王奕涵 ，朱丹平，張西儉
1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410036
2 重慶市中醫院 重慶 400011
高齡患者較健康人群的器官儲備能力顯著降低，機體免疫功能明顯低下。目前臨床中對肺部感染的主要治療方案為初始經驗性抗生素療法[1]。而抗生素除了有肝腎功能損害、神經系統、血液系統、胃腸道等毒性反應、類過敏反應，尚易導致二次感染、細菌耐藥性增加等[2]。隨著抗生素的廣泛應用，多重耐藥菌相關的肺部感染在臨床中占比大幅度升高，細菌耐藥性的增加導致某些耐藥菌至今未發現可靠的治療藥物[3]，這些方面提示中醫藥在高齡重癥肺部感染的治療中可發揮出巨大優勢，能減少抗生素使用時間、延緩抗生素耐藥出現[4]。
張西儉教授為首屆全國名中醫，重慶市中醫院主任中醫師，系第四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，重慶市文史研究館館員，國家中醫藥管理局“張西儉名中醫傳承工作室”指導老師，臨床行醫近50 年，創新性提出“脈氣、脈質、氣質互動”學說，提倡以“脈診為先、四診合參”為診病原則，臨床中屢得佳效[5]。筆者跟隨張教授門診學習，聆聽教誨，受益頗多。現介紹其經驗如下。
張西儉教授認為正確切脈所采集的信息，具有深刻性和客觀性，能在四診中起到指明病機結構方向的重要作用，因此，他提倡在發揮脈診主導作用的基礎上四診合參，臨床上分析高齡重癥肺部感染的病機結構，不應先入為主的簡單分辨風寒、風熱，而應以脈診結合望診、聞診、問診進行深入分析[6]。病機的關鍵是氣機的變化，具體體現在脈氣與脈質的變化上[7]。脈氣主要反映正氣中的陽氣部分，如元氣、元陽等，以及受病機因素的驅動和氣機活躍狀態；
脈質主要反映正氣中的陰質部分，如精、血、津、液等，或邪氣中的有形之邪，如痰、飲、濕、瘀等[8]。脈氣與脈質之間的互動，是通過不同陰陽屬性的脈氣脈質，在上、下、表、里的不同部位之間的互動中，形象地表達出人機體內氣機升降、出入、聚散的動態特征，反映了人體正邪斗爭的集中部位和整體聯系，從而進一步指導臨床治療[9]。
1 高齡重癥肺部感染的常見脈象分析
通過對脈象的分析，可以發現其內部脈氣脈質的變化，結合望、問、聞等資料可追溯上一層次的病機變化，最終得出此病的整體病機結構，從而針對性處方用藥，多獲佳效。如脈象表現為尺部或寸關尺沉細微弱、虛亢或虛數、尺部或關尺或寸關尺無根不耐重壓、年高反而脈氣剛勁，次均為氣憊脈象，則此病的病機結構為年老體虛，元氣不足，脾腎虧虛[10]；
若脈象表現為數、促，寸關高浮，寸關壅盛氣浮，則病機結構為火熱上壅上逆[11]；
若脈象表現為寸、關或寸關不同程度壅濁，或舌象表現為苔膩，垢腐，則病機結構為痰濕熱膠結于中上焦；
若脈象細、細弦，寸、關或寸關氣壅，則病機結構為肺絡瘀痹[12]。
2 高齡重癥肺部感染的病機特點
高齡患者元氣自憊，臟腑虛弱，肺為嬌臟，正氣不足以衛外，即使短期內舌脈癥狀因邪熱猖盛被掩蓋，而氣憊必存[13]。地域方面，重慶地區純風寒致病極少，所見都是外感風、寒、熱、濕、合邪，三邪或四邪共犯人體，概因重慶內陸亞屬熱帶氣候，主城區無嚴寒環境，人處高海拔區域，特殊年代冬日寒冷、夏季長期空調所害，而感寒發病，必定風、熱、寒三邪雜合犯人[14]。其中風為陽邪，無陽不為風，故“風寒”一詞本身就包含了陽熱的屬性，且高齡重癥肺部感染患者病發后發熱、脈數都是陽熱的病機反映[15]。因此風寒病機所致的高齡重癥肺部感染，治法除辛溫之外，必須兼顧辛涼祛風和清熱解毒[16]。重癥肺部感染后期病邪化毒，毒之本性為火、為熱，故火熱上逆為必具之病機。再者，高齡重癥患者的肺部感染，病機必有肺絡瘀痹，病性屬虛實夾雜，由肺臟氣虛乏力、邪熱壅滯肺絡雙重因素引起[17]。痰熱上壅于肺或濕熱中阻的病機亦常見，可因氣虛失化，邪熱壅滯于肺，致肺臟氣機痹阻不通，閉塞日久而病情纏綿。飲食方面，重慶本地居民好食膏梁厚味，飲食不節傷及脾胃，化生積滯，痰濕和積滯互結于中焦，進而三焦通調水道功能失司，或痰熱、濕熱滯阻氣機，水津不能正常布達、氣化，或痰、火之邪耗傷肺津[18]，致使局部肺葉燥化，肺喜潤惡燥，臨床治療肺部感染時常易遺忘燥邪所致病機。總之，內外合邪為高齡重癥肺部感染一定之病機[19]。
高齡重癥肺部感染病機結構示意圖
1 痰熱郁肺，氣陰兩傷
高齡重癥肺部感染患者正氣虛弱，陽氣通行受阻，郁積于上焦，熱毒蘊肺，蒸液為痰，證見咳嗽氣急，咳吐黃稠痰，或黃綠色痰，口干咽燥，舌紅，苔薄黃膩，脈細數，脈氣亢張， 脈質不足。法當清熱解毒、化瘀消癰、益氣養陰，方藥以貝母瓜蔞散[20]加減合生脈散加減。貝母味甘而性微寒，入肺經，可清熱化痰，潤肺止咳；
栝樓功善清熱滌痰，利氣潤燥，與貝母相須為用，增強清潤化痰止咳之力；
天花粉清肺生津，潤燥化痰；
茯苓健脾滲濕以祛痰；
橘紅理氣化痰，使氣順痰消；
桔梗宣利肺氣，化痰止咳，使肺宣降有權。諸藥相伍，使肺得清潤而燥痰自化，宣降有權而咳逆自平，再合以生脈散，可益氣生津、斂陰止汗，以補氣陰之傷。
2 脾胃虛弱，痰濕蘊肺
高齡患者脾胃之氣久虛，水濕運化補暢，積聚生痰。證見咳嗽聲輕，痰多色白，面色萎黃、晦暗，疲憊乏力，氣短，不思飲食，便溏；
舌質淡紅，苔黃微膩，脈細緩滑，脈氣收抑， 脈質不足。法當益氣健脾，排膿解毒。方選六君子湯[21]加減合三子養親湯加減。方中人參大補脾胃之氣；
白術健脾燥濕，與人參相須，益氣補脾之力更強；
茯苓健脾滲濕，合白術互增健脾祛濕之力；
陳皮、半夏理氣健脾、燥濕化痰；
炙甘草益氣和中，既可加強人參、白術益氣補中之功，又能調和諸藥。諸藥合用既補正氣，又可排膿解毒，合以三子養親湯祛痰排瘀之力更盛。
高齡患者腎氣虧虛，金水相生，若腎水不足無以涵養相火，虛火上炎熏灼肺臟，損傷肺絡，煉液成痰。證見咳嗽，痰少色黃而黏，或痰中帶血；
腰膝酸軟，兩顴潮紅，五心煩熱；
舌質紅，苔少，脈細數，脈氣亢張，脈質不足。法當滋補腎陰，補益肺氣，止咳化痰。方選百合固金湯[22]加減。二地滋補腎陰亦養肺陰，玄參協助二地滋養腎陰，百合麥冬滋養肺陰、潤肺止咳，貝母清熱潤肺、化痰止咳，桔梗載藥上行、化痰散結、并利咽喉，當歸芍藥補血斂肺止咳。諸藥以甘寒為主，肺腎同治，金水相生，潤中寓清。
扶氣常用人參、麥冬、五味子、山茱萸、當歸；
扶陽常用肉桂、附子、干姜、鹿茸。通絡多用虎杖、當歸、莪術、丹參、桂枝。清火解毒通用忍冬藤、金蕎麥，備選蒲公英、重樓，根據脈象各異可加味：脈弦，尤其弦細，加柴胡、黃芩，脈弦亢氣勁，加青黛、大青葉、梔子；
脈盛大亢滑，加知母、石膏、蘆根；
痰黃，熱重，加重樓；
苔垢而厚，加胡黃連。清化痰熱常用浙貝、桔梗、栝樓、半夏、陳皮、萊菔子、冬瓜子、石斛、海蛤；
痰熱燥結，痰少、稠結如丸，色黃綠常用柴胡、前胡、烏梅、栝樓、海蛤、款冬花。調氣常用枳殼、陳皮、香附、八月扎，涉及肝絡氣滯常用川楝子、旋復花、香附。祛濕常用蒼術、厚樸、澤瀉、茯苓、法半夏、藿香、石菖蒲、杏仁、苡仁、扁豆。潤燥常用麥冬、天冬、天花粉、川貝、阿膠、玄參、款冬花。肝亢火逆常用青黛或大青葉、梔子、連翹。胃熱常用知母、石膏、蘆根、花粉、石斛，胃中焦濁熱常用胡黃連、半夏、枳實、厚樸、白豆蔻、草豆蔻、檳榔。積滯常用生山楂、萊菔子，痰出不利，用蘿卜煎湯。肺熱必用黃芩，常用知母。祛風常用柴胡、葛根，如有體痛加羌活、獨活；
祛風熱常用蟬衣、豆豉、薄荷、桑葉、牛蒡子、僵蠶；
祛風寒常用蘇葉、桂枝、麻黃；
祛風暑常用荷葉、佩蘭、竹葉；
祛風濕常用藿香、佩蘭、杏仁、薏苡仁、荷葉。
1 案一
患者，男，93 歲，2021 年3 月10 日初診，主訴：反復喘累咳嗽、心悸10 年，加重伴腹瀉2 月。現病史：患者10 年前診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。2021年2 月12 日 至2 月17 日，2021 年2 月22 日 至3 月5 日先后在大坪醫院、重醫大一院住院。于大坪醫院完善胸腹CT 檢查提示“慢性支氣管炎，肺氣腫，多發性肺大泡，雙下肺炎癥，心影擴大。主動脈及部分分支硬化，升主動脈增粗。雙肺胸腔積液，部分肺不張。左下腹腹股溝疝，疝垂入陰囊中。腹膜及系膜增厚，周圍脂肪間隙模糊（炎變）”；
2021 年2 月22 日于重醫附一院住院期間完善超聲心動圖示“主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全，左室壁搏動減弱，功能下降，二三尖瓣中度返流，PAsp49mmhg，升主動脈瘤樣擴張”。既往史無特殊。就診時癥見：咳嗽，喘累，心悸，指掌涼冷，閉目垂首，神氣極度萎靡，大便每日行3-4次。舌絳潤，苔黃腐布于中路及后根，雙手脈沉微，小郁，時結。證屬陽微氣痹、中運失健、腐濁內蕰，治以祛痰除濕為主，佐以益氣健脾。處方：紅參10g，麥冬50g，五味子10g，山茱萸30g，桂枝10g，干姜10g，虎杖15g，金蕎麥50g，當歸15g，丹參30g，蓮子30g（打碎），龍牡各30g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月17 日二診，雙手脈仍沉，弱郁并見，與首診比較已顯小復。訴藥后癥減，精神較前振，無閉目垂首嚴重神萎貌，言語較前清晰，仍咳。舌光紅而潤，苔轉薄黃。證屬陽虛小復，氣陰不足，郁熱內滯。處方：2021-3-10方加入阿膠10g，黃精15g，蒲公英30g，蚤休10g，炙甘草15g，6 劑，水煎服。2021 年3 月24 日三診，此方服后病象進一步好轉，咳嗽顯減，可端坐，頭正目張，胃納增加，可短距離步行。脈氣力量增強，清晰，但仍沉而微且澀結，右尺郁力明顯。處方：3 月17 日方去蚤休又6 劑。2021 年3 月24 日四診，雙手脈轉為低位前臺階脈，寸關小郁小滿小數，脈體清晰不細，氣動于中沉位，尺沉。苔黃膩，舌絳潤。無咳，神旺，可端坐，神不萎，反顯心煩氣躁，不停訓斥其子。心累，下肢趾掌嚴重浮腫。氣陽不振，濕熱阻絡。處方：紅參10g，黃芪30g，五味子10g，麥冬100g，丹參30g，當歸15g，莪術10g，桂枝10g，桑白皮15g，陳皮10g，大腹皮15g，豬苓15g，澤瀉15g，赤小豆50g，車前子15g，龍牡各30g，金蕎麥50g。6 劑，水煎服。
按：患者2021 年4 月7 日、4 月14 日、4 月28 日又經3 診，前后共7 診，體況顯著改善，納旺神和，脈氣見復，脈體清晰，氣動緩和有序，無結，但尚有郁而欠利象，下肢浮腫。乃高年氣衰，心脈虛痹，氣液失暢，予鹿茸粉、黃芪、生脈飲、五苓散加味滲利活血出入。其中4 月7 日、4 月14 日因為脈氣仍然有輕微郁、弦或澀，提示濁熱余邪未盡，都用金蕎麥。4 月28 日脈氣緩而小數，氣動清晰，脈體大小正常，脈位適中，去金蕎麥，加味砂仁、枳實、厚樸、陳皮、炒谷芽14 劑，并囑長期調養。
2 案二
曾某，女，85 歲，2021 年2 月23 日首診，主訴：突發左胸背痛20 天。現病史：外院胸部CT 示：雙肺慢性支氣管炎合并肺部感染，部分支氣管擴張，雙側胸腔中-少量積液。已予抗生素+支持療法，迄今胸痛不減，無發熱。口中津多自溢，神氣萎蔫。舌紅，苔黃膩，偏根部。雙手脈細、弦、數、促，堅而失柔；
寸關虛亢，左寸關無根氣，右寸關雖加壓至沉，余氣不盡，兩尺沉而不耐重壓。證屬痰火亢激上焦，元氣大耗，胃運失健。處方：蒲公英30g，金蕎麥50g，忍冬藤30g，金銀花30g，浙貝10g，知母15g，生石膏50g，蘆根15g，當歸15g，莪術10g，西洋參10g，五味子10g，麥冬30 g，山藥30g，炒三仙各15g，柴胡24g，黃芩24g，炒枳殼10g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月5 日二診，患者訴藥后胸痛減輕而未盡。脈氣細弦而小亢虛數，前臺階，右脈弦較重，沉位無根氣。苔黃膩布根部，證屬痰火減而未熄，胸絡不暢，氣陰不足。處方：前方（2月23 日方）加絲瓜絡10g，冬瓜子30g，旋復花10g，去石膏，7 劑。2021 年3 月26 日三診，胸痛減，訴況改善，納增精神振作，但體力仍弱，右髂痛。雙手脈細弦數虛亢，根氣仍虛，苔黃膩偏布舌根，病機同上且正虛不攝氣火之亢。處方：西洋參10g，麥冬30g，酸棗仁15g（打碎），黃柏15g，白薇5g，蟬衣10g，炒川楝子10g，制香附10g，八月札10g，砂仁10g（后下），山藥30g，雞內金15g，石斛15g，天麻15g，龍牡各30g，龜甲15g（先煎），枸杞子15g，鹿茸粉3g（沖）。14 劑，每劑服2 日。
按：此案如只從肺部感染思考，用西醫觀點支配中醫論治，以清熱化痰為主法，忽略患者久病氣憊、氣痹絡瘀的病機，皆不利于肺部炎癥的消散和修復，將治而無效。治療上，高齡重癥肺部感染與普通咳嗽的辨證論治沒有絕對的區別，所以肺部感染、外感發熱和咳嗽可以互參，一通百通[23]。
全國名中醫張西儉教授結合多年臨床經驗，提出平脈辨證論治高齡重癥肺部感染的思路與方案，綜合分析患者病機結構，有針對性地立法處方，取得較好的臨床療效，值得學習。通過病機結構中各環節的因果聯系，抽絲剝繭就能發現疾病的關鍵所在，從而預測病情的發展趨勢。病機結構的分析是將中醫技術規范的固定性和臨床實踐的變化性統一起來的最佳手段[24]。
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