李 靜，周菲菲，高廣云，周天純，王 娜
（1.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200090；
2.復旦大學護理學院，上海 200032）
母乳喂養的益處可持續到成年期乃至整個生命周期。采用純母乳喂養有助于幼兒成長，促進大腦發育和降低兒童超重的風險[1]。我國6月齡內嬰兒純母乳喂養率僅為29%[2]，距WHO提出的“2025年在世界范圍內嬰兒出生后6個月內純母乳喂養率至少達到50%”的目標相差甚遠[3]。母乳喂養率的下降通常會伴隨嬰兒患病率和死亡率的增加。影響母乳喂養持續時間的因素可分為不易干預因素和可干預因素。不易干預因素包括母親的年齡、職業、文化程度、經濟和生理狀況、預計喂養方式等[1,4-5]。而母親心理因素如母乳喂養信心、相關知識掌握度和社會支持等被認為是可干預因素。其中，態度、母乳喂養自我效能等主觀因素日益受到關注[6-7]。斷奶預測量表（Breastfeeding Attrition Prediction Tool，BAPT）用于預測產后早期斷奶，包括母乳喂養態度（情緒）（積極/消極）、社會和專業支持及母乳喂養控制4個分量表[8]。除社會和專業支持外，其余3個分量表反映了孕產婦主觀因素，可用于產前及產后不同時間點的測評。但目前國內使用該量表用于預測產后早期斷奶行為的相關研究較少，本研究旨在評價孕晚期BAPT得分對產后6個月內斷奶行為的預測情況，為針對性干預提供指引。
1.1 對象采用方便抽樣方法，選取2019年6-10月在上海市某婦產科醫院進行產檢的孕婦為研究對象，隨訪至產后6個月（于2020年8月結束）。納入標準：①年齡20～40歲，妊娠8～16周；
②孕前無糖尿病、高血壓、嚴重高脂血癥；
③無重性精神病史，無中、重度貧血，無嚴重心、肝、腎疾病；
④無感染、腫瘤及自身免疫性疾病和重大內科疾病；
⑤確定在該院進行定期產檢及分娩；
⑥無乳腺管斷裂。以多因素分析中自變量個數的10～30倍進行樣本量估算，共調查孕婦370名。在隨訪過程中出現轉院18名、失訪22名、死產或死胎2名，最終納入328名孕婦進行數據分析。
1.2 觀察指標
1.2.1 BAPT評分BAPT包含態度、主觀規范及控制3個概念，共有4個分量表，即消極母乳喂養情緒量表（Negative Breastfeeding Sentiment，NBS）、積極母乳喂養情緒量表（Positive Breastfeeding Sentiment，PBS）、社會和專業支持量表（Social and Professional Support Scale，SPS）和母乳喂養控制量表（Breastfeeding Control Scale，BFC）。本研究采用其中的NBS、PBS和BFC 3個分量表，Cronbach’sα系數分別為0.83、0.79和0.81[8-9]。NBS 使用“疼痛”“無助”“乳房下垂”“麻煩”等 15 個項目描述消極因素；
PBS使用“更方便”“對寶寶健康”“和寶寶更親近”等14個項目描述積極因素；
BFC使用“有必要技能”“有足夠奶量”“有信心”等10個項目描述控制感。3個量表均采用6分制，最低（非常不同意）0分，最高（非常同意）6分。NBS得分越高表明對母乳喂養態度越消極；
PBS得分越高表明對母乳喂養態度越積極；
BFC得分越高表明對母乳喂養的控制感越強。該量表已在中國人群中使用，總量表的Cronbach’sα系數為 0.802，NBS、PBS的 Cronbach’sα系數為 0.722，BFC的Cronbach’sα系數為0.864[10]。
1.2.2 嬰兒喂養計劃研究者在參考相關文獻的基礎上設計調查項目，通過3個問題評估孕婦的嬰兒喂養計劃。具體為“您打算嬰兒喂養的主要方法是什么？”“您何時決定喂養方式的？”“您打算母乳喂養多長時間？”。
1.2.3 實際嬰兒喂養行為研究者本人圍繞此次研究擬探索的早期斷奶結局設計相關題目，以了解產婦的實際嬰兒喂養行為。具體問題包括：“您母乳喂養至產后多久？”“目前是否斷奶？”“是否添加配方奶？”“從何時開始規律添加配方奶？”。以母乳喂養時長來判定嬰兒6月齡時是否斷奶（本研究中所界定的斷奶是指完全停止母乳喂養，不包括采用混合喂養）。
1.2.4 相關人口學變量包括孕婦的年齡、學歷、家庭月收入、身高、孕前體重指數（BMI）、產次；
產婦丈夫學歷、吸煙和飲酒情況。其中，吸煙包括間斷性和持續性吸煙行為；
飲酒是指1個月內最少飲用40 mL白酒或125 mL紅酒或250 mL啤酒。
1.3 資料收集方法根據納入與排除標準，在初診建卡時納入愿意參加嬰兒喂養研究的孕婦。相關人口學變量于建卡時（妊娠8～16周）收集；
BAPT量表、嬰兒喂養計劃于孕晚期（妊娠32～36周）時收集。在孕產婦分娩住院期間，采用結構化問卷通過病史資料和面對面詢問采集相關資料，包括孕期增重、分娩方式、分娩孕周、新生兒出生體質量及出生時是否規律添加配方奶；
產后7～12個月時通過電話隨訪收集嬰兒喂養行為資料。研究已取得醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2017-74）。所有研究對象參與前對本研究知情同意并填寫知情同意書。
1.4 統計學方法使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。分類變量采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；
連續性變量采用均數±標準差進行描述，組間比較采用方差分析或獨立樣本t檢驗。采用多因素logistic回歸分析產后6個月內停止母乳喂養行為的影響因素。研究中所有統計檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05視為差異有統計學意義。
2.1 調查對象一般資料328名研究對象納入時年齡（30.73±3.47）歲，其中90%以上具有本/專科及以上學歷。6個月斷奶率（產后6個月停止母乳喂養的產婦人數/總人數）為23.2%（76/328）。嬰兒出生時添加配方奶及丈夫吸煙與產后6個月斷奶行為有關，見表1。
表1 調查對象一般資料 [n（%）]
2.2 不同嬰兒喂養計劃產婦BAPT得分情況計劃采用不同嬰兒喂養方法者BAPT各分量表得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。孕前計劃母乳喂養的產婦NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。不同時間計劃喂養方式者PBS和BFC得分差異有統計學意義（P＜0.01），在孕前即確立喂養方式的產婦NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。計劃母乳喂養持續時間不同者BAPT得分差異均有統計學意義（P＜0.05），其中計劃喂養13～24個月的產婦NBS得分最低、BFC得分最高。詳見表2。
表2 不同嬰兒喂養計劃產婦BAPT得分比較（分，±s）
表2 不同嬰兒喂養計劃產婦BAPT得分比較（分，±s）
嬰兒喂養計劃嬰兒主要喂養方法母乳喂養混合喂養配方奶F值P值何時計劃喂養方式孕前孕早期孕中期孕晚期尚未決定F值P值計劃母乳喂養持續時間（月）＜6 6～12 13～24＞24看情況F值P值例數（構成比）229（69.8）96（29.3）3（0.9）221（67.4）33（10.1）25（7.6）32（9.8）17（5.2）22（6.7）267（81.4）30（9.1）3（0.9）6（1.8）NBS得分237.07±88.45 266.48±92.78 256.00±43.21 3.669 0.027 239.27±89.63 243.42±93.19 243.84±83.96 281.28±89.47 272.29±93.40 1.921 0.107 282.50±84.03 247.33±91.41 200.97±73.64 266.00±122.98 260.00±50.26 2.920 0.021 PBS得分366.31±69.26 313.35±85.30 239.00±67.27 20.540＜0.001 361.40±71.55 338.52±83.58 327.36±82.90 321.34±84.62 304.47±105.07 4.532 0.001 297.32±92.80 350.78±79.09 382.57±43.93 387.67±15.63 307.67±48.48 4.560 0.001 BFC得分44.41±9.29 39.41±10.05 36.67±18.15 9.819＜0.001 44.62±9.34 42.15±10.50 37.40±7.90 38.72±10.10 37.47±10.77 6.865＜0.001 33.45±9.43 42.99±9.37 49.70±7.30 46.00±15.62 36.33±12.72 10.466＜0.001
2.3 產后6個月斷奶與否者BAPT得分情況比較產后6個月斷奶組與未斷奶組BAPT得分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。
表3 產后6個月斷奶與否者BAPT得分比較（分，±s）
表3 產后6個月斷奶與否者BAPT得分比較（分，±s）
組別未斷奶已斷奶t值P值例數252 76 NBS得分244.32±89.64 250.91±92.72 0.557 0.578 PBS得分352.76±76.41 339.32±85.22-1.308 0.192 BFC得分43.45±9.65 40.96±10.33-1.938 0.053
2.4 產后6個月停止母乳喂養行為的多因素回歸分析以產后6個月是否斷奶為因變量，多因素分析采用logistic回歸中的前進法，刪除P＞0.2的自變量，最終BAPT得分、產婦年齡、學歷、收入、孕前BMI、計劃母乳喂養時長、分娩方式，丈夫吸煙、飲酒行為以及嬰兒出生時添加配方奶等變量進入回歸方程。多因素分析結果顯示，在控制混雜變量后，BAPT相關得分與產后6個月斷奶行為無相關性；
丈夫吸煙[OR=2.325，95%CI（1.156，4.678），P=0.018]及嬰兒出生時添加配方奶[OR=3.887，95%CI（2.147，7.035），P＜0.001]會顯著增加產婦產后6個月停止母乳喂養的風險。詳見表4。
表4 產后6個月停止母乳喂養行為的logistic回歸分析
3.1 BAPT與嬰兒喂養計劃有關，但不能預測產后6個月實際斷奶行為BAPT與孕產婦母乳喂養自我效能有相似之處，用于強調主觀態度對孕產婦母乳喂養行為的影響。本研究中不同嬰兒喂養計劃的孕婦BAPT 3個分量表的得分均存在不同程度的差異。朱毓等[10]報道，基于計劃行為理論的護理干預可提高初產婦產后各階段的母乳喂養率，并能有效延長其6個月的母乳喂養持續時間。但研究強調持續性干預如涵蓋產前和產后的連貫性干預能夠更好地促進母乳喂養率和持續時間。本組328例研究對象6個月斷奶率為23.2%，BAPT測定的母乳喂養態度和母乳喂養控制等主觀因素與產后6個月斷奶行為無關。盡管與“計劃行為理論”認為孕產婦對母乳喂養正性的行為意向可促進其正性的行為，但孕產婦在圍分娩期和產后尚存在諸多影響其母乳喂養行為及持續時間的因素，如本研究中發現產婦丈夫吸煙行為和出生時添加配方奶粉以及既往報道的分娩方式、家庭支持和產后恢復上班狀態等，可能導致其實際喂養持續時間短于其計劃時間[11]。此外，本研究中超過90%的孕婦具有本、專科及以上學歷，既往國內研究結果顯示產婦學歷與產后12個月母乳喂養率成反比[12]，這可能因為學歷與工作環境、生活方式等密切相關而間接發揮作用。雖然大部分媽媽認可母乳喂養，但并未意識到純母乳喂養的好處以及混合喂養給寶寶帶來的潛在風險；
另一方面，自感母乳不足從而輕易添加配方奶可能是出生時添加配方奶的主要原因[13]。有研究表明，產婦自我認為的乳汁不足是早期斷奶的主要因素，高達35%的產婦認為奶量不足（而非實際不足）[14]；
其他因素還包括產后體力不支、嬰兒的母乳吸吮次數減少和剖宮產等影響乳汁的分泌時間和分泌量[5]。本組31.1%的產婦在嬰兒出生時即刻開始規律添加配方奶，產后6個月斷奶組中該現象超過50%。這也從側面反映了產婦母乳喂養知識和技能掌握不足，適時、持續地提供母乳喂養支持對于預防早期斷奶非常重要。
3.2 住院期間應加強母乳喂養健康教育，并提供持續性干預針對母乳喂養的干預時間點要貫徹孕期、分娩住院及產后各個階段，在合適的時機提供所需的母乳喂養知識。姜梅[15]指出產婦在分娩前都有一定的母乳喂養知識儲備，但真正到分娩后開始實施母乳喂養時仍然會出現問題。孫思等[5]調查上海市某婦幼保健院2014年產婦出院時的純母乳喂養率僅為28.2%，提出分娩后的即刻支持對住院期間純母乳喂養的重要作用[11]。醫務人員在母乳喂養宣教過程中可利用各種形式，如紙質宣傳材料、現場示范、網絡、同伴支持等持續性干預以強化母乳喂養知識和行為。朱毓等[16]認為通過各種不同的方法同時和持續地對產婦進行母乳喂養支持可能取得最佳效果。余慧等[17]構建的基于移動醫療的孕產婦母乳喂養延續性干預方案有效促進了產婦出院時和產后42 d的純母乳喂養率。其他干預形式（如階段性電話回訪和微信平臺等線上形式）可持續性為產婦提供幫助，可能有助于減少產婦早期放棄母乳喂養行為。近年來，國際認證哺乳顧問（international board certified lactation consultants，IBCLC）逐漸走進醫院和社區，她們擁有完備的母乳喂養知識和技能，可將IBCLC納入產前、住院和出院后的護理實踐中[18]。
本研究僅調查了孕晚期BAPT得分狀況，未于產后再次進行調查，后續可對比產前和產后BAPT得分的差異。此外，本研究發現BAPT得分與嬰兒喂養計劃相關，但與實際的嬰兒喂養行為并不一致，今后有必要對喂養計劃與喂養行為不一致的個案進行現象學質性研究，特別是針對產婦分娩住院期間各利益相關群體進行訪談，以進一步針對性地構建、實施和評價母乳喂養干預方案，更好地促進母嬰健康。
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