林嫻靜，何聚馨，謝麗君，朱麗珊，陳樹強(qiáng)
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350005)
被膜外侵犯是分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)復(fù)發(fā)、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及疾病特異性死亡的重要危險(xiǎn)因素，可使DTC患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[1-4]，其程度是決定手術(shù)范圍的重要因素。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版DTC TNM分期[5]，腫瘤無(wú)論大小，若侵犯帶狀肌即歸為T3期，導(dǎo)致部分小體積腫瘤的手術(shù)方式由單側(cè)腺葉切除擴(kuò)大至甲狀腺全部切除；
而甲狀腺腫瘤侵及頸部主要組織(氣管、食管、喉返神經(jīng)等)時(shí)應(yīng)則歸為T4期。頸部神經(jīng)、血管等主要結(jié)構(gòu)多位于甲狀腺后方，若甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生后被膜外侵犯時(shí)，更易帶來(lái)更高臨床風(fēng)險(xiǎn)。高頻超聲是術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌的首選影像學(xué)方法，但其評(píng)估被膜外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一；
通常認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與被膜接觸、突出被膜外及被膜輪廓缺失是提示其被膜外侵犯的重要超聲征象[6-8]，但受結(jié)節(jié)前方組織或結(jié)節(jié)本身遮擋，灰階圖像常無(wú)法清晰顯示結(jié)節(jié)與后被膜的關(guān)系，導(dǎo)致其評(píng)估效能受限。既往研究[1，8]表明，血流信號(hào)外延與DTC被膜外侵犯相關(guān)。本研究觀察以血流信號(hào)外延評(píng)估DTC后被膜外侵犯的價(jià)值。
1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2021年1月—11月290例于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的DTC患者，男86例，女204例，年齡13～76歲，平均(45.4±12.8)歲；
其中乳頭狀癌286例，濾泡癌4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)同時(shí)接觸前、后被膜；
②術(shù)前超聲資料不完整。
1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9/Philips iU22超聲診斷儀，L6-15/L12-5線陣探頭，頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)且不知曉病理結(jié)果的超聲醫(yī)師觀察并記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、縱橫比和有無(wú)鈣化，以及有無(wú)血流信號(hào)外延(彩色或能量多普勒聲像圖顯示血流信號(hào)自被膜外延伸至結(jié)節(jié)或從結(jié)節(jié)發(fā)出穿過(guò)被膜)及灰階圖像所示結(jié)節(jié)是否接觸被膜、是否突出被膜輪廓外及被膜連續(xù)性是否中斷。結(jié)節(jié)邊緣觸及被膜所呈亮帶回聲時(shí)，無(wú)論被膜有無(wú)中斷，即為結(jié)節(jié)接觸被膜；
突出于被膜輪廓外指結(jié)節(jié)推擠甲狀腺被膜，使其輪廓向外隆起；
被膜連續(xù)性中斷指結(jié)節(jié)遮蓋被膜，使甲狀腺被膜亮帶回聲不連續(xù)。見圖1～3。
圖1 患者女，69歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺左葉縱切面彩色多普勒?qǐng)D示自被膜外延伸至目標(biāo)結(jié)節(jié)的血流信號(hào)(箭) 圖2 患者女，56歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺右葉縱切面灰階聲像圖示結(jié)節(jié)邊緣接觸甲狀腺被膜并使甲狀腺輪廓向外凸起(白箭)，被膜回聲清晰可見(紅箭) 圖3 患者男，55歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺右葉縱切面灰階聲像圖示結(jié)節(jié)突出甲狀腺后被膜(紅箭)，且被膜連續(xù)性中斷，結(jié)節(jié)未累及處被膜連續(xù)性完好(白箭)
以2名醫(yī)師診斷結(jié)果相同病例為真有效診斷病例，以二者判斷結(jié)節(jié)與被膜的關(guān)系結(jié)果存在分歧或無(wú)法顯示結(jié)節(jié)與被膜的關(guān)系者為診斷失敗病例，并記為假陽(yáng)性或假陰性病例。
1.3 臨床資料 根據(jù)第8版AJCC/TNM分期[5]記錄T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)病理所見將后被膜外受侵分為輕度(僅帶狀肌受累)及重度受侵(頸部重要組織、器官受累)。目前光鏡下存在微小被膜外侵犯已不作為T分期依據(jù)[9-12]，且甲狀腺腺體自身可能含有脂肪及骨骼肌組織，故將病理顯示存在微小被膜外浸潤(rùn)記為無(wú)臨床浸潤(rùn)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0及MedCalc 18.2.1統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；
以±s表示符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算超聲表現(xiàn)診斷被膜外侵犯的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
290例DTC中，2名醫(yī)師對(duì)261例的診斷結(jié)果相同；
29例診斷失敗，包括4例判斷結(jié)節(jié)與前被膜、5例判斷結(jié)節(jié)與后被膜的關(guān)系失敗。
2.1 前、后被膜外侵犯比較 290例DTC中，44例存在被膜侵犯，其中18例(18/290，6.21%)前被膜、26例(26/290，8.97%)后被膜外受侵；
246例(246/290，84.83%)無(wú)被膜外侵犯。前、后被膜外受侵DTC患者性別、年齡及結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；
后者T分期及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于前者(P均<0.05)，見表1。
表1 前、后被膜外受侵DTC患者基本資料及結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)比較
2.2 超聲表現(xiàn)評(píng)估被膜外受侵 以結(jié)節(jié)接觸被膜診斷DTC前被膜外受侵的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值較高，但特異度不高；
而結(jié)節(jié)突出被膜外、被膜連續(xù)性中斷和血流信號(hào)外延均具有較高的診斷特異度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率。以結(jié)節(jié)突出被膜外、被膜連續(xù)性中斷及被膜連續(xù)性中斷診斷DTC后被膜外受侵的陰性預(yù)測(cè)值較高，但敏感度、特異度均不高；
血流信號(hào)外延評(píng)估DTC后被膜外受侵的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率均較高。見表2。
表2 以超聲表現(xiàn)評(píng)估DTC前、后被膜外受侵的效能
2.3 超聲表現(xiàn)評(píng)估被膜外受侵程度 44例被膜外受侵的DTC患者中，25例(25/44，56.82%)為輕度、19例(19/44，43.18%)為重度受侵。重度被膜外侵犯者中，15例(15/19，78.95%)可見血流信號(hào)外延，但輕、重度被膜外受侵DTC超聲表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。
表3 不同被膜外受侵程度DTC超聲表現(xiàn)[例(%)]
存在被膜外侵犯是DTC腫瘤分期和評(píng)估預(yù)后的重要因素[13]。本研究發(fā)現(xiàn)DTC后被膜外受侵者T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均明顯高于前被膜外受侵者，提示甲狀腺后被膜外受侵所致疾病復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究[1,6,9]多以灰階征象判斷DTC被膜外侵犯，具有一定主觀性，且受圖像質(zhì)量及操作者因素影響較大。例如，甲狀腺被膜不完整且厚度及成分不均勻，聲像圖中被膜顯示為非均勻等厚的高回聲亮帶，此時(shí)結(jié)節(jié)若接近被膜纖細(xì)薄弱區(qū)，可能出現(xiàn)被膜連續(xù)性中斷的假象；
若結(jié)節(jié)向被膜輪廓外凸起，可致被膜過(guò)度伸展，聲像圖亦可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與被膜分界不清，甚至因被膜亮帶回聲中斷而出現(xiàn)假陽(yáng)性。甲狀腺后方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且受技術(shù)因素限制，灰階圖像顯示結(jié)節(jié)后方結(jié)構(gòu)不甚理想，發(fā)生誤判的可能性更高。
腫瘤發(fā)生、發(fā)展伴隨新生血管形成，腫瘤侵犯纖維包膜內(nèi)外微血管繼而向外侵犯擴(kuò)張[14]在聲像圖中亦有所表現(xiàn)。近年研究[1]認(rèn)為血流信號(hào)外延是判斷良、惡性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)有無(wú)被膜外侵犯的重要依據(jù)之一；
適當(dāng)調(diào)節(jié)參數(shù)后，結(jié)節(jié)血流信號(hào)可呈“全或無(wú)”狀態(tài)，少量血流信號(hào)即可識(shí)別，較灰階征象更加客觀。本研究進(jìn)一步對(duì)比分析DTC超聲表現(xiàn)與病理所見，發(fā)現(xiàn)以血流信號(hào)外延評(píng)估DTC前、后被膜外受侵的特異度均較高，診斷后被膜外受侵的特異度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值均較灰階征象有不同程度提高。本研究結(jié)果顯示，以血流信號(hào)外延診斷后被膜外侵犯的敏感度不遜于灰階征象，與既往研究[1]結(jié)果不盡相同，原因可能在于超聲技術(shù)的發(fā)展使細(xì)微血流信號(hào)的顯示更加理想，或與前述研究?jī)H針對(duì)前被膜外侵犯進(jìn)行探討有關(guān)：
掃查時(shí)前方血管受壓而不易顯示，可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果而使敏感度下降。
既往部分研究[1,7]將微小被膜外侵犯納入被膜外侵犯組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不僅可能導(dǎo)致結(jié)論偏倚，且用于臨床可致部分患者手術(shù)范圍擴(kuò)大，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察者間對(duì)于結(jié)節(jié)與被膜關(guān)系的判斷結(jié)果存在分歧者及部分假陰性病例光鏡下多僅存在微小被膜外侵犯；
將其歸為無(wú)被膜外侵犯后，分析結(jié)果顯示灰階特征的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均有不同程度降低，尤其對(duì)后被膜外侵犯的評(píng)估效能有限。
本研究19例重度被膜外受侵患者中，15例(15/19，78.95%)可見血流信號(hào)外延，但不同程度被膜外受侵DTC各超聲征象均無(wú)顯著差異，提示血流信號(hào)外延尚不能評(píng)估侵犯程度，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。
本研究的局限性：①單中心回顧性研究，樣本量較小；
②根據(jù)存留聲像圖進(jìn)行評(píng)估，可能存在未完全顯示甲狀腺被膜與結(jié)節(jié)關(guān)系的病例；
③未就血流信號(hào)外延對(duì)于不同大小DTC被膜外受侵的診斷效能進(jìn)行分層觀察。
綜上，血流信號(hào)外延用于評(píng)估DTC后被膜外受侵較灰階征象更具優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)師更加合理的制定疾病管理策略。
猜你喜歡灰階外延聲像能“看到”的聲像定位 Bowers ＆ Wilkins(寶華)705 Signature家庭影院技術(shù)(2020年8期)2020-09-11通過(guò)非對(duì)稱伽馬調(diào)整改善面殘像的理論分析和方法液晶與顯示(2020年8期)2020-08-05試論聲像包裝與品牌塑造的新定位中國(guó)軍轉(zhuǎn)民(2018年3期)2018-06-08水庫(kù)管理單位聲像檔案的管理探討辦公室業(yè)務(wù)(2017年17期)2017-11-25甲狀腺結(jié)節(jié)灰階超聲影像對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值分析臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版)(2017年11期)2017-05-17關(guān)于工資內(nèi)涵和外延界定的再認(rèn)識(shí)中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)(2016年3期)2016-09-26入坑意林(2016年13期)2016-08-18愛(ài)情的內(nèi)涵和外延（短篇小說(shuō)）唐山文學(xué)(2016年11期)2016-03-20結(jié)合圖像內(nèi)容的立體顯示灰階串?dāng)_量化方法研究液晶與顯示(2015年6期)2015-10-22基于聲像檔案管理強(qiáng)化談企業(yè)科技發(fā)展的推進(jìn)辦公室業(yè)務(wù)(2013年23期)2013-08-15