作者單位：450000 鄭州市第三人民醫(yī)院
通訊作者：馮淑仙
【摘要】 目的 研究和分析侵犯周圍鄰近器官甲狀腺癌的治療。方法 對(duì)42例侵犯周圍鄰近器官的甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 除8例未分化癌患者手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，其余34例仍生存。結(jié)論 相對(duì)于其他惡性腫瘤，甲狀腺癌的預(yù)后明顯較好，當(dāng)腫瘤向周圍發(fā)展，侵犯鄰近器官，手術(shù)仍然是有價(jià)值和意義的。
【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌； 手術(shù)； 鄰近器官
Treatment of 42 thyroid carcinoma with nearby organs involved FENG Shu-xian. The Third People"s Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou City 450000，China
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of thyroid carcinoma with nearby organs involved.Methods The clinical data of 42 advanced thyroid carcinoma （between March 1990 and July 2010） were retrospectively analyzed.Results Except for 8 patients of undifferentiated thyroid carcinoma who died within 6 months, the other patients survived until now.Conclusion The prognosis of thyroid carcinoma is better compared with other carcinomas. When neighbor organs were involved by the tumor, the operations are still feasible and practical.
【Key words】 Thyroid carcinoma； Operation； Nearby organs involved
甲狀腺癌為一種進(jìn)展緩慢,惡性程度相對(duì)較低的惡性腫瘤（未分化癌除外）,有報(bào)道病死率為11%～17%［1］。但由于其周圍有喉、氣管、食管等重要器官,一旦甲狀腺腫瘤向周圍發(fā)展侵犯鄰近器官,會(huì)直接影響患者的治療、生活質(zhì)量乃至預(yù)后。本院自1990年3月～2010年7月共收治42例甲狀腺癌侵犯鄰近器官的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 42例患者中,男32例,女10例；平均年齡51.6歲（34～67歲）。其中甲狀腺乳頭狀癌26例,濾泡癌4例,髓樣癌4例,未分化癌8例（均有肺轉(zhuǎn)移）。侵犯喉28例,頸段食管6例,頸段氣管8例。累及部位:甲狀軟骨12例,聲門區(qū)12例,梨狀窩4例。
1.2 手術(shù)方法 侵犯喉的28例患者中行全喉切除+胸大肌（皮）瓣修復(fù)18例,部分喉切除4例,次全喉切除+發(fā)音重建6例。侵犯食管6例中4例行全喉切除+食管拔脫+胃代食管,2例行腫瘤廣泛切除及部分食管肌層廣泛切除（累及食管肌層,黏膜層完好）。侵犯氣管8例中,2例行氣管袖式切除,4例行全喉切除+部分氣管切除+胸大肌皮瓣修復(fù),2例行氣管部分切除。術(shù)后放療10例（未分化癌6例,濾泡癌2例,髓樣癌2例）。
2 結(jié)果
手術(shù)后患者均不同程度出現(xiàn)低鈣抽搐,給予鈣劑后,癥狀緩解。咽瘺4例（均系放療后）,后經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間換藥,均Ⅱ期愈合。42例患者均得到隨訪,8例未分化癌患者均于手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡（14 d～6個(gè)月）。余34例患者仍存活至今,6例行次全喉切除+發(fā)音重建患者中，4例發(fā)音功能良好,能與周圍人進(jìn)行交流,2例不能發(fā)音。
3 討論
甲狀腺癌為一種發(fā)展緩慢,惡性程度較低的一種惡性腫瘤,但如果向周圍發(fā)展,侵犯鄰近器官,會(huì)給治療帶來極大的麻煩。甲狀腺癌侵犯周圍鄰近器官的主要表現(xiàn)為聲嘶、氣急、吞咽困難等,但借助B超、纖維鏡及氣管鏡,CT等檢查可以發(fā)現(xiàn)病變,并對(duì)確定病變范圍和手術(shù)方式有著重要的意義。本組42例中有4例因頸前腫塊增大就診,聲嘶26例,呼吸困難、氣急6例,6例吞咽困難。
在治療方面,由于甲狀腺癌大部分為高分化癌,發(fā)展緩慢,惡性程度相對(duì)較低,即使侵犯周圍喉、氣管等重要器官,必要時(shí)也可以以犧牲周圍器官為代價(jià),行相應(yīng)的根治性手術(shù),達(dá)到臨床治愈的目的。本組患者中,侵犯喉28例,食管6例,氣管8例,除8例甲狀腺未分化癌患者手術(shù)后死于轉(zhuǎn)移灶外,其余34例均行相應(yīng)的喉、氣管、食管切除,仍然存活至今,遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。
對(duì)于手術(shù)的分析：（1）初次手術(shù)的徹底性應(yīng)該是衡量手術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要因素之一，據(jù)作者在手術(shù)中探查，有10例患者考慮是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，及神經(jīng)入喉口處殘留部分甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)后侵犯所致，因此筆者認(rèn)為在初次手術(shù)中，對(duì)于氣管旁的淋巴結(jié)應(yīng)該有重點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，要做到手術(shù)對(duì)甲狀腺的徹底切除以及神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。（2）對(duì)于甲狀腺高分化癌患者，筆者認(rèn)為既要完全切除腫瘤又要保證患者的手術(shù)后生活質(zhì)量。由于甲狀腺癌相對(duì)于其他惡性腫瘤有著較大的差異性，侵襲性一般都不太強(qiáng)，在手術(shù)中，對(duì)于切緣沒有太高的要求，一般肉眼下切除干凈就能夠達(dá)到足夠的切緣。所以對(duì)于侵犯周圍器官的甲狀腺高分化癌的患者，特別是有喉侵犯的，不一定要采取全喉切除，可以部分喉切除，這樣既保證了腫瘤的完全切除，又可以在一定程度上保護(hù)了患者的生活質(zhì)量。避免了手術(shù)給患者帶來的一些過大的并發(fā)癥（手術(shù)后喪失發(fā)音功能）。（3）在手術(shù)修復(fù)中，胸大肌（皮）瓣是很重要的一塊組織，對(duì)于甲狀腺癌侵犯頸前肌群的患者，可以采用胸大肌肌瓣修復(fù)頸前的組織缺損。而對(duì)于侵犯氣管，且部位較低，氣管造瘺有一定難度的，可采取胸大肌皮瓣與殘留的部分氣管壁縫合，然后與頸前皮膚縫合，將氣管拉出，造瘺。本組有2例患者腫瘤沿氣管膜部向下生長(zhǎng)，手術(shù)切除7個(gè)氣管環(huán)（僅殘留一側(cè)的部分氣管壁），然后將殘余的氣管壁與胸大肌皮瓣縫合，拉出造瘺，手術(shù)后患者呼吸平穩(wěn)。但對(duì)于部分體力勞動(dòng)者及女性患者，由于胸大肌相對(duì)較發(fā)達(dá)（或軟組織較多），很容易造成組織向氣管內(nèi)塌陷，使氣管腔狹窄，對(duì)此筆者采用一批較長(zhǎng)的特殊氣管套管，以通過氣管相對(duì)狹窄的部位來解決，也達(dá)到了很好的效果。
由于甲狀腺癌絕大部分為高分化癌,相對(duì)發(fā)展緩慢,惡性相對(duì)程度低,容易造成部分非腫瘤專業(yè)醫(yī)師在思想上的忽視。特別是部分普外科醫(yī)師在行甲狀腺手術(shù)時(shí),由于對(duì)解剖的不熟悉,在遇到甲狀腺腫瘤與氣管,食管有粘連時(shí),不敢分離,而行腫瘤部分切除,客觀上造成腫瘤殘留,以致手術(shù)后復(fù)發(fā)。因此臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺高分化癌應(yīng)該有足夠的認(rèn)識(shí),才能做到早診斷、早治療,并且是及時(shí)、正確的治療。
甲狀腺高分化癌（特別是乳頭狀癌）,由于分化程度較好,對(duì)放、化療并不敏感,因此筆者并不贊成手術(shù)后的放療及化療。由于某些醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌的特性不熟悉,出于對(duì)手術(shù)的不放心,而采取手術(shù)后的放療及化療,從而擴(kuò)大了治療,而給患者帶來一些不必要的傷害。而且給以后的治療帶來極大的麻煩。本組有4例患者二次手術(shù)后出現(xiàn)咽瘺,均系前次手術(shù)不徹底后放療的患者,因復(fù)發(fā)在本院手術(shù)后出現(xiàn)咽瘺,后采取胸大肌皮瓣修復(fù)后,痊愈出院。筆者認(rèn)為,只要醫(yī)師有足夠的專業(yè)知識(shí)和解剖技巧,即使甲狀腺癌與食管、氣管有粘連,但由于其侵襲性一般都不強(qiáng),絕大部分可以分離,必要時(shí)可切除部分累犯的器官。從而達(dá)到甲狀腺腫瘤全切的目的,因此對(duì)于甲狀腺高分化癌的患者，手術(shù)后的放、化療是完全不必要的。
甲狀腺未分化癌由于惡性程度高,發(fā)展極快。因此,早期診斷,處理極其重要。本組8例未分化癌患者中病史均只有1個(gè)月左右,頸部腫塊快速增大并出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,就診時(shí)都有不同程度呼吸困難、氣急,手術(shù)采用全甲狀腺切除及相應(yīng)受累氣管部分切除,并氣管造瘺,6例患者手術(shù)后早期即給予頸部放療6000 cgy并給予輔助化療。6例患者局部均未見腫瘤復(fù)發(fā)。放療后,患者頸部氣管造瘺口處傷口極難愈合,但避免了以后可能發(fā)生的由于腫瘤快速增大而引起的呼吸困難。而有資料表明,約有40%甲狀腺未分化癌對(duì)放療有反應(yīng)。因此,筆者認(rèn)為手術(shù)+放療對(duì)局部控制腫瘤是有效的［2］。而6例患者還采用了化療來控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（方案不定,但基本都是VCR、DDP、ADM、5-Fu）,化療后復(fù)查CT顯示，肺部轉(zhuǎn)移灶有不同程度的縮小,后由于患者體質(zhì)不能耐受多次化療而放棄,最長(zhǎng)存活6個(gè)月。查看文獻(xiàn)［3］顯示,VCR、DDP、MIT、PYM、ADM和VP-16對(duì)甲狀腺未分化癌有效,且呈效果遞減,而5-Fu無效。因此，一個(gè)合理、有效的化療方案,對(duì)甲狀腺未分化癌患者應(yīng)該是一種控制全身轉(zhuǎn)移的有效手段。但由于未分化癌發(fā)病率低,病例較少,生存周期短,目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)其化療有統(tǒng)一的意見,還期待與各位同仁一起努力,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
由于甲狀腺癌大多數(shù)為高分化癌,治療效果理想，一旦侵犯周圍器官,仍然有手術(shù)價(jià)值，犧牲部分相應(yīng)的器官,仍可以達(dá)到臨床治愈的目的，關(guān)鍵是要強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的正確性和及時(shí)性。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ McCaffrey TV,Betgstralh EJ,Hay ID.Locally invasive papillay thyroid carcinoma:1940-1990.Head Neck,1994,16：165-172.
［2］ Shvero J,Gal R,Hadar T,et al. Anaplastic thyroid carcinoma.A clinical, histologic and immunohistochemical study. Cancer,1988，62:319.
［3］ 孫輝，卜麗莎.人甲狀腺未分化癌細(xì)胞系（TA-K）抗腫瘤藥物的敏感性實(shí)驗(yàn).中國(guó)地方病防治雜志，2000，15（1）：12-14.
（收稿日期：2011-04-08）
（本文編輯：王春蕓）