謝淑琴 張 赟 辛思明 歐陽安 鄭九生 賴華
江西省婦幼保健院婦產科，江西南昌 330006
妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complica ting pregnancy，HDP）是妊娠與血壓升高并存的一類疾病。流行病學研究調查顯示，HDP 發生率高達5%～12%[1-3]。既往研究顯示，HDP 的發生、發展與血液凝血功能、纖溶功能改變密切相關，甚至存在血栓、彌散性血管內凝血的風險[4-5]。目前，臨床中反映凝血功能的實驗室指標很多。本研究通過探討HDP 患者檢測血小板計數（platelet counting，PLT）、凝血指標以及血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）的臨床意義，旨在為臨床診治該類疾病提供參考。
1.1 一般資料
選取2019 年1 月值2021 年5 月江西省婦幼保健院收治的44 例妊娠期高血壓患者（gestational hypertension，GH 組）、42 例子癇前期患者（preeclampsia，PE 組）、63 例重度子癇前期患者（severe preeclampsia，SPE 組）以及同期的155 例健康孕婦（對照組）作為研究對象。疾病組納入標準：①均符合相應的診斷標準[6]；
②實驗室指標檢測前1 個月內無抗血小板藥物、抗凝藥物治療史。疾病組排除標準：①孕前即有肝腎疾病、心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、血液系統及免疫系統疾病等；
②既往有血栓史；
③多胎妊娠；
④本次妊娠出現妊娠期并發癥。上述四組研究對象的年齡、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經江西省婦幼保健院醫學倫理委員會批準（倫理審查批件號：EC-KT-202135），且納入對象均簽署知情同意書。
表1 四組研究對象一般資料的比較（）
表1 四組研究對象一般資料的比較（）
注 GH：妊娠期高血壓患者；
PE：子癇前期患者；
SPE：重度子癇前期患者
1.2 方法
調閱所有研究對象病歷，收集一般資料以及晚期妊娠時的PLT、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）、凝血反應時間（coagulation reaction time，R）、凝血形成時間（coagulation formation time，K）、凝固角（coagulation angle，α）、血栓最大振幅（maximum thrombus amplitude，MA）等實驗室指標檢測結果。①PLT：抽取靜脈2 ml，乙二胺四乙酸二鈉二鉀抗凝，采用邁瑞BC-6700 全自動血液細胞分析儀及其配套試劑進行檢測。②常規凝血指標：抽取靜脈1.8 ml，枸櫞酸鈉抗凝，采用希森美康CA7000 全自動凝血儀以及西門子凝血試劑進行檢測。③TEG：抽取靜脈1.8 ml，枸櫞酸鈉抗凝，采用重慶鼎潤DRNX-Ⅱ血栓彈力圖儀及其配套試劑進行檢測。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗；
計數資料用頻數或百分率（%）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。
2.1 四組研究對象晚期妊娠時PLT 以及凝血功能指標的比較
四組研究對象晚期妊娠時的PLT、APTT、TT、Fg水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；
四組的PT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較顯示，PE 組晚期妊娠時的PLT 水平高于GH組、SPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
PE 組以及SPE 組晚期妊娠時的APTT、TT 水平低于GH 組以及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組、PE組、SPE 組晚期妊娠時的Fg 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組晚期妊娠時的Fg 低于PE 組、SPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
兩組的其他情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2 四組研究對象PLT 以及凝血功能指標的比較（）
表2 四組研究對象PLT 以及凝血功能指標的比較（）
注 與PE 組比較，aP＜0.05；
與SPE 組比較，bP＜0.05；
與對照組比較，cP＜0.05；
GH：妊娠期高血壓患者；
PE：子癇前期患者；
SPE：重度子癇前期患者；
PLT：血小板計數；
PT：凝血酶原時間；
APTT：活化部分凝血活酶時間；
TT：凝血酶時間；
Fg：纖維蛋白原
2.2 四組研究對象晚期妊娠時TEG 各指標的比較
四組研究對象晚期妊娠時的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示，SPE 組晚期妊娠時的R 值、K 值低于其他各組，α 角、MA 值高于其他各組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
PE 組晚期妊娠時的R 值、K 值低于GH組、對照組，α 角、MA 值高于GH 組、對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組與對照組晚期妊娠時的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3 四組研究對象TEG 各指標的比較（）
表3 四組研究對象TEG 各指標的比較（）
注 與PE 組比較，aP＜0.05；
與SPE 組比較，bP＜0.05；
GH：妊娠期高血壓患者；
PE：子癇前期患者；
SPE：重度子癇前期患者；
R 值：凝血反應時間；
K 值：凝血形成時間；
α 角：凝固角；
MA 值：血栓最大振幅
HDP 包括GH、PE、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發PE 等，由于其可以給母嬰健康帶來嚴重影響，是目前臨床中孕產婦、圍生兒死亡的主要原因之一[7-8]。因此，HDP 已成為當前產科學研究的重要課題。由于子癇是在PE 的基礎上發生，而妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發PE 又是HDP 的特殊類型，因此在本課題執行過程中未將這三類HDP 患者納入研究。
目前的研究認為，HDP 的主要病理生理改變就是患者全身小動脈痙攣、血管內皮損傷、胎盤組織供血不足繼發組織因子釋放，凝血途徑隨之激活，因此患者血液處于持續高凝狀態[9-11]。臨床中評估患者凝血狀態的實驗室指標較多，不同指標各有其優缺點。PLT 屬于一期止血缺陷篩檢試驗，但由于其無法反映血小板功能，因此單純檢測PLT 難以準確反映患者的凝血狀態。PT、APTT、TT、Fg 屬于二期止血缺陷篩檢試驗，是目前臨床中傳統的凝血功能指標，但其分別監測凝血過程中的某個環節，無法反映血小板、凝血系統、抗凝血系統、纖維蛋白溶解系統之間的相互作用[12-13]。TEG 由德國科學家Hartert 于1948 年發明[14]，用于檢測血液凝固過程中血凝塊的黏彈性特征。其主要指標包括R 值、K 值、α 角、MA 值、凝血指數（coagulation index，CI）、血栓溶解指數（Ly30 值）等。TEG 不同指標的臨床意義不同，研究認為其可以綜合反映患者的凝血因子、Fg、PLT 水平及功能以及患者纖溶狀態等[15]，因此在臨床中逐步得到認可及推廣。
本研究共收集44 例GH 患者、42 例PE 患者、63例SPE 患者以及155 例健康孕婦的臨床資料，結果顯示，四組研究對象晚期妊娠時的PLT、APTT、TT、Fg、R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；
但兩組的PT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較顯示，PE 組晚期妊娠時的PLT 水平高于GH 組、SPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
PE 組及SPE 組晚期妊娠時的APTT、TT 水平低于GH 組以及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組、PE 組、SPE 組晚期妊娠時的Fg 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組晚期妊娠時的Fg 水平低于PE 組、SPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
SPE 組晚期妊娠時的R 值、K 值低于其他各組，α 角、MA 值高于其他各組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
PE 組晚期妊娠時的R 值、K 值低于GH 組、對照組，α 角、MA 值高于GH 組、對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；
GH 組與對照組之間晚期妊娠時的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。既往也有一些文獻對此進行報道，但不同文獻之間的結果略有差別，其原因可能是不同文獻報道在收集實驗室指標檢測結果時研究對象的孕齡不同、標本量以及抽樣誤差不同所致。眾所周知，HDP 患者發生、發展與血小板活化密切相關。本研究結果亦顯示，SPE 患者的PLT 水平顯著低于其余各組、MA 值顯著高于其余各組，原因可能是SPE 患者體內血小板處于明顯活化狀態并進一步消耗所致。盡管SPE 患者的PLT 水平有所降低，但臨床常采用抗血小板藥物對其進行治療。因此，MA 值可能為抗血小板藥物治療SPE 患者提供理論依據。另外，SPE 患者與PE 患者之間的傳統凝血指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；
而TEG 各指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），原因可能是TEG 篩查高凝狀態的靈敏度高于傳統凝血指標所致[16]。因此，TEG 在鑒別診斷SPE 與PE 時有一定的臨床意義。此外，GH 組血漿的Fg 水平顯著低于對照組，但PLT、APTT、TT、R值、K值、α 角、MA 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示GH 患者凝血狀態與對照組差異不明顯。
綜上所述，HDP 患者晚期妊娠時血液處于明顯高凝狀態，且隨著病情加重，血液高凝狀態越嚴重，臨床可以從多方面加強對HDP 患者凝血狀態的監測。
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