醫(yī)師對MRI結果進行判讀，選擇符合納入標準的人群。TCD操作由2名主治醫(yī)師進行，共同對報告進行確認。并且TCD醫(yī)師事先不知道MRI結果。TCD采用VIASYS公司美國生產(chǎn)SNOARA/tek多通道多深度經(jīng)顱多普勒檢測分析系統(tǒng)，應用4 Hz、2 MHz探頭對顱內(nèi)外血管進行檢查。

1.3 TCD對顱內(nèi)血管的判斷標準  TCD對顱內(nèi)血管的判斷標準參照2016年中國腦血管超聲臨床應用指南的標準[2]。

1.4 MRI檢查方法  根據(jù)MRI影像學檢查結果（含DWI序列），分水嶺梗死分型：①CBZ腦梗死包括：大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）之間額葉型CWSI，MCA和大腦后動脈（PCA）之間枕葉型CWSI，ACA和MCA 之間旁正中白質型CWSI;②IBZ梗死：豆紋動脈和MCA之CWSI，豆紋動脈和ACA之間CWSI，Heubner 返動脈和ACA 之間CWSI，脈絡膜前動脈和MCA之間CWSI，脈絡膜前動脈和PCA之間CWSI。

1.5統(tǒng)計學方法  用Excel 2003提取數(shù)據(jù)，SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

TCD檢查對顱內(nèi)血管狹窄/閉塞和側枝循環(huán)的判斷：CBZ腦梗死24例，共211條血管納入分析;IBZ腦梗死21例，共193條血管納入分析。IBZ腦梗死與CBZ腦梗死患者相比，顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的檢出率及側支循環(huán)代償檢出率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

腦梗死是腦血管病變引起的癥候群體，有各種不同的病因。TOAST分型將腦梗死按病因分為大血管源性、心源性、腔隙性、其他病因和不明病因的梗死。分水嶺腦梗死在臨床中并不少見，約占全部腦卒中的10%。傳統(tǒng)觀念認為，由于腦分水嶺區(qū)的供血動脈多為終末動脈，管徑細、吻合血管網(wǎng)少，在動脈狹窄或閉塞及Willis 環(huán)發(fā)育不良基礎上，如果出現(xiàn)低血壓或低血容量，可導致病變血管的血供明顯減少，引起腦梗死。較新觀點認為[1]，低灌注因素固然在分水嶺梗死中有一定作用，但對不同類型分水嶺梗死，其發(fā)病機制各有側重。研究認為，血流動力學異常可能在IBZ梗死中占主要[3]。這與血管的解剖分布有關：腦皮質區(qū)血管網(wǎng)豐富，而深部腦動脈末端無血管網(wǎng)，血壓下降時，內(nèi)分水嶺區(qū)更易受影響，引起IBZ梗死幾率更大。而CBZ梗死中很少觀察到低灌注的存在，發(fā)病機制多與微栓子及栓子清除能力下降有關[3]。

目前，針對大血管狹窄的檢查有TCD、CTA、MRA、DSA等。DSA是血管檢查的精標準，具有空間分辨率高，血管選擇性顯示和動態(tài)顯影等優(yōu)勢，可以清晰顯示狹窄的大小動脈和側枝循環(huán)，但是價格高、有創(chuàng)，需要造影劑，對只影響血流動力學而沒有明顯管徑變化的輕度的血管狹窄不能很好的顯示;CTA可以清晰的顯示血管壁，對血管鈣化具有一定的優(yōu)勢，但是仍有造影劑的不良反應，而且只能大體對側枝循環(huán)進行評價;MRA不需要造影劑，能夠無創(chuàng)、多角度的顯示顱內(nèi)血管，但是存在對狹窄過度評價、假陽性等可能。TCD是基層醫(yī)院使用最多的篩查顱內(nèi)血管的工具，能準確檢測血流速度的變化，根據(jù)血流方向、速度、頻譜、聲頻等判斷血管狹窄的部位。陶中海等[4]認為TCD與DSA診斷顱內(nèi)血管狹窄及閉塞方面無統(tǒng)計學差異;對側支循環(huán)代償評價方面，TCD與DSA診斷前交通動脈代償方面無統(tǒng)計學差異，但診斷眼動脈代償方面，TCD優(yōu)于DSA。有研究[5]認為，TCD與DSA有很大的一致性，在檢測微小血管栓塞和側枝循環(huán)方面，TCD優(yōu)于DSA。因此，TCD能在一定程度上替代DSA初步評價腦梗死患者顱內(nèi)血管情況，且具有價格低廉、無創(chuàng)、可床旁操作、可重復等其他檢查方法所不具備的優(yōu)點。

本研究發(fā)現(xiàn)，TCD檢查CBZ腦梗死患者血管狹窄或閉塞僅7條，側枝代償僅6條，大部分血流及頻譜未見明顯異常。而IBZ腦梗死患者血管狹窄或閉塞達17條，側枝代償達14條，TCD檢查可發(fā)現(xiàn)血流速度增快并有渦流。IBZ梗死血管狹窄/閉塞率、側枝代償率較CBZ梗死高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證實了IBZ腦梗死患者與血管狹窄和側枝循環(huán)代償關系更密切的觀點。

總之，不同亞型分水嶺梗死有其各自的特點的發(fā)病機制。TCD做為基層醫(yī)院廣泛使用的初步篩查血管狹窄的工具，在判斷不同亞型分水嶺梗死方面能起一定的作用，從而為診療方案制定策略。

參考文獻：

[1]殷萍，魏亞芬.不同類型分水嶺腦梗死發(fā)病機制的研究[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（10）：937-939.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)影像學協(xié)作組.中國腦血管超聲臨床應用指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2016（7）： 507-518.

[3]李悅，張小雨，楊磊，等.腦分水嶺梗死發(fā)病機制的研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（7）：777-779.

[4]陶中海，張清秀，付家亮，等.TCD聯(lián)合DSA在分水嶺腦梗死顱內(nèi)血管評價中的應用價值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2015，14（1）：33-36.

[5]胡亞軍，馬征，邱海鵬，等.TCD、MRI及 DSA對不同類型分水嶺梗死的診斷價值[J].中國老年學雜志，2014，1（34）：113-114.

收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-2-1

編輯/錢洪飛

作者簡介：郭永華（1984.3-），女，四川樂山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治工作

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