潘 笑 張勝友
腰痛為中醫病名，在中醫理論體系中認為該病因外感、內傷或閃挫跌撲繼而引發腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起腰脊以及腰脊兩旁疼痛為主要癥狀的病證[1]。據相關研究統計指出，在中國現階段腰痛患者，曾患病率為7.21%～39.0%，年患病率為20.88%～29.88%，實時患病率為 6.11%～28.5%，高于糖尿病及高血壓病的患病率，是導致患者生活質量降低、嚴重影響中國勞動力而不容忽視的常見病之一[2]。寒濕腰痛為腰痛病證治分型之一，由風寒濕邪侵襲機體而發病，目前中醫內科學中對該證治療推薦甘姜苓術湯，而在臨床患者中常受多種致病因素攻襲，難以單從寒濕論治。時至今日，經過歷代醫家不斷總結研究，推陳出新，使得中醫在診治該病上取得獨特優勢。
皖西名醫張勝友，主任中醫師，安徽中醫藥大學碩士研究生導師，現為六安市中醫藥學會骨傷分會主任委員，六安市骨科學會副主任委員。從醫經歷30余年，曾參加由安徽省衛生廳組織的第18批中國援也門(南)醫療隊，主要從事脊柱、創傷臨床工作。在中醫方面擅長運用中醫藥保守治療骨科方面各類痛證，積累了較豐富的臨床經驗，針對寒濕痹痛及創傷后早、中期的肢體腫脹疼痛，應用雙柏散、傷愈酊等中藥，內服外敷在臨床上取得了較好療效。筆者侍診其左右，現將其治腰3法總結如下。
據可考記載，腰痛最早記載于《黃帝內經》，書中載：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀……足少陰令人腰痛，痛引脊內廉……”，本篇詳細描述人體各經脈所引發腰痛，書中并指出：“腰者，腎之府也，轉搖不能，腎將憊矣”，高度概括了腰痛的病機病位，首次說明與腎密切相關。隨著歷代醫家在臨床實踐中對該病的認識不斷深入，其病因病機亦隨之歸于統一。后有《備急千金要方》云：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；
二曰風痹，風寒著腰，是以腰痛；
三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；
四曰腰，墜墮傷腰，是以腰痛；
五曰取寒眠地，地氣所傷，是以腰痛”，該篇進一步總結概括因風、寒、腎虛、外傷、居所勞作環境可致腰痛。《三因極一病證方論》中闡述：“夫腰痛，雖屬腎虛，亦涉三因所致，在外則臟腑經絡受損，在內則憂思恐怒，以至房勞墜墮，皆能致之”，提出注重腎虛同時，應注意情志所傷、房勞、經絡等發病因素，進一步完善該病發病病因病機?！兜は姆ā分忻枋龅溃骸把粗鳚駸?、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積，脈大者腎虛，杜仲、龜板之類……脈澀者瘀血，桃仁、紅花之類……脈緩者濕熱，蒼術、杜仲、川芎之類；
痰積作痛者，二陳加南星、半夏”，在外傷、腎虛、血瘀之上提出濕熱、痰積證型及所主藥物。《景岳全書》中強調治療腰痛需對寒濕虛實辨證精準方可治而有效，文中提出：“蓋此證表里虛實寒熱之異……遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也。遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也。郁怒而痛者，氣之滯也。憂愁思慮而痛者，氣之虛也。勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因而治之”?！夺t學心悟》在前人基礎上總結指出腎虛為本，各邪為標的理念，并在寒濕腰痛治療上主張獨活湯主之，文中描述道：“腎虛，其本也……腰冷如冰，喜得熱手熨，脈沉遲，或緊者，寒也，并用獨活湯主之”。究其本源，歷代名醫大家皆認為此病乃風、寒、濕外邪侵襲，跌撲久勞，且發病與“腎”息息相關，常累及肝脾二臟。如今中醫認為其臨床常見證型有肝腎虧虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型，痰瘀互結型7大證型[3]。另有研究統計指出，在目前臨床上以肝腎虧虛與寒濕腰痛多見,其次是氣滯血瘀證型，濕熱證型臨床上較為少見[4]。
張師根據多年臨床經驗，總結腰痛多以寒濕痹阻，肝腎虧虛及氣滯血瘀證型較為常見，且多數患者其臨床表現較復雜，如寒濕痹阻引發腰痛可由外感風寒濕邪侵襲，也可由患者體衰、陽虛等因素導致寒邪侵襲。故臨床辨病辨證務求精準，此為遣方用藥之首。
2.1 強調固本培元 扶陽治本診療理念張師認為腰為腎之府，不論遷延他臟亦或腰部經絡氣機受損致病，其皆為一身陰陽之根本，核心辨證仍離不開腎臟生理病理變化，經過歷代醫家不斷總結此病臨床診治經驗，對此已有共識。《靈樞·壽夭剛柔》云：“人之生也，有剛有柔，有強有弱”，由此可知人之先天，稟賦父母之精，故此先天腎衰較常人體弱，面對外邪內勞更易發病。此外，在《金匱翼·腰痛》提出：“腎虛腰痛者，精氣不足，足少陰氣衰也。其癥形羸氣少，行立不支，而臥息少可。無甚大痛，而悠悠戚戚，屢發不已”。在臨床中常可見女性在妊娠后數月或數年腰部綿綿作痛，遇冷加重，甚者自覺下身寒涼，如坐水中；
或常在中老年人群易發，二者皆有腰痛病程綿長，時發時止，嚴重者X線攝片發現患者骨折疏松甚或出現椎體塌陷的情況。因此張師在臨床診療中多強調滋補肝腎，臨床中常用獨活、牛膝、桑寄生、杜仲、肉桂、細辛、狗脊等藥物以溫腎陽，補肝腎。
2.2 邪盛正衰 扶正兼顧驅邪寒濕腰痛的辨證論治，除圍繞腎精腎氣辨證外，應注意疾病轉歸以及其他兼證發生。如腎精、氣、陰、陽虛損，導致元氣虛衰無力推動氣血運行可進一步導致血瘀，瘀則不通，不通則痛，故臨床?？梢娀颊咄刺幑潭ǎ圜龌蛴凶习?，此外精血同源，可通過補腎以活血，通過活血以助補腎[5]。由此張師在臨床上多用當歸、雞血藤、熟地黃、赤芍、醋延胡索等藥物，以達行氣活血，散瘀止痛之效。
《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……所謂痹者，各以其時重感風寒濕之氣也……其寒者陽氣少，陰氣多，與病相益故寒也……痛者寒氣多也，有寒故痛也”；
《素問·舉痛論》言：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”，由此可見，風、寒、濕三邪侵犯是導致腰痛的重要病因之一，患者疼痛又以寒邪引發為主。在臨床中患者大多數皆有陰雨天加重，遇寒加重，溫敷稍緩，或在水域工作或洗碗工等工作環境潮濕，或居住地偏陰潮，舌象常見苔白膩，舌大有齒痕。此外，《針灸甲乙經·四時賊風邪氣大論》中描述到：“今有不離屏蔽，不出室穴，卒然而病者何故也？此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間久留而不去……而適遇風寒，則氣血凝結，于故邪相襲，則為寒痹”，通過該段描述可引證，風寒濕侵襲并不一定需要久處寒濕之地便可受邪發病，伏邪適時而發同樣需要注意。由此，在治療上張師常配肉桂或桂枝、細辛、白芍、茯苓等以溫陽散寒除濕。
在臨床中患者常腰痛兼有下肢疼痛或者雙下肢酸麻等放射痛，在西醫理論體系上認為是由周圍機制如椎間盤退變、炎癥、神經受壓等因素或中樞神經系統發生可塑性變化所致[6]，中醫理論體系中并無神經壓迫一說，但有完善的經脈體系，認為邪氣侵犯，動傷經絡，可根據其所經過的經絡循經診治[7]，且風性走竄，與風邪特征相吻合。正如《醫學心悟》中所言“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風也”。故臨床中常配防風、秦艽、川芎、烏梢蛇、白僵蠶、蜈蚣以達祛風散寒，通絡止痛之效。
2.3 物盡其用 內外兼施如今隨著煎藥機的問世，被廣泛應用于各大醫療機構，盡管為中醫煎煮帶來了便捷，然而存在藥源利用率低，進而導致效果差的現象[8]?？茖W正確的煎煮方法可影響中藥的效力，進而影響中藥的治療療效[9]。故此，若患者條件具備，張師提倡內服中藥用瓦罐煎煮最好，外洗則一般不限。具體煎服方法如下：一煎：將一包藥劑入罐中，入開水進罐中(水量：剛好將中藥淹沒)，開水浸泡10余分鐘后大火煮開，再用小火煎煮40～60 min，罐中余藥汁約3兩(即150 ml，盡量不要多于150 ml)；
二煎：入水同一煎(用冷水即可)，再煎出藥汁3兩，將2次煎出的藥汁相混合。服用方法：一般將煎出的藥汁分早晚2次溫服(一般空腹服藥)。若空腹服藥后出現腹瀉改飯后半小時服用，飯后再出現腹瀉改每日3次飯后服用。著重強調的是，煎煮過的中藥仍有藥力，不可浪費。可用厚棉毛巾制作一藥袋，將煎后的熱藥渣熱敷于痛處，注意不要燙傷，可備一熱水袋置藥包上，增加熱度，延長熱敷時間，一般熱敷30 min左右。通過科學煎煮湯藥口服，藥渣外敷的方式，合理運用中藥，以此達到內外兼施，并且最大化利用中藥材效力，從而在臨床上可達到更好的療效。
案1 樊某，女，38歲。2021年7月11日初診。腰痛2個月余，偶有雙下肢酸麻，陰雨天時加重，自用毛巾熱敷可緩解。既往有妊娠史。體格檢查，神情精神可，面白，心肺(-)，彎腰起身活動受限，壓痛陽性，下腰段叩擊痛，4字試驗陰性，股神經牽拉陰性，直腿抬高試驗(左右)80°，加強80°陰性，仰臥挺腹試驗弱陽性，會陰及雙下肢感覺運動正常。舌淡，苔白，脈沉細。外院MRI顯示：L4-5椎間盤輕度膨出，相應棘間韌帶水腫。中醫診斷：腰痛，寒濕證，西醫診斷：腰椎間盤突出癥，腰背部軟組織水腫。治法：滋補肝腎，散寒除濕 擬方：獨活寄生湯加減，方藥如下：獨活15 g，桑寄生15 g，秦艽9 g，防風9 g，細辛6 g，川芎12 g，當歸12 g，熟地黃12 g，白芍15 g，肉桂12 g，茯苓12 g，雞血藤18 g，鹽杜仲15 g，黨參12 g。7劑。2021年7月19日復診：腰痛癥狀較前明顯好轉。囑其避風寒，指導腰背部功能鍛煉，同藥再服7劑鞏固，后未再來。
案2 程某，男，26歲。2021年2月25日初診。腰痛伴右下肢疼痛半個月余，患者訴約15 d前無明顯誘因下出現腰部疼痛，伴右下肢疼痛，未行相關治療，在家臥床休息未見明顯好轉，近日自感癥狀加重。病程中無發熱，無頭暈頭痛，無胸悶惡心嘔吐。既往無特殊病史。體格檢查：心肺(-)，彎腰起身活動受限，壓痛陽性，4字試驗陰性，股神經牽拉弱陽性， L3～S1棘突間壓痛，叩擊痛弱陽性；
直腿抬高試驗(左)75°，加強70°陰性，(右)40°，加強30°陽性；
仰臥挺腹試驗陽性，會陰及雙下肢感覺運動正常。淡紅舌，苔薄白，脈弦。2021年2月16日腰椎MRI提示，L3-4、L5-6椎間盤變性并向后突出，建議隨訪。中醫診斷：腰痛，寒濕證。西醫診斷：腰椎間盤突出癥。治法：滋補肝腎，散寒除濕，祛風通絡。擬方：獨活寄生湯加減，方藥如下：獨活12 g，桑寄生12 g，鹽杜仲12 g，川牛膝15 g，炒黨參15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，茯苓12 g，細辛3 g，防風12 g，秦艽12 g，蜈蚣2條，烏梢蛇12 g。10劑。后未再來。
案3 胡某，女，72歲。2021年7月23日初診。腰痛1年余，加重伴雙下肢行走不能1周?；颊?年前無明顯誘因下出現腰痛癥狀，后癥狀反復發作，自感腰部冷痛，受風受寒時加重。近1周前癥狀無明顯誘因下加重，因疼痛致行走不能。既否認特殊病史。體格檢查：心肺(-)，腰背活動受限，壓痛陽性，叩擊痛陽性，直腿抬高陽性，4字試驗陽性，股神經牽拉陽性，仰臥挺腹試驗陽性，會陰及雙下肢感覺運動正常，舌黯有紫斑，苔薄白，脈沉遲。2021年7月23日安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院髖關節，腰椎MRI提示：腰椎第1、3、4椎體形態變扁并骨水腫樣改變，考慮：腰椎第1、3、4椎體壓縮性骨折(近期)；
腰椎退變，椎間盤變性；
附見：左腎囊腫；
雙側髖關節退變，關節腔少量積液。診斷：腰痛，肝腎虧虛證；
西醫診斷：腰椎1、3、4椎體壓縮性骨折，腰椎間盤突出癥，左腎囊腫。治法：滋補肝腎，活血化瘀，祛風止痛。擬方：獨活寄生湯加減，方藥如下：獨活15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲12 g，川牛膝15 g，炒黨參15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，醋延胡索12 g，赤芍12 g，鹽菟絲子12 g，狗脊12 g，細辛3 g，防風12 g，秦艽12 g，炒僵蠶12 g，醋香附12 g。10劑。2021年8月2日復診：腰痛癥狀較前明顯緩解，可短距離行走。澤蘭有活血調經，祛瘀消癰，利水消腫之功效，為女科治療要藥[10]。細辛取其辛溫之性，考慮患者年邁，臨床癥狀較前已有好轉，且細辛具有一定肝腎毒性[11]，不予久服，予澤蘭替換。故復前方減細辛，加澤蘭15 g，再開7劑，未再來。
按語：案1患者青年女性，婦女妊娠后精血丟失，護養不當素體虛弱，后遇風寒則發腰痛，此為肝腎虧虛引發寒濕腰痛。案2患者青年男性，雨水發病，病程較短。雨水為二十四節氣中第二個節氣，雨量驟增，陰寒未盡，患者此時發病，為風寒濕侵襲所致。案3患者為老年女性，腰痛病程較長，年老體衰，故不耐風寒常遇風寒加重，后因精血虧虛，致骨質疏松引發椎體塌陷，兼并瘀血從而腰痛加重。
《黃帝內經》有言“正氣內存邪不可干”，疾病的發生發展終究離不開邪勝正衰的大方向。如今有觀點認為，現代物質生活豐富，生活條件越來越優良，不存在如肝腎虧虛這樣的虛證。但在現實生活中隨著生活節奏多樣變化，因工作環境，久坐久勞或自身體虛，年老體衰等因素，從而易致機體心神損耗，傷精耗氣，經脈瘀阻，再者缺乏合理的功能鍛煉以及護養以致因虛損致腰痛的發病率居高不下。而氣滯血瘀證型則多發于青年患者,該類患者常可通過功能鍛煉、推拿等治療或休息后緩解。也可見于中老年患者，但臨床上辨證分型常兼見肝腎虧虛，精血虧損，因虛致瘀或感邪致痛。
在臨床患者診療中，患者常因工作、生活瑣事，主觀重視程度不足等原因難以堅持功能鍛煉或得到適當的休養，以致療效不理想或病情加重。張師認為，在治療中除了藥物治療，在急性期讓患者臥床休息，非急性期適當功能鍛煉有助于防范該病的發生以及輔助該病治療。另外在內服中藥的治療上，除了口服中藥，對于煎煮過的藥渣也存在殘存藥效，應該兼顧外敷之用更為合理。獨活寄生湯原方最早出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，張師善用該方變化，在滋補肝腎的同時兼顧散寒除濕，行氣活血，祛風止痛，以此標本兼治。
隨著影像學、解剖學等科學技術的發展，腰痛一病除了中醫內科辨證體系，也可因腰椎骨折，腰椎間盤突出，脊柱結核，腫瘤等疾病引發。治療手段不拘泥于方藥口服，也可協同針灸、推拿、牽引等物理保守治療，保守治療效差者也可采用手術治療。千年以來，醫家林立，各抒己見才有了如今中醫療法的精彩紛呈，特將張師臨床心得撰寫成文，以饗同道。
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