陳亞楠 陳亞君 徐鵬飛
鄭州市第一人民醫(yī)院 鄭州 450000
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,近年來呈上升趨勢[1]。其中分化型甲狀腺癌(乳頭狀腺癌、濾泡狀癌)約占成人甲狀腺癌的90%。手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一,包括甲狀腺本身的切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。作為一種應(yīng)激源,手術(shù)可引發(fā)患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后快速康復(fù),因此圍手術(shù)期高質(zhì)量的護理對患者的康復(fù)效果有重要臨床價值[2]。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指在圍術(shù)期管理中采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的方法,以達到減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機體的應(yīng)激反應(yīng),加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討圍術(shù)期ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育用于甲狀腺癌手術(shù)的效果和安全性。
1一般床資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選擇2022-01—2023-08于我院首次行甲狀腺癌手術(shù)的56例患者,術(shù)前均經(jīng)超聲、MRI掃描,以及細針抽吸活檢確診為分化型甲狀腺癌并符合相關(guān)手術(shù)指征[3]。無嚴重臟器功能不全、凝血和免疫功能異常、其他惡性腫瘤、認知及溝通障礙,以及酗酒史、吸毒史、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長期應(yīng)用史。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各28例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。由同一組醫(yī)生實施手術(shù)。
表1 2組患者的基線資料比較
1.2 方法對照組圍術(shù)期實施常規(guī)護理及健康教育[4]:患者入院后通過口頭講解及圖片宣教甲狀腺癌及手術(shù)的相關(guān)知識和圍術(shù)期飲食、運動等注意事項。囑患者禁煙、戒酒,指導(dǎo)其進行頭部后仰的手術(shù)體位訓(xùn)練。術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。術(shù)中予以常規(guī)保溫措施和輸液。術(shù)后嚴密監(jiān)測各項生命體征,觀察患者頸部有無腫脹、口唇有無麻木感。囑患者減少頸部活動的頻率及幅度,避免劇烈咳嗽,保持引流管通暢,防止發(fā)生出血、窒息等嚴重并發(fā)癥。做好飲食指導(dǎo)和疼痛護理干預(yù)。出院前囑患者術(shù)后定期復(fù)查、規(guī)范用藥。電話回訪,2次/月。觀察組實施ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育:(1)成立ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育干預(yù)小組。組員包括手術(shù)醫(yī)生、病區(qū)責(zé)任護士,以及麻醉或疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)等科室醫(yī)護人員和若干甲狀腺癌術(shù)后恢復(fù)良好、性格外向、溝通能力強、康復(fù)知識豐富,并經(jīng)培訓(xùn)和考核合格的同伴支持者。建立ERAS護理同伴支持教育QQ或微信群。共同制定ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育計劃并熟悉流程。(2)ERAS護理[5-6]。①術(shù)前:患者入院后針對其心理特點、受教育程度和理解能力,通過口頭講解、現(xiàn)場演示、視頻等,開展ERAS護理知識宣教和針對性心理疏導(dǎo)。說明圍術(shù)期ERAS的意義、流程,以及術(shù)后聲音嘶啞、一過性低鈣血癥等常見并發(fā)癥的預(yù)防知識,緩解其焦慮、抑郁負面情緒,提高其治療及康復(fù)鍛煉依從性。術(shù)前6 h禁食和4 h禁水,術(shù)前2 h囑患者口服 200～400 mL葡萄糖水。②術(shù)中:遵醫(yī)囑采取限制性輸液,輸液總量控制在1 000 mL以內(nèi)。將術(shù)中所應(yīng)用的液體提前加溫至37℃左右備用,并應(yīng)用加熱毯維持患者的核心體溫。③術(shù)后:患者完全清醒且生命體征平穩(wěn)時,可指導(dǎo)其進行床上翻身及活動。鼓勵患者早期下床活動,以促進胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6 h患者如無惡心、嘔吐,可進少量溫?zé)崃魇?之后逐漸由半流食過渡至普通食物。常規(guī)監(jiān)測血鈣、尿鈣,遵醫(yī)囑規(guī)范進行靜脈補鈣。加強疼痛專項管理,采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度,對VAS<4分的患者,可通過語言安撫、交流聊天、調(diào)整呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物方式緩解疼痛。對VAS≥4分的患者,配合麻醉師應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛。(3)同伴支持教育[7]。①術(shù)前:由微信管理員(責(zé)任護士擔(dān)任)與同伴教育者共同進行支持教育。將患者拉入ERAS護理同伴支持教育QQ或微信群,鼓勵其與同伴教育者互動。多應(yīng)用“不錯”“非常好”等鼓勵性的詞語分享配合手術(shù)及ERAS護理成功的心得和經(jīng)驗,使患者積極主動配合ERAS護理工作。②出院后:定期通過同伴支持教育微信及QQ平臺公眾號,發(fā)布關(guān)于飲食、補鈣、藥物治療、頸部功能鍛煉,以及聲音嘶啞、音質(zhì)改變、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥的觀察、處理等相關(guān)知識的圖片、音像、視頻等。鼓勵同伴教育者對患者進行正面引導(dǎo)。術(shù)后至出院后第1 天應(yīng)完成2～3次同伴支持教育,出院后每周應(yīng)至少進行1次,并根據(jù)患者及其家庭的狀況,靈活增加同伴支持教育次數(shù)。共干預(yù)3個月。
1.3 觀察指標(biāo)與效果評價(1)術(shù)后臨床指標(biāo):首次進食時間、下床時間、術(shù)后24 h時視覺模擬評分法(VSA)評分、住院時間。VSA分值范圍為0～10分,分值越高表示疼痛程度越重。(2)術(shù)后并發(fā)癥:聲音嘶啞、飲水嗆咳、一過性低鈣血癥等。(3)干預(yù)前和干預(yù)后3個月時,采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分評價患者的負性情緒:分值范圍均為0～100分,負性情緒程度與分值呈負相關(guān)。采用生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30) 評估患者的生活質(zhì)量:含軀體功能、社會功能、角色功能、情緒功能、認知功能5個維度,各維度分值:0～100分,計算總分取均值,評分越高表示生活質(zhì)量越好。(4)干預(yù)結(jié)束后發(fā)放自制的調(diào)查表,統(tǒng)計患者及其家屬對護理工作的滿意度:總分100分,分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、一般(60～79分)和不滿意(<60分)4個等級。以非常滿意和滿意之和計算總滿意率。
2.1 術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后首次進食時間、下床時間、住院時間均短于對照組,術(shù)后24 h時的VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較
2.2 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
2.3 SAS、SDS、QLQ-C30評分干預(yù)前2組患者的SAS、SDS、QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的SAS、SDS、QLQ-C30評分均較干預(yù)前顯著改善,且觀察組改善效果優(yōu)于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組護理干預(yù)前后SAS評分、SDS、QLQ-C30評分情況比較分)
2.4 護理滿意度觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 2組患者對護理工作的滿意度比較
甲狀腺癌是一種源于甲狀腺上皮細胞的頭頸部惡性腫瘤,任何年齡段均可發(fā)病,女性多于男性。除未分化癌以外,手術(shù)是目前治療甲狀腺癌的主要手段。作為一種強烈的應(yīng)激源,疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥等因素,均可引發(fā)患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后快速康復(fù)。因此,圍手術(shù)期采取有效的護理和健康教育措施,對于降低患者不良心理及手術(shù)創(chuàng)傷等引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),提升其治療信心和依從性,對改善預(yù)后效果尤為重要。
ERAS是通過優(yōu)化圍手術(shù)期一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的管理措施,有效緩解機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激性反應(yīng),從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加速患者術(shù)后快速康復(fù)。目前其已經(jīng)在諸多疾病的外科治療中廣泛應(yīng)用,并取得了良好的效果。同伴教育是通過教育者本人經(jīng)驗傳授、現(xiàn)場示范,給予患者亞專業(yè)性指導(dǎo),并以自身的經(jīng)歷、體會對其施加影響,以幫助其掌握疾病、治療和康復(fù)相關(guān)知識,提高自我護理能力的一種新型的教育模式。與傳統(tǒng)健康宣教比較,教育者轉(zhuǎn)變成有同樣經(jīng)歷者,具有教育效果好、成本低等優(yōu)勢[8]。同時,同伴支持教育也是社會支持的另一種形式,可調(diào)動專業(yè)護理人員、家屬、同伴與患者之間的協(xié)同效應(yīng),增加支持力度。亦可增強患者的社會融入感,不斷改善自我認同感和責(zé)任感;忘卻自卑,重拾康復(fù)及回歸社會的自信心。
本研究對觀察組患者圍術(shù)期實施ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育,經(jīng)與行常規(guī)護理和健康教育的對照組患者比較,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后首次進食時間、下床時間、住院時間均短于對照組,術(shù)后24 h的VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組;干預(yù)后3個月時,觀察組患者的SAS、SDS評分和出院后3個月的QLQ-C30各項評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)報道的結(jié)果一致[9]。說明ERAS理念聯(lián)合同伴支持教育可為患者提供多方面的支持,有助于加速患者術(shù)后康復(fù)。其主要原因為:(1)ERAS通過外科、麻醉、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科對患者進行干預(yù),完善心理疏導(dǎo),縮短圍術(shù)期禁飲食時間,加強術(shù)中輸液和體溫管理,以及術(shù)后優(yōu)化疼痛和早期運動等干預(yù)措施,能夠有效緩解患者的疼痛感,減輕長時間禁飲食引發(fā)的饑餓感,降低低血糖及術(shù)后胰島素抵抗等應(yīng)激反應(yīng),提高患者對手術(shù)的耐受力和免疫功能,并發(fā)癥風(fēng)險得到有效控制,故可促進患者術(shù)后早期康復(fù)。(2)同伴支持教育者以病友身份和本人經(jīng)歷,言傳身教向患者及其家屬講解甲狀腺癌手術(shù)圍術(shù)期ERAS的措施與優(yōu)勢,以及術(shù)后聲音嘶啞、一過性低鈣血癥等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施,有助于患者獲得正向支持、幫助和鼓勵。教育有說服力,代入感更強。明顯提高了患者治療的積極性與行為依從性,加強了醫(yī)護信息傳遞、行為管理能力經(jīng)驗的交換和相互督促,提高了護理工作效率[10]。
ERAS不僅需要患者及其家屬配合,還需要諸多學(xué)科參與。故應(yīng)加強醫(yī)患、護患、醫(yī)護間的配合,以及各個學(xué)科間的密切協(xié)作,規(guī)范實施ERAS各項措施,才可最大程度發(fā)揮ERAS的優(yōu)勢[11]。
綜上所述,對行甲狀腺癌根治手術(shù)的患者圍術(shù)期實施ERAS護理聯(lián)合同伴支持教育,能夠有效緩解其負性情緒和術(shù)后疼痛程度,促進術(shù)后早期康復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險和提高生活質(zhì)量。
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