鄭偉康，吳以誠
1 安徽中醫藥大學第一臨床醫學院 安徽合肥 230038
2 安徽省中西醫結合醫院 安徽合肥 230063
3 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230038
骶髂關節紊亂（Sacroiliac Joint， SIJ）是指因各種原因使骶髂關節長期勞損，從而導致髂骨耳狀面異常旋轉產生的病變。主要臨床表現為下腰部一側或兩側疼痛，站立或走路時疼痛加劇，嚴重者下肢可出現放射痛，伴有雙腿長短不一、腰骶活動受限、盆腔臟器功能紊亂等癥狀[1]。研究表明，本病發病人數約占下腰痛發病總體的20%左右[2]，主要好發人群為產后女性、久坐人群及體力勞動者等。中醫學認知中，本病病因有“不通則痛”“不榮則痛”兩種。前者常見于感受寒濕之邪或過度勞作之后。寒邪凝滯，濕性收引，導致經脈不通；
而長期過度勞作易損傷脈絡，致使瘀血阻滯經脈，最終“不通則痛”。后者常因素體虧虛，肝腎不足所致。肝主筋，腎主骨，肝腎不足便會使筋與骨失去臟腑之濡養，從而“不榮則痛”。現代醫學認為，長期姿勢不當，高齡或婦女分娩后，脊柱常呈保護性側彎，生理弧度改變，從而影響脊柱的整體曲線和承重力學，骨盆隨之可產生代償性傾斜，導致一側或兩側骶髂關節發生錯位[3]。
李業甫教授是全國第三批國醫大師，首位推拿學國醫大師，安徽省推拿學科創始人，我國推拿界泰斗之一。李業甫教授在傳統中醫推拿的基礎之上，根據多年臨床經驗總結具有個人特色的“筋骨并舉”推拿手法。筆者在跟師臨證中獲益頗多，現將李老“筋骨并舉”推拿手法治療骶髂關節的臨床經驗總結如下。
在現代醫學中，骶髂關節為骨盆的主要組成部分，本身屬于微動關節，日常生活中上肢及下肢的共同作用力皆由骨盆承受[4]。若骶髂關節長時間的勞損或受到急性暴力作用，脊柱的整體曲線和生物力學發生改變，骨盆便會產生代償性傾斜，從而導致一側或兩側骶髂關節出現錯位[5]。根據傾斜方向的不同，具體又可分前錯位和后錯位。中醫認為，本病屬“筋出槽”、“骨錯縫”范疇[6]。生理狀態下，“筋”與“骨”相輔相成。骨是關節的主體，而經筋能約束骨骼，調整關節運動，同時也需依附于骨。只有筋骨強健才能維持骶髂關節動靜力平衡的狀態。若患者長期感受風寒濕三邪或勞累跌撲之后不重視調護，便會使得經筋受損，形成條索狀的“筋結”，從而痹阻經脈，影響氣血運行[7]，久而久之骨失去氣血之濡養，而骨是關節的主體，為經筋提供了肌肉、韌帶、筋膜等物質基礎。SIJ 患者骨盆失穩，小關節結構紊亂，整個骨盆形態上發生旋轉，彎曲。骨骼發生變化之后，便會使軟組織的順應性發生改變，脊柱力學平衡被打破。日久遷延也會影響筋正常的生理功能，嚴重者還會出現下肢癥狀。因此治療SIJ 不能單純從“理筋”或“正骨”一個角度出發，而應“筋骨并舉”、“筋骨同治”，才能有效緩解癥狀[4]。
在李業甫“筋骨并舉”推拿中，“理筋”與“正骨”同樣重要，具體以“理筋為法、正骨為綱”作為治療原則。理筋手法可以行氣止痛，活血消腫，解除痙攣，增加局部血量，促進局部炎癥的吸收，從而達到松解軟組織、恢復功能、滑利關節、促進血液循環的功效。李業甫國醫大師理筋時要求精準定位，手法要柔軟，力量要滲透，操作面要廣，手下應有“應指感”。具體操作時辨經論治，多種手法復合，除單一松解骶髂關節外，還需要對足陽明、足少陽經筋進行松解。之后需針對相關核心肌群，如：腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌、骶棘肌、多裂肌等，使脊柱整體生物力學恢復，穩定骨盆，在此基礎之上運用正骨類手法調整骨錯。李業甫教授認為SIJ 雖癥在局部，但是牽涉附近骨骼、關節，應整體治療，而運用扳法可以糾正錯位的解剖結構[8]，緩解肌肉痙攣，并可根據患者體質、癥狀結合拔伸等牽引類手法，減輕周圍神經及軟組織根受到的刺激。李業甫“筋骨并舉”推拿揉筋與正骨并存，松解與整復結合，方可起到“骨正筋柔，氣血循環”之功效。
1 三經定位
臨床中，SIJ 主要表現與骨盆傾斜或錯位的方向、角度息息相關。通過對比本病癥狀分布區域，發現其與足陽明經筋、足太陽經筋和督脈循行密切相關。李業甫教授根據其多年臨床經驗，總結出督脈、足太陰經筋、足太陽經筋常見的3 處筋結點，稱為“三經定位法”。此方法在一定程度上簡化了取穴步驟，為臨床操作者提供一定的參考，避免推拿操作時的盲目性。①針對患者骶髂關節、尾骨附近疼痛時可選取長強穴、腰俞穴、八髎穴。②針對患者骶髂關節及大腿前側疼痛時可選取髀關穴、伏兔穴、梁丘穴。③針對患者骶髂關節及大腿后側疼痛時可選取委中穴、承扶穴、秩邊穴。若患者出現別的下肢癥狀，可針對相應阿是穴選取相應治療點。
“三經定位法”完成之后，可運用“一指禪類”理筋手法進行治療。此類手法是李業甫教授結合系統解剖學、經絡學、生理學、病理學等融合而成。其不同之處便在于以點串線，以線代面，真正做到了“推穴位，走經絡”，此外還融合推、拿、按、摩、?、捻、搓、抄、纏、揉、抖、搖等12 種[9]手法輔助治療。李業甫國醫大師操作時一是手法滲透肌膚，直達病所，剛柔相濟，緊推慢移，力求一次見效，最大程度緩解患者的痛苦。二是分虛辨實，取穴準確，以指代針，猶如針刺的提、插、捻、轉，以達到治療目的。若辨證為實證患者，可選用推、?、拿等手法，力度宜大，著力面要廣，以促進血液循環，松解筋結；
若辨證為虛證患者，可選用捻、摩、揉等手法，力度宜輕，動作要靈活，以緩解疼痛，改善癥狀。
2 博采眾法
近年來，各派醫家對治療SIJ 均有自己的認識，龍鑫[10]使用骨盆按旋法改善患者脊柱曲度；
俞孝勇[11]發現過關節松動術配合牽伸髂腰肌法，可以降低髂腰肌對SIJ 的應力作用；
金光一等[12]治療SIJ 常使用過搖髖法配合骶髂關節活動，從而使骶髂關節恢復穩定。除了手法治療之外，有醫家使用手法配合刃針治療能改善脊髓的神經功能，加速緩解疼痛[13]；
此外，手法配合功能訓練治療，可以增強患者骨盆力量，提高核心肌群穩定性，降低復發率[14]；
手法配合外敷[15]治療可以舒筋通絡、調暢氣血，從而改善患者預后。李業甫教授吸取各家經驗，不僅運用多種方法調整骨錯，還會根據患者實際情況，運用針灸、拔罐、膏摩、熱敷、放血、中藥內服、穴位注射等方法輔助治療，總結出屬于自己的獨特治療方法。
SIJ 根據患者體征及X 線攝片可分為前錯位和后錯位，李業甫教授認為針對“骨錯”需多種方法相結合。針對前錯位時，囑患者健側臥位，下腿伸直，上腿屈髖屈膝，術者位于前方，一手按住患者肩部，另一手前臂肘部按住患者臀部，移動至極限時，兩手同時用力做扳法。針對后錯位時，囑患者健側臥位，下腿伸直，上腿屈曲至90°，術者位于身后，一手掌根抵住骶髂關節，另一手握住患者踝部，向后扳至最大限度。每種扳法均需重復2 ～3 次。在扳法操作之后，若患者骶髂關節仍有輕微疼痛可加用拔伸法。囑患者仰臥位，用腋夾住患側踝關節，肘部屈曲，同時以前臂背側托患者小腿后面，另一手搭于患肢膝關節前側，用力夾持患肢，向下拔伸牽引約1 ～2min。在臨床治療中，扳法和拔伸法相結合，可以針對患者骶髂關節“骨錯”狀態進行有效調整，從而改善癥狀。
患者，女，25 歲。初診日期：2022 年9 月6 日。主訴：腰骶痛伴左下肢酸痛3 年。現病史：3 年前患者因長期工作勞累出現腰骶部疼痛，痛處固定，伴左下肢酸痛，無鞍區異麻，無二便失禁，癥狀在久坐、勞累后加重，臥床休息后可緩解。當時未予重視及處理，現癥狀遷延不愈，每至工作結束后腰骶部活動受限，并伴有左下肢前側放射痛，遂來就診。刻下癥見：腰骶部疼痛，痛處固定，伴有左下肢前側放射痛，腰部活動受限，臥床休息后稍減輕，納可、寐差，二便調，舌質暗，苔薄白，脈弦澀。查體：L3-L4，L4-L5 棘間及棘兩旁壓痛（-），骶髂關節壓痛（+），擊腰試驗（-），屈頸試驗（-），直腿抬高試驗:右80°，左80°，加強試驗:右（-）、左（-），挺腹試驗（-），膝腱反射（+），跟腱反射（+）。“4”字試驗：左（+）右（-），雙下肢長度不等，床邊試驗（+），骨盆擠壓試驗（-），分離試驗（+），大腿推壓試驗（+）。輔助檢查：骨盆DR：左側恥骨聯合上升，兩側閉孔大小欠等稱。診斷：骶髂關節紊亂。治則：行氣活血，理氣止痛。手法：根據患者癥狀、體征、輔助檢查，可明確診斷骶髂關節紊亂。患者骶骨、臀部附近可觸及明顯條索狀結節，先用一指禪推法松解骶髂及腰臀部，反復操作2 ～3min，繼用?法施于腰骶部及臀部反復操作2 ～3min，后分別點按八髎穴、秩邊穴、環跳穴30s，沿骶骨、臀部進行彈撥，并配合髖關節做外展，內收運動。松解完腰骶部及臀部之后，根據患者癥狀，選取髀關-伏兔-梁丘定位。針對三穴可使用按法、拿法等手法，對筋結點進行刺激，以求松解筋結。松筋結束后囑患者右側臥位，下腿伸直，上腿屈髖屈膝，醫者位于患者前方，左手按住患者肩部，右前臂肘部按住患者臀部，移動至極限時，兩手同時用力做扳法進行復位。經復位后囑患者下床活動，患者自訴疼痛明顯減輕。
2022 年9 月13 日二診。經治療后患者訴骶髂關節無明顯疼痛，大腿前側疼痛較前緩解，但久坐、勞累后癥狀再發，但疼痛較前改善。舌質淡紅，苔薄白，脈微弦。詢問患者可知每至勞累后患者喜蹺二郎腿，從而引起骶髂關節紊亂，今日囑患者調整不良姿勢，在原方案推拿基礎上加用拔伸法，醫者用左側前臂背側托患者左側小腿后面，右手搭于患肢膝關節前側，用力夾持患肢，向下拔伸牽引約1 ～2min，操作結束后患者訴骶骨及左下肢無明顯疼痛，囑患者注意休息，加強調養，不適隨診。
2022 年9 月20 日三診。患者訴骶髂關節及大腿前側疼痛基本消失，腰部活動良好。因癥狀基本消失，囑患者平日減少久坐，繼行推拿治療鞏固療效，后經5次推拿治療而愈。半年后后隨診，未再復發。
李業甫教授認為，SIJ 的發生主要是由于關節禁錮、經筋痹阻所致。治療時應審證求因，首先運用一指禪類手法深入病所，針對筋結進行松解，從而疏利經筋，理筋時應追求力之滲透，針對患者的體質選用合適的手法。在理筋的基礎之上，選用適宜患者的扳法及拔伸類正骨手法，調整骨之錯縫，正骨時切勿忽視查體，運用蠻力。現代研究證明，推拿手法可以消除骶髂關節局部炎癥、水腫，使骶髂關節恢復到力學平衡狀態[16]，且扳法可以使骶髂關節產生一定量的位移。
“筋骨并舉”推拿療效的產生是由于推拿手法刺激經絡調節從而產生鎮痛作用。李東垣在《醫學發明》中指出：“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣”。針對具體穴位的推拿可引導經絡氣血的運行及灌注，符合痛癥的治療要求。現代研究也發現對穴位產生有效干預可促進如神經肽等內源性鎮痛物質的釋放[17]，或產生抑制內源性致痛物質[18]來提高患者的痛閾。此外李老指出治療SIJ 的同時可配合針灸、艾灸、拔罐等方法疏通經絡，目的是擴張治療部位毛細血管，增強細胞的吞噬功能，加速血液循環促進致痛物質的吸收[19-20]，從而增強止痛效果。
“筋骨并舉”推拿是李老深刻分析SIJ 的病因病機后，結合多年臨床經驗，在傳統推拿手法的基礎上，多學科相互融合，所探索出的具有針對性的獨特療法，其特點在于運用“三經定位法”精確定位，同時結合多種方法調整骨錯，為骶髂關節紊亂的治療提供參考，值得推廣。
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