金 冰
（北京市昌平區中西醫結合醫院骨一科，北京 102208）
踝關節是人體主要負重關節之一，同時承擔著人體的各項活動，是機體最大屈戌關節。踝關節骨折是較常見的骨折類型，發生率約占全部骨折的4%，因其不可或缺的生理功能，在骨折后恢復踝關節牢固穩定性極為重要[1]。在符合條件的情況下盡早手術復位固定是臨床治療踝關節骨折的主要方法。但踝關節骨折常常伴有周圍組織腫脹、疼痛，增加手術治療及術后并發癥發生風險。我院應用中醫正骨聯合治療踝關節骨折收到滿意效果，報告如下。
1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年10 月我院治療踝關節骨折患者70 例，分為對照組和觀察組各35 例。對照組男24 例，女11 例；
年齡21～74 歲，平均（45.8±3.7）歲；
交通事故傷13 例，運動傷11 例，暴力擊打傷7 例，高空墜落傷4 例。觀察組男23 例，女12例；
年齡20～75 歲，年齡（45.6±3.4）歲；
交通事故傷15例，運動傷12 例，暴力擊打傷6 例，高空墜落傷2 例。兩組一般資料比較差異不具統計學意義，有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組 給予手術內固定治療：硬膜外麻醉后進行內、外側聯合入路切口，按外踝-后踝-內踝順序完成切開復位內固定。外踝在腓骨遠端進行解剖鋼板固定；
后踝在復位鉗協助下臨時復位后應用2～3個長短合適空心螺釘自后向前固定；
內踝部位骨折塊臨時復位后垂直于骨折端打入2 個導針，沿導針各放置1 個空心螺釘。固定完成后檢查其穩定性，一切正常后沖洗、縫合、包扎、引流。
1.2.2 觀察組 應用中醫正骨+手術內固定治療：在硬膜外麻醉后為患者進行中醫正骨復位。（1）診斷：手指輕觸骨折部位，感受骨折情況并判斷骨折類型，構建骨折移位立體圖；
（2）牽引：輕握骨折遠近端，沿縱軸方向形成肢體的對抗牽引，依照正骨順序對患肢方向調整，矯正短縮畸形；
（3）旋轉屈伸：應用旋轉、屈伸、內收及外展等方法整復斷端，改善旋轉及成角移位；
（4）提按端擠：前后移位和內外移位時兩手分別握骨折近、遠兩端，應用提按、端擠進行糾正；
（5）推拿按摩：自足三里穴應用點按手法至解溪穴自上下巨虛、豐隆點按至解溪穴，以松解腓前肌，時間3～5min，用力均勻，避免導致二次傷害。中醫正骨復位完成后進行手術內固定，方法同對照組。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術時間、腫脹、疼痛、骨關節功能 記錄兩組患者手術的時間及治療前、治療后1w 時骨折部位腫脹、疼痛程度及骨關節功能情況。腫脹程度應用踝關節周徑（內踝上3cm 處）進行評估；
疼痛程度評估進行VAS 評分，總分10 分，評分越高疼痛越嚴重；
應用Kofoed 評分量表對兩組患者骨關節功能恢復情況進行評估，總分100 分，按評分高低分為優85～100 分、良75～84 分、及格70～74 分、差不足70 分四個等級。
1.3.2 臨床療效 從多方面對兩組患者治療后效果進行評估，顯效：踝關節功能明顯恢復，骨折部位無疼痛，背身運動15°以上，可正常運動、生活，X 線檢查內踝、外踝無移位，后踝位移＜2mm；
有效：踝關節功能有所恢復，在日常運動、生活過程中略有不適，背身運動10°～15°，X 線檢查內踝、外踝移位＜2mm，后踝位移2～4mm；
無效：踝關節功能未見好轉，運動可致明顯疼痛，背身運動不足10°，X 線檢查內踝、外踝、后踝位移均在4mm 以上。總有效率=（顯效+有效）總數/總例數×100%。
1.4 統計學方法 納入SPSS23.0 軟件分析。計數資料比較用χ2檢驗；
計量資料比較用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2.1 手術時間、腫脹、疼痛、骨關節功能 觀察組手術時間明顯短于對照組（P<0.05）；
治療后兩組腫脹及疼痛程度均有明顯下降（P<0.05），骨關節功能可見明顯改善（P<0.05），觀察組各指標變化幅度明顯高于對照組（P<0.05），見表1。
表1 兩組患者治療前后腫脹、疼痛及骨關節功能情況比較
2.2 臨床療效 觀察組治療總有效率97.14%（34/35）明顯高于對照組82.86%（29/35），（P<0.05）。
踝關節作為人體最大負重關節，在日常生活中活動廣、活動多、承載大，因此也極易被損傷。踝關節損傷機制主要包含直接暴力和間接暴力兩個方面，直接暴力損傷程度重、發生率低，間接暴力多是由體育對抗、扭傷等低能量損傷所致，日常較為多見[2]。踝關節骨折發生后，骨完整性被破壞，影像學檢查可見骨小梁連續性中斷，骨皮質局部斷裂，出現分離、旋轉等骨折斷端[3]。手術復位固定是臨床治療踝關節骨折的常用方法，但骨折后淋巴管、血管的損傷致使局部血腫形成，對神經血管造成一定壓迫；
骨折部位的炎癥反應使得血管不斷收縮，血管壁通透性增加，大分子物質不斷滲出，加重局部腫脹疼痛程度；
骨折塊的異常活動刺激周圍組織出血量增加，炎性因子及不斷加重的腫脹共同刺激神經末梢產生疼痛；
血管神經調節功能紊亂，體液回流受阻，內壓持續升高，致使腫脹疼痛更加嚴重[4]。這些原因所致嚴重腫脹疼痛，是臨床手術治療時的難題，增加了并發癥發生或手術失敗風險。正確的中醫正骨手法則能糾正發生移位的骨折，恢復骨折斷端穩定性，解決疼痛、腫脹問題。
中醫正骨對骨折的治療由來已久，可用不同正骨手法治療任何部位發生的骨折。對于踝關節骨折，針對簡單的穩定骨折可經正骨處理后夾板固定治療，后期結合中草藥及相應功能訓練，可避免手術治療所致痛苦及術后并發癥[5]。正骨復位后在影像學圖像下可見絕大多數骨折斷端的解剖關系有顯著改善，同時也會有某些關節面存在一定對合問題，如旋轉畸形糾正不良，肌肉韌帶嵌入影響服務等，此時仍需經手術治療，使得骨折斷端解剖關系進一步恢復。基于此，為獲得更好治療效果，中醫正骨結合手術治療這一方法被提出，也為踝關節骨折的治療提供了新的思路。
研究結果顯示，觀察組手術時間明顯短于對照組，治療后兩組腫脹及疼痛程度均有明顯下降，骨關節功能可見明顯改善，觀察組各指標變化幅度明顯高于對照組，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，說明中醫正骨結合手術治療在縮短手術時間、緩解病痛，促進消腫，改善預后方面更具優勢。因為，術前良好整復能解除局部血管神經形成的壓迫狀態，化解腫脹、疼痛，之后再進行手術操作能最大程度促進踝關節解剖結構恢復，維持良好位置，減少軟組織剝離及血供破壞，有效降低手術過程中的暴露時間，兩者互為良性影響，對預后恢復有積極促進作用。
綜上，中醫正骨結合手術治療踝關節骨折，兩種治療方法合二為一，在消腫止痛、改善關節功能方面具有明顯優勢，治療效果優于單一治療方式，能更大程度提升療效。
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