【關鍵詞】手部皮膚套狀撕脫傷；治療方法；臨床體會
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.126文章編號：1004-7484（2013）-07-3618-01
手部皮膚套狀撕脫傷是一種常見而嚴重的手部創傷[1]，此種傷傷情復雜，治療困難。隨著顯微外科的發展，出現了多種新的治療方法，但尚無公認的定型的處理方法，我科自2002年12月至2011年12月，收治此類患者59例，針對不同的傷情采用相應的治療方法，效果滿意，報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料本組59例，男36例，女23例；年齡16歲-65歲，平均28.6歲。壓面機傷27例，其他機器軋傷23例，車禍傷4例，其他5例。手掌背部皮膚撕脫35例。手指撕脫傷22例27指，全手撕脫傷2例。
1.2治療方法根據撕脫皮膚的層次和撕脫及挫傷的程度等情況選擇相應治療方法：
1.2.1吻合血管的皮膚回植適用于撕脫皮膚內含有血管網挫傷不嚴重的病例。共27例，其中手掌手背部皮膚撕脫回植共18例，手指皮膚套狀撕脫回植9例，通過吻合血管重建或改善血液循環，將撕脫皮膚原位縫合。在顯微鏡下徹底清創，清除異物，剪除失活的肌肉碎塊及脂肪顆粒，修整撕脫皮膚使呈階梯狀，越靠近邊緣越薄，并尋找血管斷端，修復損傷的骨、肌腱、神經等組織。有動脈損傷時需吻合損傷動脈，以建立足夠的血供。將找到的皮瓣邊緣靜脈與近端盡量多的吻合以利回流，置橡皮引流條引流。皮膚縫合不宜過密，同時避免張力下縫合。術后疏松包扎，患肢抬高略高于心臟水平并制動及“三抗”治療。如無肌腱損傷，傷后3天即行適當功能鍛煉。
1.2.2反取皮回植或植皮共12例，撕脫皮膚層次較淺，無可供吻合血管，且挫傷較輕，創面血運好者，行徹底清創，將皮膚修薄并戳小孔后回植于創面，加壓包扎。皮膚挫傷重無法回植者采用游離植皮加壓包扎。其中5例用VSD護創材料覆蓋固定，術后持續負壓吸引7天，吸引強度在0.02-0.04Mpa之間。
1.2.3皮瓣修復因撕脫皮膚搓傷嚴重，無法通過吻合血管重建循環，創面有肌腱和骨外露，無法通過反取皮回植或植皮修復，只有選擇皮瓣修復。共15例。其中全手撕脫傷2例，均有1-5指部分毀損，去除毀損指節給予一期雙側腹股溝皮瓣瓦合包埋修復，二期分指成形。手掌手背撕脫傷5例，其中4例一期皮瓣修復，另1例因創面挫傷污染嚴重，經清創換藥后，行二期皮瓣修復。單指撕脫傷行鎖骨下皮瓣修復2例，甲瓣修復1例，腹股溝皮瓣修復2例。多指撕脫傷均以腹股溝皮瓣修復，二期分指，共3例8指
1.2.4截指5例手指末節皮膚完全撕脫，據患者要求，行截指加殘端修整術。
2結果
吻合血管的手掌及手背撕脫傷回植18例，撕脫皮膚成活在90%以上，外觀及功能恢復滿意。手指套狀撕脫再植9例，成活7例，壞死2例；其中1例行二期皮瓣修復后痊愈皮瓣修復后治愈，但外觀較回植者差；1例再次手術選擇截指殘端修整。皮瓣修復15例均成活，有3例因皮瓣臃腫再次手術整形，4例行分指術、虎口或指蹼成形術，1例行甲瓣移植術，功能恢復可。反取皮回植或游離植皮12例成活良好，功能恢復滿意。截指5例均一期愈合。
3典型病歷
病例1：女，58歲，2003年5月右手被磨面機致傷，右手皮膚自腕部以遠完全撕脫，手指指骨部分缺損，皮膚毀損嚴重無法回植，應用雙側腹股溝皮瓣瓦合一期包埋右手整個創面，4周后斷蒂，皮瓣成活，半年后行分指及虎口成形手術，同時以甲瓣移植再造拇指并成功，術后一年復查，患者再造拇指外觀好，感覺恢復，兩點辨別覺8mm，能完成寫字系鞋帶等日常生活。患者自感恢復滿意。
病例2：男，35歲，右手被剝樹皮機致傷，手背皮膚逆行撕脫呈碎片樣，伴2、3掌骨骨折，骨間肌挫傷嚴重，第2、3掌骨背側撕脫皮膚完整，清創骨折內固定后將撕脫皮膚原位縫合，找到靜脈2條與近端吻合，將其余皮膚碎片反取皮成真皮下血管網皮片回植以碎紗局部加壓包扎，皮瓣下置橡皮條引流并避免加壓包扎，因皮膚缺失仍遺留小部分創面二期植皮修復，皮瓣和植皮成活好，逐漸功能鍛煉，術后半年隨訪，患者手部外觀滿意，手指屈伸功能恢復接近正常。
4討論
手部皮膚套狀撕脫傷傷情復雜，輕重不一，選擇何種治療方法應視具體傷情而定。以往手掌及手背部逆行撕脫傷直接原位縫合常常導致皮瓣大部壞死，分析原因：手部腕關節以遠靜脈瓣是由深靜脈向淺靜脈開放的[2]，血液由深靜脈向淺靜脈回流，逆行撕脫的皮膚內動脈血供應減少與靜脈回流被阻斷，靜脈血在撕脫皮膚的淺靜脈內淤積，皮膚內的組織壓力增高，腫脹，同時皮膚腫脹又進一步壓迫動脈，致使蒂部動脈少量的血灌注更加減少甚至消失，結果皮膚缺血壞死。因此選擇顯微鏡下清創可以使清創更徹底，同時降低了再次損傷血管的風險，吻合靜脈后能改善靜脈回流，防止了靜脈血瘀滯導致的皮瓣壞死。
手指的完全撕脫傷回植原理同斷指再植；需重新建立血液循環，需注意術后腫脹及皮膚內血管受壓引起供血障礙，因此應疏松縫合固定。
皮膚挫傷重無法回植同時有肌腱骨外露者，單純游離植皮無法成活，采用皮瓣修復是常用的治療方法。術后因皮瓣臃腫或并指等畸形往往需要二次手術，對此類患者應爭取早期用皮瓣覆蓋封閉創面，防止創面長期外露組織壞死肌腱粘連瘢痕增生所造成的手功能障礙，皮瓣較厚時通過將皮瓣遠端厚度逐漸修薄可以改善皮瓣臃腫畸形。甲瓣移植修復拇手指脫套傷及多塊組織組合移植修復全手脫套傷能夠使傷指外觀及功能恢復更好，但對手術醫生的技術要求更高，還要患者的積極配合及對失敗風險充分的思想準備。
游離植皮或反取皮回植適用于殘留創面血運好的，通常能取得較好的效果，但總擔心一期手術傷口內積液感染而引起壞死，近年來，VSD負壓引流技術的應用為皮膚撕脫傷的治療開辟了新的途徑，植皮時通過皮片上戳孔，VSD持續負壓吸引，一方面可以將創面分泌物吸引出來，另一方面可以起加壓固定作用。
總之，無論何種治療方法，我們認為其治療目的無外乎最大限度地恢復傷手的外觀及功能，同時能使患者盡可能付出最小的代價。因此有條件再回植使撕脫皮膚成活的，應爭取回植，成活后其保留了原有皮膚的全層厚度，有彈性，感覺好，無瘢痕攣縮，外形美觀，能更好的滿足關節屈伸活動功能，同時避免了皮瓣移植、取皮植皮等手術帶來的二次創傷，并縮短了手術時間，大大降低了病人高昂的醫療費用，是目前的治療的最佳方案。植皮、皮瓣移植及復合組織移植是治療方法上很好的補充。對于年齡較大的手指遠端皮膚套狀撕脫傷，因對手的要求不高，患者多要求截指，也有其他原因如血糖高、全身慢性疾病不能耐受長時間手術等，此時截指殘端修整也不失為一種方便快捷的治療方法。
參考文獻
[1]丁自海，裴國獻.手外科解剖與臨床[M].濟南：山東科技出版社，1993：350-358，147-150.
[2]王樹鋒，張高孟，路培法，等.五個組織瓣組合移植修復全手脫套傷伴五指缺損[J].中華手外科雜志，1999，15（4）：225-227.