張新宇，任建萍，任理仙，賀夢(mèng)妍，張靜，石悅辰
(1.錦州醫(yī)科大學(xué)人文與健康管理學(xué)院，遼寧 錦州 121000；
2.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康管理系，浙江 杭州 311121)
慢性腰腿痛是中老年人的常見病，主要是由于勞損，急性腰扭傷，椎間盤突出，脊柱鈣化，變形，脊柱骨增生和神經(jīng)受壓，導(dǎo)致腰部和下肢功能障礙[1]。2022年3月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》，提出要提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。中醫(yī)健康管理作為服務(wù)措施對(duì)其結(jié)果有調(diào)節(jié)作用，在腰腿痛患者適應(yīng)慢性病的整個(gè)過(guò)程中，中醫(yī)健康管理被認(rèn)為是一個(gè)重要的干預(yù)手段[2-3]。因此，本研究通過(guò)對(duì)杭州地區(qū)社區(qū)慢性腰腿痛人群中醫(yī)健康管理進(jìn)行調(diào)查和記錄，分析在社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)下慢性腰腿痛患者的疼痛綜合改善情況，探討各種背景因素對(duì)干預(yù)效果的影響，為進(jìn)一步改進(jìn)社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)提供理論依據(jù)。
1.1 調(diào)查對(duì)象
按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平由低到高的順序，選擇杭州市拱墅區(qū)、上城區(qū)和西湖區(qū)3個(gè)區(qū)，再利用典型抽樣的方法，分別在上述3個(gè)區(qū)抽取米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紫陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蔣村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共3家中醫(yī)健康管理服務(wù)開展較好的社區(qū)，選擇社區(qū)中老年慢性腰腿痛患者為研究對(duì)象。
納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2017年擬定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))，符合慢性腰腿痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；
(2)年齡40周歲以上；
(3)過(guò)去4 w內(nèi)未接受過(guò)社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)；
(4)患者具有良好的依從性，自愿參加本次調(diào)查。
排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)不符合國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性腰腿痛；
(2)年齡40周歲以下；
(3)過(guò)去4 w已經(jīng)接受社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)；
(4)不能正常交流；
(5)非自愿加入本次調(diào)查者。
1.2 調(diào)查方法
1.2.1 問卷調(diào)查法：主要包括調(diào)查對(duì)象的基本信息和整體疼痛評(píng)估量表(GPS)問卷。GPS問卷是2005年由Lynch PJ MD,Woodhouse J Psy.D.,Gentile DA PhD所共同研制，2014年，我國(guó)周玲等將其引進(jìn)和漢化形成中文版GPS量表，顯示是慢性腰腿痛患者疼痛綜合變化情況等方面評(píng)價(jià)信效度較好的調(diào)查問卷[4]。
2019年7月1日至2019年7月19日，調(diào)查員在社區(qū)進(jìn)行基線調(diào)查。社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)約4周，于 2019年8月5日至2019年8月23日，調(diào)查員在社區(qū)開展終末調(diào)查。基線調(diào)查中3個(gè)社區(qū)共發(fā)放問卷165份，終末調(diào)查中136名患者完成本次調(diào)查。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：在數(shù)據(jù)回收階段，使用Epidata錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果做描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析、多重線性回歸分析。
1.3 干預(yù)方案
主要有3個(gè)部分，分別為干預(yù)對(duì)象提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)、為干預(yù)對(duì)象提供針灸等中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)和為干預(yù)對(duì)象提供中醫(yī)健康教育服務(wù)，見圖1。由社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師在內(nèi)的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，向慢性腰腿痛人群提供有特色的以針灸、拔罐為主的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)。需要注意的是，本次干預(yù)對(duì)象為只單純納入接受針灸治療的患者，這些患者不接受中藥和西藥等其他治療措施。健康教育服務(wù)包括微信隨訪和電話隨訪。微信隨訪：每個(gè)社區(qū)醫(yī)院通過(guò)建立微信群聊，來(lái)達(dá)到微信隨訪的目的。干預(yù)小組成員于每周三、周六19：00定期推送有關(guān)慢性腰腿痛中醫(yī)健康小知識(shí)，共8期，每期主題分別為腰腿痛患者食療方(粥療方、菜肴方、湯羹方)、再好姿勢(shì)也不能長(zhǎng)時(shí)間不變、做家務(wù)時(shí)注意減輕腰部負(fù)擔(dān)、彎腰提物小心傷腰、腰痛患者宜睡硬板床、腰腿痛患者注意暖足、慢性腰腿痛患者自我康復(fù)鍛煉方法等。電話隨訪：對(duì)于無(wú)法使用智能手機(jī)、不能對(duì)其進(jìn)行微信干預(yù)的患者，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的干預(yù)小組成員對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，針對(duì)患者關(guān)心的健康問題進(jìn)行健康教育，保證每位患者均享受到中醫(yī)健康隨訪服務(wù)。
圖1 慢性腰腿痛人群的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)方案圖
1.4 質(zhì)量控制
由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的調(diào)查員分發(fā)和統(tǒng)一問卷，并在進(jìn)行檢查、補(bǔ)漏和糾正后現(xiàn)場(chǎng)收集問卷；
本次研究一些獎(jiǎng)勵(lì)策略例如紙巾等以資鼓勵(lì)，提高干預(yù)對(duì)象的依從性。
2.1 干預(yù)前后整體疼痛評(píng)估量表得分比較
如表1所示，結(jié)果顯示GPS總分、疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為基線與終末得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，tGPS總分=15.858，P<0.001。
表1 干預(yù)前后得分對(duì)比
2.2 不同特征患者在GPS總分變化得分單因素分析
由表2可以看出，技術(shù)評(píng)價(jià)和醫(yī)生職稱在GPS總分變化得分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體來(lái)講，技術(shù)評(píng)價(jià)越好(t=-2.667，P<0.05)、醫(yī)生職稱中級(jí)(t=2.040，P<0.05)，GPS總分變化的越多，效果越顯著。
表2 不同特征患者在GPS總分變化得分組間差異比較
續(xù)表
2.3 不同特征患者在GPS總分變化得分多因素分析
多因素分析得知，性別對(duì)于GPS總分變化得分有正向影響(β=10.068，P=0.004)。文化程度對(duì)GPS總分變化得分產(chǎn)生影響，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大專及以上對(duì)于GPS總分變化有正向影響(β=9.510，P=0.026)。技術(shù)評(píng)價(jià)對(duì)于GPS總分變化得分有正向影響(β=11.014，P=0.001)；
醫(yī)生職稱對(duì)于GPS總分變化得分有負(fù)向影響(β=-9.765，P=0.006)。
表3 GPS總分變化得分的影響因素分析表
續(xù)表
國(guó)外治療慢性腰腿痛的中醫(yī)研究主要集中在針灸等療法。Lee HJ等對(duì)腰痛的14例患者進(jìn)行分組，試驗(yàn)組實(shí)行硬膜外類固醇注射加針灸治療，對(duì)照組只有硬膜外類固醇注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組腰痛緩解程度高于對(duì)照組[5]。在國(guó)內(nèi)，針灸憑借花費(fèi)少、效果好的優(yōu)勢(shì)，被譽(yù)為國(guó)內(nèi)治療中老年腰腿痛最常規(guī)和有效的方法。晁建國(guó)等研究觀察66例患者發(fā)現(xiàn)，腰腿痛丸加針灸組對(duì)慢性腰腿痛綜合征的有效率為94%，遠(yuǎn)高于單次口服腰腿痛丸對(duì)照的70%組[6]。從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，近年來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對(duì)高血壓，糖尿病等疾病的中醫(yī)預(yù)防保健研究的較多，但較少見到針對(duì)慢性腰腿痛人群進(jìn)行社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)研究的內(nèi)容[7]。
經(jīng)過(guò)GPS測(cè)評(píng)后，本研究結(jié)果顯示，通過(guò)1個(gè)月的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)后，患者GPS量表疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為、總分均明顯低于干預(yù)前水平，提示了干預(yù)手段對(duì)改善研究對(duì)象疼痛綜合變化情況具有積極作用。本研究中，體質(zhì)辨識(shí)是中醫(yī)健康管理的首要環(huán)節(jié)。研究表明，對(duì)腰椎間盤突出癥患者的體質(zhì)進(jìn)行初步分析后得知可以通過(guò)調(diào)整體質(zhì)來(lái)預(yù)防腰椎間盤突出癥的發(fā)生[8]。因此，本研究對(duì)慢性腰腿痛患者首先進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)并做相關(guān)中醫(yī)保健指導(dǎo)。針灸作為中醫(yī)健康管理的健康干預(yù)手段，在本研究一是為慢性腰腿痛患者緩解疼痛，二是改善患者的健康狀況，最終達(dá)到預(yù)期的預(yù)防保健效果。上述中醫(yī)干預(yù)措施的聯(lián)合使用可以起到協(xié)同和加強(qiáng)作用[9]。在此基礎(chǔ)上開展中醫(yī)健康教育(微信和電話隨訪)可以鼓勵(lì)患者積極參與腰腿痛保健運(yùn)動(dòng)，有效預(yù)防腰腿痛，減少腰腿痛的復(fù)發(fā)，并有助于預(yù)防其他各類慢性疾病的發(fā)生[10]。因此，本研究表明，在社區(qū)實(shí)行以體質(zhì)辨識(shí)、針灸預(yù)防保健、微信等健康教育相結(jié)合的中醫(yī)健康管理干預(yù)方案是可行的，對(duì)于慢性腰腿痛患者的疼痛綜合變化有促進(jìn)作用。
性別為女性的患者，GPS變化值越大。這可能與女性對(duì)中醫(yī)持樂觀看法有關(guān)。根據(jù)金愛軍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性對(duì)中醫(yī)持正面看法和相信中醫(yī)有效并接受社區(qū)中醫(yī)服務(wù)情況較高[11]。患者對(duì)主治醫(yī)生技術(shù)水平評(píng)價(jià)較好，GPS總分變化越大。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，社區(qū)醫(yī)生中醫(yī)適宜技術(shù)水平有待提高[12]。根據(jù)結(jié)果，患者的主治醫(yī)生為高級(jí)職稱時(shí)，醫(yī)生提供社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)服務(wù)，未取得更高的GPS相關(guān)指標(biāo)的提升度，反而使其朝著相反方向變化。這可能與患者對(duì)高級(jí)職稱醫(yī)生的期望度較高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷高的患者GPS變化分?jǐn)?shù)大。這類高學(xué)歷人群能夠理解并遵循相關(guān)預(yù)防知識(shí)，改正行為方式，使得GPS分?jǐn)?shù)變化增加。
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