吳雪芹 李文波 張玉峰 周俊霞
河南省洛陽市中心醫院(1神經內科，2胃腸外科，3感染科)，洛陽市 471000
急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床較常見的急性腦血管疾病，有較高的致殘率和致死率，吞咽功能障礙是ACI患者較常見的后遺癥[1]。腦梗死患者發生吞咽困難的可能機制為：大腦皮質或腦干束受損，引起舌下神經核、舌咽神經核功能異常，從而引起舌肌群和環咽肌功能障礙，由此引起舌肌運動障礙[2]。ACI后吞咽功能障礙患者進食困難，易引起營養不良、低蛋白血癥，增加患者病死率[3]。常規吞咽功能康復訓練對于ACI后吞咽障礙患者的康復效果不夠理想。吞咽神經肌肉電刺激是一種增強肌肉收縮的物理療法，其對ACI后吞咽功能障礙患者的治療效果良好[4]。本研究觀察吞咽神經肌肉電刺激對ACI后吞咽功能障礙的治療效果，現報告如下。
1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月在我院神經內科治療的89例ACI后吞咽功能障礙患者作為研究對象。納入標準：(1)符合ACI[5]診斷標準，并伴有ACI后吞咽功能障礙[6]的患者；
(2)生命體征平穩、神志清醒的患者；
(3)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)非ACI引起的吞咽障礙患者；
(2)合并嚴重認知疾病患者；
(3)合并嚴重精神疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組(44例)和觀察組(45例)，對照組患者中男性25例，女性19例；
年齡63～87(69.54±3.76)歲。觀察組患者中男性27例，女性18例；
年齡64～85(70.41±3.89)歲。兩組患者性別、年齡差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。
1.2 方法 對照組行常規吞咽功能康復訓練。用冰棉簽對患者咽后壁進行刺激，以提升器官敏感性，3 min/次，3次/d。指導患者對口唇部肌肉進行訓練，如鼓腮、伸卷舌、咬合等動作，若出現張口困難，可對痙攣的肌肉進行按摩或冷敷。用棉簽蘸取醋、鹽等刺激患者味覺，以提高患者的味覺敏感性，3 min/次，3次/d。
觀察組在對照組的基礎上增加吞咽神經肌肉電刺激。具體操作為：囑患者取坐位，將吞咽神經肌肉電刺激儀(石家莊渡康醫療器械有限公司，型號：DK-802)的負極固定在患者舌骨上緣處與舌骨連線的中點處，正極沿正中線垂直置于甲狀軟骨切跡，以5～25 mA的刺激強度和30～80 Hz的頻率刺激4 s，間歇6 s，同時囑患者在電刺激儀脈沖輸出時配合快速吞咽動作，15 min/次，2次/d。可根據患者病情與耐受能力調節刺激強度。兩組患者均持續治療30 d。
1.3 觀察指標
1.3.1 咽喉部肌肉活動度 分別于治療前、治療30 d后，應用表面肌電圖儀(上海諾誠電氣股份有限公司,型號：MyoMove-COW)檢測兩組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅，測量3次，取平均值。
1.3.2 吞咽功能 分別于治療前、治療30 d后，應用進食評估問卷工具(Eating Assessment Tool，EAT)-10[6]和洼田飲水試驗[7]對兩組患者吞咽功能進行評估。EAT-10共10個問題，每個問題得分0～4分，總分0～40分，得分越高表示患者吞咽困難癥狀越嚴重。洼田飲水試驗：囑患者端坐，飲入30 mL溫開水，根據飲水所需時間和嗆咳情況進行評分。可1次咽下，且未發生嗆咳的，為Ⅰ級(1分)；
需要分2次或2次以上咽下，且未發生嗆咳的，為Ⅱ級(2分)；
可1次咽下，但發生嗆咳的，為Ⅲ級(3分)；
需要分2次或2次以上咽下，但出現嗆咳的，為Ⅳ級(4分)；
無法全部咽下，且發生多次嗆咳的，為Ⅴ級(5分)。
1.3.3 營養狀況 分別于治療前、治療30 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后，取上層清液，采用全自動生化儀(深圳市美思康電子有限公司，型號：iChem-520)檢測患者血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平。計算患者體質量指數。
1.4 統計學處理 應用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后的比較采用配對t檢驗；
計數資料以例數和百分數表示，兩組間的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 兩組患者干預前后咽喉部肌肉肌電圖最大波幅的比較 干預前，兩組患者的咽喉部肌肉肌電圖最大波幅差異無統計學意義(P>0.05)。干預30 d后，觀察組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者干預前后咽喉部肌肉肌電圖最大波幅的比較 (x±s，μV)
2.2 兩組患者干預前后吞咽功能的比較 干預前，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預30 d后，觀察組的EAT-10、洼田飲水試驗評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者干預前后吞咽功能的比較 (x±s，分)
2.3 兩組患者干預前后營養狀況的比較 干預前，兩組患者的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質量指數差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預30 d后，觀察組的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質量指數均高于對照組(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者干預前后營養狀況的比較 (x±s)
續表3
吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，主要是雙側皮質延髓束受損，大腦神經傳導障礙引起的咽、喉、舌等運動障礙，導致咽縮肌、聲帶等組織麻痹，從而引起吞咽困難、進食嗆咳等癥狀[8]。相關研究表明，腦卒中后有37%～74%的患者存在不同程度的吞咽功能障礙，患者可發生營養不良等[9]，不利于患者的預后康復。吞咽功能康復訓練是臨床較多采用的干預措施，能在一定程度上促進患者吞咽功能的康復，但康復效果不能滿足臨床預期[10]。吞咽神經肌肉電刺激是通過低頻脈沖電流刺激吞咽相關肌肉，促進吞咽反射弧修復、重建的物理干預措施[4]。
表面肌電圖是臨床檢測神經肌肉功能的常用方法，具有安全有效、簡單無創的特點，可反映檢測部位肌肉的活動度[11]。本研究結果顯示，干預30 d后觀察組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅高于對照組，EAT-10、洼田飲水試驗評分均低于對照組。這提示常規吞咽功能康復訓練聯合吞咽神經肌肉電刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障礙患者的咽喉部肌肉活動度和吞咽功能，與楊新利等[12]的研究結果相似。常規吞咽功能康復訓練可強化患者吞咽反射，增強吞咽相關肌群肌力，從而促進患者吞咽功能的康復[13]。神經肌肉電刺激通過低頻脈沖電流刺激肌肉收縮，增強感覺刺激，改善患者的吞咽肌群肌力和吞咽功能；
同時，吞咽神經肌肉電刺激還可興奮吞咽功能相關的神經，促進受損神經功能恢復，重建吞咽反射弧，恢復吞咽功能[14]。
白蛋白是人體蛋白質的重要部分，也是人體營養水平的重要指標之一。三酰甘油和總膽固醇水平亦是反映機體營養狀態的重要指標[15]。本研究結果顯示， 干預30 d后觀察組的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質量指數均高于對照組。這提示常規吞咽康復訓練聯合吞咽神經肌肉電刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障礙患者營養狀況。這可能與吞咽神經肌肉電刺激能促進患者吞咽功能的恢復，進而提高營養的攝入有關。
綜上所述，常規吞咽功能康復訓練聯合吞咽神經肌肉電刺激對ACI后吞咽功能障礙患者的干預效果明顯，可有效提高咽喉部肌肉活動度，提升吞咽功能，進而改善營養狀況，值得臨床推廣應用。
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