范時洋，曾忠友，宋永興，俞 偉，吳宏飛
類風濕關節炎(RA)是一種全身性免疫性疾病,主要侵蝕關節軟骨，膝關節是常見受累關節。全膝關節置換術(TKA)已成為治療晚期膝RA的常規方法，可極大改善患者膝關節功能。但對于部分晚期膝RA伴嚴重膝內外翻畸形者，即使手術很成功、術后效果滿意，長時間隨訪時仍然發現有膝關節不穩的問題。髁限制性膝關節假體(LCCK)是一種后方穩定型假體，能有效解決骨缺損、畸形、內外側張力失衡等問題，滿足膝關節穩定的需求。2015年10月～2021年10月，我科采用LCCK置換治療28例晚期膝RA患者,療效滿意，報道如下。
1.1 病例資料本組28例，男9例，女19例，年齡42～73歲。左側12例，右側16例。20例2年內有非甾體抗感染藥、激素、免疫抑制劑的服藥史。查體：膝關節屈曲活動度10°～60°；
膝內翻畸形，內翻角均>20°；
活動嚴重受限。影像學檢查顯示：膝關節軟骨破壞，間隙變窄甚至消失，關節間隙骨質增生。入院后常規檢查紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)，其中7例RF正常，21例RF明顯升高，ESR 及CRP均為正常值的3倍以上，排除活動期RA、膝關節感染。術前口服來氟米特10 mg、甲氨蝶呤10 mg、醋酸潑尼松5 mg 維持治療RA。患者病程3～45年。LCCK由捷邁公司(Zimmer)生產。
1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，下肢上止血帶。膝前正中做長約15 cm的切口，髕旁內側入路，深層于股內側肌偏內側腱性部分縱向切開。打開關節腔后外翻髕骨并屈膝，切除髕下脂肪墊及病變的滑膜組織，去除前、后交叉韌帶，切除半月板時盡可能保留內、外側副韌帶，咬除增生的骨贅。先采用髓外定位行脛骨截骨，再采用髓內定位行股骨截骨，即股骨開髓導向器垂直于Whiteside線。完成前方截骨后按股骨外翻6°選擇大小合適的截骨板行前、后髁截骨。根據脛骨缺損程度選擇內側或外側定位，一般截骨長度限制在10 mm內，截骨后根據缺損大小決定是否需要金屬墊塊。截骨后去除后方骨贅并松解后方關節囊達屈伸間隙平衡，試模試行復位膝關節達屈曲120°、伸直0°。安裝股骨及脛骨延長桿，脈沖槍生理鹽水反復沖洗術野，髕骨行周緣去神經化(不置換髕骨)。安裝骨水泥假體，待骨水泥固化后再次用生理鹽水反復沖洗并充分止血。放置1根引流管，縫合切口后加壓包扎。
1.3 術后處理繼續按術前方案口服藥物治療RA。切口輔料處予以冰袋壓迫，術畢即刻夾閉引流管，每2 h開放引流管10 min，6 h后完全開放引流管行正壓引流，48 h內拔除引流管。術后立即使用雙下肢空氣泵預防血栓，常規給予抗生素預防感染。術后24 h開始口服利伐沙班或者皮下注射依諾肝素鈉行抗凝治療。麻醉蘇醒后患者開始足背伸功能鍛煉，術后2～3 d可在助行器保護下下地行走，行走距離與時間逐漸延長。拔除引流管后開始在CPM機輔助下進行膝關節功能鍛煉，從屈曲 30°開始并逐漸加大活動度。
患者均獲得隨訪，時間2～74個月。手術時間 80～120(95.20±3.85) min。術中+術后出血量 110～400(260.50±45.35) ml。術后內、外翻應力試驗均陰性。7例因病程長、體質虛弱、術前檢查有貧血，術后予以輸血治療。術后X線片顯示膝關節力線明顯改善，畸形完全矯正。切口均一期愈合。未發生血栓等相關并發癥。26例膝關節活動軌跡良好；
2例髕股軌跡不佳，有半脫位表現，拇指試驗陽性。末次隨訪時，患者均可獨立正常步態行走；
膝關節活動度：26例屈曲120°、伸直0°，2例屈曲90°、伸直0°；
HSS評分77～90(86.3±1.5)分，明顯高于術前的26～48(43.3±2.4) 分，差異有統計學意義(t=37.68,P<0.05)，其中優22例，良4例，可2例，優良率26/28。
典型病例見圖1～6。
圖1 患者，女，50歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示右膝RA，軟骨磨損嚴重;B.術后3個月X線片，顯示假體位置佳
圖2 患者，女，54歲，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示軟骨磨損嚴重；
B.術后4 d X線片，顯示假體位置佳;C.術后1個月X線片，顯示假體位置佳；
D.術后1年X線片,顯示假體位置佳 圖3 患者，女，58歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節軟骨磨損；
B.術后3 d X線片，顯示假體位置佳 圖4 患者，女，51歲，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節軟骨磨損；
B.術后3 d X線片，顯示假體位置佳；
C.術后3個月X線片，顯示假體位置佳 圖5 患者，男，61歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節軟骨磨損，內側局部骨缺損;B.術后3 d X線片，顯示假體位置佳；
C.術后1個月X線片，顯示假體位置佳 圖6 患者，女，60歲，左膝RA，疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術前X線片，顯示左膝關節軟骨磨損;B.術后3 d X線片，顯示假體位置佳；
C.術后1個月X線片，顯示假體位置佳；
D.術后1年X線片，顯示假體位置佳
3.1 膝關節假體置換治療膝RA中的問題1987年美國風濕病協會制訂RA的診斷標準中，RA病情進展分期中的3、4期和功能活動分級中Ⅲ、Ⅳ級均屬于晚期RA,且患者大多有3年及以上癥狀，部分有長期口服激素、來氟米特、甲氨蝶呤等免疫抑制劑藥物史，甚至有肝腎功能損害及高血壓病、糖尿病等基礎疾病病史，這給治療帶來不少困難。研究[1]證明，膝RA患者的滑膜和關節囊纖維變性、增厚，后關節囊攣縮、粘連，甚至出現纖維性融合或骨性融合，而且膝RA患者的膝關節活動嚴重受限，甚至僵直。采用普通膝關節假體置換治療膝RA容易出現脛股關節的冠狀面不穩，影響假體使用壽命[2]。骨溶解、假體不穩是早期初次膝關節翻修最主要的原因。膝關節置換假體選擇的原則之一是使用最小限制的假體可達到最大的膝關節穩定性。對于髕骨脫位的膝關節炎采用TKA聯合脛骨結節截骨內移取得滿意的效果[3]。但對于病程長、后關節囊攣縮嚴重、纖維或骨性強直的膝RA患者，LCCK置換術后容易出現膝關節屈曲受限的問題，需要長時間的功能鍛煉。本研究中，2例病程分別為10、14年的瘦弱女性患者，入院查體時膝關節僵硬、活動嚴重受限，術前檢查有貧血，術中見滑膜增生，內側副韌帶被侵蝕，部分缺損，骨破壞嚴重，術后膝關節屈曲活動不滿意，指導其功能鍛煉無明顯改善，術后1年隨訪時膝關節活動度屈曲90°、伸直0°。說明軟組織尤其是側副韌帶在膝關節功能中起到至關重要的作用。
3.2 LCCK置換治療膝RA的優勢LCCK最大的優勢是能通過假體的設計結構很好維持膝關節假體的穩定。通過Whiteside線行股骨側截骨來確定股骨假體的旋轉力線非常關鍵，在膝關節屈伸活動中最多允許1°～2°旋轉，大部分都是不旋轉的。對于合并嚴重內翻松弛的膝RA患者，必須選用LCCK以防止繼發冠狀面上的不穩[4]。LCCK還可以通過延長桿和螺釘雙重鎖定機制促使假體最大范圍的覆蓋呈橢圓形的骨表面，同時更好地分散應力，使膝關節達穩定狀態。不同類型的股骨和脛骨墊塊、可選擇的偏心延長桿均為LCCK在膝RA患者的初次置換中提供穩定的保障，增加了關節的穩定性，而且在術后相當長的一段時間內可以維持這種穩定。本研究中，末次隨訪時，患者均可獨立正常步態行走；
HSS評分77～90(86.3±1.5)分，其中優22例，良4例，可2例，優良率26/28。說明采用LCCK置換治療晚期膝RA,關節穩定性較好，患者膝關節功能恢復滿意。