念,從問題中發現問題,帶動“找茬”,組間辯論[9]。
4.4醫案相關知識拓展 小組課前查閱文獻,對醫案進行相關知識拓展,特別是有關經典方在COVID-19、SARS等疫病防治中的應用,因這些都屬于中醫溫病中“瘟疫”的范疇。長期以來,溫病學理法方藥一直對疫病演變不同階段都具有減輕癥狀、阻斷病情進一步發展等重要的臨床指導意義[10-13]。
4.5教學過程注意事項 ①醫患溝通不超過10 min,隱形融入醫學人文關懷;②PPT不可大段文字堆積,要提煉關鍵詞、精煉句,能用視頻、圖片不用文字;③每組實訓過程進行實錄,回放訓練過程可做實訓教學示范及學生實訓準備參考。
學生小組互相點評、教師點評。
參照中醫門診病歷質量考核評分標準,加入醫患溝通能力、學習興趣的激發、自主學習能力的提高、臨床思維能力的改善、團隊合作精神的培養等評價,每個采分點設置為5個等級。
每次實訓成績=實訓課堂(40%)+書寫病歷手冊(60%),期末成績是四次實訓平均成績。
①培養學生臨證四診信息采集方法;②學生通過角色扮演、換位思考,深刻體會患者疾苦,產生共情,掌握醫患溝通基本技巧,提高學習興趣[14-16];③培養學生醫學人文關懷精神、倫理意識、職業素養;④培養學生中醫臨床思維能力、臨證診療能力;⑤小組分工提高文獻閱讀能力、責任意識,各盡其能,合作體現團隊協作能力。
通過在針推專業、中醫專業各連續兩屆共四學期開展溫病實訓課程,以溫病經典方名家醫案為教學主要素材,采用情景模擬結合SP醫患溝通方法,采集四診信息,促進了學生學習積極性、主動參與度。通過匿名問卷調查,學生反饋匯總結果:課前案例準備鍛煉了學生文獻閱讀能力,逐漸有深度、有廣度;醫患表演鍛煉了學生溝通能力、中醫臨床思維能力及職業責任意識;案例解析、組間組內討論,學生提出問題、各抒己見,為學生提供了思考的空間,交流互動的機會;實訓視頻及時放到學**臺供學生回放互相學習,有利于學生發現自己問題、借鑒其他實訓組優點,為下一次實訓做更好的準備。學院教學督導組對本課程教學方法給予較好評價。
7.1督導評價 病例及就診模擬準備充分,課始教師溫故知新;課中點評得當,能夠對學生的中醫整體觀念和四診、辨證及方藥應用進行綜合訓練,提高了學生理論與臨證的有效結合;課后病例書寫批閱建議嚴謹。
7.2學生評價 學生甲:通過四次實訓,我們小組根據老師和其他同學的建議不斷進行調整,準備內容逐漸充實豐富,這個過程不僅培養了我們的四診采集方法、醫患溝通能力及中醫臨證思維能力,而且收獲了團隊的友誼,彼此促進、共同成長。另外,實訓的名醫醫案按語啟發了我們對一經典方應用的認識,促進了理論的反復學習,堅定了我們深入學習該課程的信心。學生乙:實訓過程培養了我們團隊協作、挑戰自我及探索新知的能力,同學們嘗試多渠道查找資料,主動分工合作,走出舒適區挑戰不擅長的新事物。課后實訓手冊書寫及教師批改建議規范了我們病歷書寫格式和相關內容,同時實現了中醫思維和中醫術語的書面應用。學生丙:實訓教師治學嚴謹、注重細節,認真指出醫患表演、醫案講解及PPT制作等環節的不足,實訓中體現“學生為中心、教師為引導”的教學理念,教師善于啟發,活躍課堂氣氛,能充分調動學生們主動參與的積極性,并隱形融入了醫德、師德及公共實驗室使用規范等思政教育。
情景模擬教學與SP應用可安全、有效反復練習醫患溝通,針對性強、個體化明確,具有規范化、客觀性,可隨時擇一配合教師課堂教學;解決了患者就醫與醫學生實習之間的矛盾,克服中醫臨床教學中溫病典型病例少的弊端,培養醫學生醫患溝通能力、醫學人文素養,增強了臨證自信心[17-22]。
多功能化、虛擬化醫學模擬設備可實現各種場景下的模擬訓練,中醫經典課程可選用合適的模擬設備或研發創新性醫學模擬產品以輔助教學。醫學模擬將是未來臨床實踐教學的主流,與發達國家相比我國還處于起步階段,我們應搭建學術交流平臺,借鑒國外先進經驗,勇于創新,完善我國醫學模擬教學體系[23]。事實上,任何模型、設備都有局限性,訓練SP相對成本較高、時間耗費多,人模擬情景教學雖然具有成本低的優勢,但三者畢竟都存在按照預先設定進行模擬,與真實病人存在差距,因此在三者緊密結合臨床教學基礎上,學生進入大五臨床實習之前有必要適當進行課間門診實踐教學及床旁實習,利用寒暑假期安排中醫學生連續跟師學習,堅持現代中醫藥高等教育與傳統師承教育相融合的人才培養理念[24]。溫病學作為一門經典理論與臨床相結合的課程,對其進行教學改革創新是中醫經典教學的永恒主題[25]。
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